[외과] 외래에서 할 수 있는 간단한 소수술

유 희 탁 분당 제생병원 병원장 Hee-Tak Yoo, M.D. & Ph.D.  Superintendent Pundang Jesaeng General Hospital

상처 봉합술   상처를 봉합하는 데는 다음과 같은 방법들이 있다. 복합사 사용하는 법(Suture), Staples, Skin tape, Skin clips, Wound adhesives 이중에서 가장 흔하게  사용되는 복합사 사용 봉합술에 대해 기술하겠다.   1.Suture needle에 연결된 봉합사로 피부 edges를 봉합하는데 가장 흔하게 사용되는 방법이다.   1)흡수되는 복합사 catgut, polyglycolic acid(Dexon),polydioxanone(PDS),      Polyglactin-910(Vicryl)등이 있다. Dexon, Vicryl: 크롬믹 보다 강하고 매듭(Tie)이 확실 하다. 조직 반응이 적다.    Dexon: tensile strength가 30일 유지되고 90일이면 흡수된다. Vicryl: tensile strength가 32일 유지되고 70일이면 흡수된다. PDS: tensile strength가 56일이고 180일이면 흡수된다.(monofilament) 이것들은 주로 피부아래의 조직의 봉합에 사용하고 점막의 봉합에 사용 된다. 때로는 피부 이식 때 고정할 때나 피부 봉합 술에도 사용된다. Chromic catgut: tensile strenth는 30일이고 흡수되는데 90일이 걸린다. Plain catgut: tensile strength는 15일간 유지되고 60일이면 흡수된다.   2)흡수안되는 복합사 Nylon, Dacron, Polypropylene, Silk, Cotton Stainless steel(Staples). Teflon(braided Dacron)등이 있다. Polypropylene과 Stainless steel: 피부 하 봉합에 아주 좋은 재료다. 피부 하 봉합 시 봉합 반흔이 안 생긴다. 흡수되는 복합사 보다 강도는 더 강하고 조직에 대한 반응(reaction)은 아주적다. 인조 봉합 재료는 Cotton과 Silk 보다 조직반응이 아주적다.   3) 피부 봉합 시 봉합 반흔을 줄이는 법 봉합 시 생기는 반흔은 수술로부터 복합사 발사(stich out)하기까지의 기간, 장력(Tension), 상처 가장자리로부터(edge)와 봉합사의 관계, 봉합한 신체부위, 감염여부, Keloid 형성 체질 등에 따라 다르다.   ① 봉합사의 발사 시기 봉합 후 14일이 지나면 큰 봉합 반흔이 생길 수 있다. 안면부에서는 봉합위치나 봉합층에 따라(layers of closure) 수술 후 3내지5일째에 봉합된 중간 중간 (alternate skin suture)을 발사(stich out)하는 것이 봉합 반흔을 줄이는 방법이 된다. 또한 skin tapes을 사용하여 며칠간 더 봉합부위 장력(tension)을 유지하여 줄 수도 있다. 사지나 몸통에서는 부위에 따라 봉합부위의 벌어짐을 막기위해 수술 후 약7일 이상 발사를 안한다. 특히 하지의 경골(tibia)이 있는 부위는 수술 후 2주 이상 발사를 안 할 수 있다. 무릎, 등, 발바닥은 10∼14일 이상 후에 발사를 한다. 연속 피부 하복합술(running dermal pull-out suture)은 봉합가장자리의 장력의 강도를 증가시키지 않아 봉합부 반흔을 만들지 않는 장점이 있다.   ② 장력(tension) 피부 봉합 반흔은 상처를 너무 세게 tie를 하거나 상처를 laterally로 너무 강하게 pulling 함으로서 야기되는데 가장자리를 너무 tension 이 가지 않고 양측 상처 가장자리가 서로 맞닫도록 만하는 것이 중요하다.(just tight enough to approximate edges but no tighter.) 수술 후 초기에 상처부위 종창(swelling)으로 상처부위 장력이 더 많아진다. 넓은 부위의 피부가 절제 되었을 때는 lateralpulling이 강해서 이때는 장력을 줄이기 위해 피부 하 연속 복합술(subcutaneous sutures)을 시행함이 좋다.   ③ 상처 가장자리와 봉합 부위와의 관계      (relation of suture to wound edge) 조직의 상처 가장자리로부터 큰 봉합(large bites of tissue)은 큰 봉합 반흔을 발생시킨다. 따라서 상처 가장자리로부터 가깝게 봉합을 하도록 해야 한다. 상처부위와 상처 상태에 따라 다르지만 대개 상처 가장자리로부터 4~5mm와 5~7mm의 간격으로 봉합 하는 것이  좋다. 안면 부는 좀더 좁은 간격이 좋다.   ④ 봉합부위 봉합부위에 따라 반흔이 다르다. 안면(안검, 점막)은 봉합부위 반흔이 잘 안 생긴다. 흉골(sternum) 부위나 몸통 상하지(손바닥 발바닥제외)는 봉합 반흔이 흔하고 크다.   ⑤ 감염 (infection) 봉합부위의 감염은 봉합 반흔을 형성하게 되는데 감염된 복합사를 발사하고 따듯한 moist dressing을 하여 주면 좋다. 봉합사의 조직반응(reaction)은 봉합사에 따라 다르다.   ⑥  Keloid 형성 사람 체질에 따라 다르다 . ⑦  피부 하 복합술(Buried suture) 봉합술 부위의 tension를 없애주어 봉합 반흔이 안생긴다.   ⑧ 봉합부위 피부 가장자리의 외번(Eversion of skin edges) 봉합 시 외번(eversion)된 가장자리는 점차 평평하게 되어 평평한 봉합부위를 하게 된다(Fig.1).   봉합부위를 외번(eversion) 하게 하려면 <Fig.2>   같은 방법으로  봉합을 시행한다. 수직석상 봉합(vertical mattress suture)과 피하조직의 매몰봉합(buried suture)은 상처봉합부위의 외번(eversion)에  효과적인 방법이다.   2. 피부 상처  봉합술의 테크닉(OperativeTechniquefor Suturing Skin Wound) 1) 상처봉합의 방법(Methods of wound suture). 함몰 봉합술(buried suture)은 상처를 층층으로 봉합하는게 도움을 준다. dermal 혹은 subcuticular 봉합술은 봉합술부위의 장력(tension)을 경감시켜주고 흉터를 적게 하여 주는데 도움이 된다.   dermal 층에서  봉합사의 매듭(knot)이 안쪽으로(invert) 생기도록  즉 피부로부터 먼 조직 깊은 곳에 생기도록 하는 것이 좋다. continuous running dermal suture는 피하 조직 내에 영원히 남겨 둘 수도 있고 2~3주 후 제거 할 수도 있다. 몇가지 형태의 피부 봉합술이 있다.   ① 단순 봉합(simple interrupted suture)(Fig.5-A) 봉합 바늘의 조직 내 같은 각도, 상처 양쪽의 같은 양의 조직 부피를 함유하므로서 정확한 상처가장자리의 맞춤(approximation)을 이룰 수 있다. 안면봉합술시 봉합(stitch)사이가 1∼3 mm간격으로 상처 가장자리로부터 1∼2mm의 간격으로 봉합한다.   ② 수직 석상봉합(vertical mattress suture)(Fig.5-B) 피부 가장자리의 외반(eversion)을 확실히 하기 위해 사용된다. 수직석상봉합과 단순봉합 술을 교대로 시술할 수 있다.   ③ 수평 석상봉합(horizontal mattress suture)(Fig.5-C) tension하의 손에 있는 상처봉합술시에 사용되고 단순 봉합술이나 수직 석상 봉합술 때보다 피부 허혈(skin ischemia)이 오기 쉽다.   ④ 반 매몰 수평 석상봉합(half-buried horizontal mattress suture)(Fig.5-E) V-자형모양의 상처부위의 봉합시 효과적임. 자주 V-자형의 끝 부위(tip)의 괴사를 예방한다. ⑤ 연속피내봉합(subcuticular(intradermal)continuous suture)(Fig.5-D, Fig.3).   봉합 침이 수평으로 진피(dermis)를 통하여 들어가서 조직의 조금을 통과하고(bite)하고 다음은 교대로 반대쪽 조직을 같은 방법으로 bite 하여 전 상처부위를 봉합한다. 주의 할 점은 조직의 같은 위치(level)에서 이루어져야 하고 각 bite의 입구 (entrance) 약간 back up 시킨다.   발사를 용이 하게 하기위해 5~8cm 마다 피부를 통해 봉합사가 나오도록하고 이런 봉합사는 보통 2~3주후 에 제거될 수 있다. polypropylene는 연속피내봉합에 적합하다.(제거시 용이하므로) ⑥ continuous over-and-over suture(Fig. 5-F, Fig.4-B) 두피 봉합술 시행시와 같이 빠르고 지혈 목적으로 사용될 수 있다.   3.매듭(knots) catgut나 polyglycolic acid 봉합사는 결찰(tie)되지 않기로 유명하다. 특히 구강 내 점막과 혀의 봉합시 혀의 움직임이나 핥기로 매듭이 풀리기 쉽다. 따라서 이때는 5번 이상의 매듭을 저야 한다.   4. 피부 테이프(skin tapes) 매립봉합이 조직의 깊은 층의 맞춤(approximation)과 피부가장자리의 맞춤을 위하여 흔히 필요하다. microporous 테이프는 땀은 통과되나 혈액이나 고름은 통과되지 않는다. 이점은 시간절약이 있고 피부반응이 적거나 없고 피부 봉합 반흔이 안 남는다. 오랫동안 dressing이나 cast아래에 마취 없이 부착가능하다는 것이다.   불리한점은 피부가장자리의 내반(inversion)이 올 수 있고 ,피부에 습기가 있으면 안 붙고 목욕 시 3분의 2에서 떨어져 나간다. 어린이나 협조를 안한 환자에서는 상처가 완전히 붙기 전에 제거 할수도 있다는 것이다. 알레르기가 있는 사람도 있다.   5.피부 staple 과 피부clips 이들은 영원한 피부 반흔을 방지하기위해 일찍 제거되어야한다.    내향성 발톱(Ingrown toenail) 발톱주위의 연 조직 내로 발톱의 끝의 일부가 자라날 때 연 조직에 염증이 생기게 되는데 이는 발톱이 이물질로 작용하여 염증반응이 생기고 지속적으로 염증이 치유되지 않게 된다. 경할 경우는 발톱과 연 조직을 서로 떨어져 있도록 팩킹(packing)을 함으로서 수술 없이 치유될 수도 있다(Fig.6).   심하거나 재발이 되는 경우는 발톱의 일부를 제거해야한다. 발톱으로부터 연 조직을 떨어지도록 팩킹 하기 위해 따뜻한 식염수에 담근다(to soak). 이는 염증 부위를 다룰 때 통증을 경감시켜줄 수 있다 .거즈심지 (pledget of cotton)를 발톱의 중간부위 아래에 작은 기구로 집어넣어 발톱의 edge가 연 조직으로부터 들리도록 한다(to raise).   팩킹한 거즈는 그냥 발톱아래 놓아두고 발톱을 식염수에 하루에 몇 번 담그도록 한다. 그리고 하루 걸러서 팩킹한 거즈를 바꾸어준다. 이렇게 하여 연 조직에 들어가 있는 발톱의 끝이 밖으로 나올 때까지 계속한다. 일단 발톱의 edge가 충분히 자라서  이를 계속 유지시키면 재발하지 않을 것이다. 내향성발톱의 외과적 제거는 우선 1%의 xylocaine으로 Digital block을 한다 .베타딘으로 내향성 엄지발가락 소독을 하고 발가락의 베이스(base)에서 dorsolateral aspect에서 뼈까지 깊숙이  마취를 한다. 마취시 주의할 것은 조직의 괴사가 올 수 있으니 혈관수축제나 10cc 이상의 마취약을 사용하면 안된다.   마취 후에 조직을 주물어 마취약이 퍼지도록 하고 소독된 고무밴드를  토니퀘트(tourniquet)로 발가락의 base 주위에 감는다 . 너무 장시간 감거나 너무 타이트하게 감지 않도록 한다. 수술하려는 발톱 쪽의  eponychium 에 약 1cm 정도의 절개를 하고 이 절개부위는 발톱이 연 조직에 묻힌 부위의 바로 중심부쪽(just medial)에서 발톱 끝에서부터 발톱 base까지 일직선에 이르는 제거할 발톱의 절개선에 일치하게 한다. 발톱의 뿌리(root)를 노출시키기 위해 절개한 피부를 들어올리고 발톱을 끝에서부터 뿌리까지 절개하고 (가위나 매스로) 발톱의 부분 절제를 한다.    다음 발톱이 생성되는  matrix을 제거해야하는데 matrix는 distal 쪽으로는 발톱의 lunula로부터 proximal 쪽으로는  발톱의 뿌리(root)까지 깊이로는 발가락의 골막(periosteum) 까지에 존재하므로 작고  뾰쪽한 매스나 curette으로  완전히 제거해야한다. 만일 matrix가 남아있으면 발톱이 새로 생겨날 수 있다. 다음 육아조직과 과잉 비대된 피부를 제거한다(Fig.10).   만일 세균성 염증이 없다면 피부와 발톱의 edge을 몇 바늘 꿰매 주면은 치유가 빠를 수 있다. 혹은 좁은 반창고로 상처를 서로 당겨 줄 수도 있다(Fig.7~9).   고무 밴드를 제거하고 가벼운 elastic dressing을 petrolatum gauze 위에 하여준다. 수술후 24시간 내지 48시간후 dressing 하여준다. 진통제와 항생제 사용한다. 발은 올려  주는게 좋다(to elevate).     [출처 : DiaTreat Vol.2 No.4]