[가정의학과] 비만 치료의 임상 지침 및 약물처방

강 재 헌 인제대 의대 상계백병원 가정의학과 Jae-Heon Kang, M.D. & Ph.D. Dept. of Family Medicine, Director, Obesity Center, Sanggyepaik Hospital, Inje University College of Medicine

비만은 고혈압, 제2형 당뇨병, 지방간, 고지혈증, 퇴행성관절염, 일부 암성 질환 등 다양한 만성 퇴행성 질환들을 유발할 수 있으므로 비만을 하나의 질환으로 인식하고 치료할 필요가 있다. 비만은 식사요법, 운동요법과 행동수정요법을 병행해야 최상의 치료효과를 거둘 수 있다고 알려져 왔다. 최근에는 식사, 운동, 행동요법과 약물치료의 병합 요법이 효과가 있음을 입증하는 연구결과들이 보고되고 있다.      비약물요법   1. 식사요법 비만 환자의 식사요법은 크게 두 가지 측면에서의 식생활 변화에 초점을 맞추어야 한다. 첫 번째 측면은 섭취 열량의 제한이다. 비만은 본질적으로 섭취열량이 소비열량보다 많기 때문에 발생하므로 총 섭취열량의 제한이 필수적이다. 두 번째 측면은 섭취 음식의 종류 개선이다. 대부분의 비만 환자들은 고열량 식품을 선호한다. 따라서 총 섭취열량만을 제한하고 고열량 식품을 과다 섭취하는 습관을 고치지 않는다면, 식사요법에 실패할 확률이 높을 뿐만 아니라 단백질, 무기질, 비타민 등 필수 영양소의 결핍 증상이 나타날 수 있다.   식사요법은 섭취열량 제한의 정도에 따라 몇 가지 종류로 나눌 수 있다. 가장 흔히 쓰이는 방법은 하루 섭취열량을 500 kcal 줄여 섭취하여 일주일에 0.5 kg 정도의 체중을 줄이는 방법인데, 안정대사율(resting metabolic rate)에 큰 변화를 주지 않으며 비교적 안전하고 효과가 좋은 방법이다. 이 방법은 일상 식사를 그대로 이용한다는 장점이 있지만 체중 감소의 속도가 느리고 순응도가 떨어질 수 있다는 단점이 있다.   저열량식사요법(Low Calorie Diet)은 체중을 좀더 빨리 줄이기 위해 하루 섭취 열량을 800~1,200 kcal로 제한하는 방법이다. 식사 처방은 정상 식사로 섭취 열량을 맞출 수도 있고, 필수 영양소를 보강한 식사대용식과 정상 식사를 병용할 수도 있다. 이 방법은 체중 감량의 속도는 빠르지만 전해질, 무기질 등의 결핍과 여러 영양소 섭취의 불균형 및 대사이상을 초래할 수 있으므로 정기적인 의학적 감시 하에 실시되어야 한다.   고도 비만 환자를 위한 식사요법인 초저열량 식사요법(Very Low Calorie Diet)은 하루 400~600 kcal의 열량을 섭취하는 방법으로 생물가가 높은 단백질과 최소 필요량의 필수 지방산, 무기질, 비타민이 포함된 식사대용식을 이용한다. 이 방법은 전해질 이상, 비타민 및 전해질 부족, 빈혈, 구토, 고요산혈증, 통풍, 담석 등의 부작용이 생길 확률이 높으므로 치료 시작 전에 반드시 자세한 의학적 검사가 필요하며 2개월 이상 지속하지 않는 것이 바람직하다.    2. 운동요법  비만 환자는 체중을 지탱하는 관절 기능이 약화된 경우가 많고 쉽게 피로가 유발되기 때문에 몸에 충격이 적은 운동을 선택하는 것이 좋다. 몸에 충격이 적은 운동으로는 고정식 자전거 타기, 걷기, 수중 에어로빅, 수중 걷기 등이 권장된다.   체중을 줄이는 데에는 유산소운동과 무산소운동 모두가 도움이 된다. 걷기, 달리기, 자전거 타기, 줄넘기, 수영, 에어로빅 등의 유산소운동은 지방을 연소시키고 심폐기능을 개선시키는 효과가 있으며, 역도, 단거리 달리기 등의 무산소운동은 지방도 연소시키고 근육의 양을 늘려 안정대사율을 높이는 장점이 있다. 고혈압이나 심장병 등 운동기능을 떨어뜨릴 수 있는 질환이 있는 환자나 관상동맥질환의 고위험군에게는 운동 시작 전에 운동부하검사를 고려해야 한다.   하지만 특별한 질환이 없는 경우 맥박 측정을 이용해서 환자에게 알맞은 운동 강도를 정할 수 있다. 220에서 환자의 만 나이를 빼면 최대심박수가 되는데, 환자의 맥박수가 이의 60~85%에 해당되는 강도로 운동을 하면 적당하다. 운동의 횟수는 일주일에 5~6일 정도가 좋으며, 하루 30분 정도로 시작하여 1~2주 간격으로 시간을 늘려 하루 1~2시간 하는 것이 체중 조절의 효과를 높일 수 있다.   3. 행동요법 비만에 대한 행동요법은 일상 습관이나 행동을 변화시켜 체중감소 목표를 달성할 수 있다는 전제에 근본을 둔다. 행동요법의 기본 요소로는 자극 조절, 강화(reinforcement), 자기 관찰, 행동 계약, 사회적 지지, 인지 변화 등이 있다. 자극 조절은 과식, 과음이나 신체활동 감소와 같은 비만 조장 행동을 자극하는 선행 행동을 변화시켜 비만을 치료하는 방법을 말한다. 강화는 체중 조절에 바람직한 행동 변화를 이루었을 때 금전적인 보상을 하거나 좋아하는 물건을 상으로 주는 방법을 통해 촉진될 수 있다. 자기 관찰은 식사 습관과 운동 습관을 자신이 직접 기록하면서 관찰하는 것으로서 식사일기와 운동일기를 통하여 이루어진다.   행동 계약은 의사와 비만 환자 사이에 식사 습관이나 운동 습관의 변화 목표와 환자가 목표를 달성했을 때의 보상에 대한 계약서를 작성함으로써 이루어진다. 한편 가족과 친구들이 지지를 해주고 의식적이거나 무의식적인 상처를 주지 않는 사회적 지지가 비만 치료 성공에 매우 중요하다. 인지 변화는 비만 치료의 성공률을 높이기 위해 환자가 가진 불합리한 인식을 변화시키는 것을 목표로 하고 있다.      약물치료   1. 비만에 대한 약물 치료의 기본 원칙 ● 현재 공인된 약물 치료는 식사, 운동, 행동 치료와 병행할 때 최대 효과를 거둘 수 있다. ● 체중 조절 약물은 비만을 완치시키지 못하므로 복용 중단시 체중이 다시 증가될 수 있다. ● 약물 치료는 각 개인의 장기적인 비만 관리 전략의 일부분으로 간주되어야 한다. 약물의 부작용과 비만 지속시의 합병증 위험을 비교하여 투약 여부를 결정하여야 한다. ● 약물 치료는 각 환자에게 안전하고 효과적임이 입증된 경우에만 지속되어야 한다. ● 약물 치료의 기준은 체질량지수가 25kg/m2 이상이고 비약물요법이 효과적이지 못한 경우와 체질량지수가 23kg/m2 이상이고 비약물요법이 효과가 없으면서 고혈압, 제 2형 당뇨병, 고지혈증 등의 위험요인이 있는 경우이다(대한비만학회 진단 지침). ● 소아에게는 약물치료가 추천되지 않는다.   2. 체중 조절 약물의 분류 체중 조절 약물은 중추신경계에 작용하여 식 행동, 식욕과 기타 기전에 영향을 주는 약물과 위장관과 같은 말초 조직에 작용하여 흡수를 방해하거나 포만감을 높이는 약물의 두 분류로 대별된다. 여기에서는 국내에서 처방 가능한 약물 위주로 소개하도록 하겠다.   3. 중추신경계 작용 약물 아토피 피부염은 여러 면역결핍증과 감별진단이 필요하다. 평소 청결과 보습을 위해 목욕을 포함한 피부관리가 중요하고, 소아에서는 원인으로서 식품과 관계가 있는 경우가 많다.   포도상구균이 아토피 피부염을 악화시키므로 국소 스테로이드제에 잘 반응하지 않는 아토피 피부염은 육안으로 보이는 2차 감염 병변이 없다고 하더라도 전신 항생제와 국소 스테로이드제를 병용하여야 한다.   1) 노르아드레날린계 약물 중추신경계에 작용하는 노르아드레날린성 약물들은 아드레날린 수용체 혹은 도파민 수용체를 통하여 식욕 억제와 체중 감소를 일으킨다. 제일 먼저 사용된 약물은 amphetamine인데 의존성과 약물 남용의 가능성 때문에 현재는 사용되지 않고 있다. 이 분류에 해당되는 약물로는 phentermine과 phenylpropanolamine이 있으나, phentermine은 국내에서 시판되고 있지 않고, phenylpropanolamine은 최근 과량 복용 시 뇌출혈이 발생한다는 보고가 있어 판매가 보류되고 있는 상태이다.   2) 세로토닌계 약물 세로토닌은 식욕 조절, 그 중에서도 탄수화물을 섭취하려는 욕구를 조절하는데 관여하는 신경전달물질이다. 세로토닌계 약물은 뇌의 중추에서의 낮은 세로토닌 농도를 증가시켜 식욕 억제를 나타냄으로써 체중 감소에 기여한다. 이 분류에 해당되는 약물 중 fenfluramine과 dexfenfluramine은 심장판막 이상을 유발한다는 보고가 있은 후 제조업체에서 판매를 중지한 상태이며 아직 국내에는 들어오지 않았다.   ① Fluoxetine 세로토닌계 약물이기는 하지만 신경 말단부에서 분비된 세로토닌의 재흡수를 막음으로써 세로토닌의 농도를 올린다는 점에서 fenfluramine과 그 기전이 다르다. 식욕 억제 효과는 신경 접합부에 세로토닌 농도가 증가하는데 기인한다. 원래 우울증의 치료제로 개발되었으나 치료 중 일부 환자에서 체중 감소가 관찰되면서 비만치료제로 이용되고 있으며, 특히 우울증이 동반된 비만 환자에서 유용하게 쓸 수 있다. 비만 치료제로는 아직 FDA의 공인을 받지 못하였지만, 신경성 대식증(bulimia nervosa)에 대해서는 공인을 받았다.   외국에서의 연구 결과를 보면 식욕억제 효과를 얻기 위해서는 하루 60 mg을 처방해야 하는 것으로 되어 있으나, 국내에서의 연구에 따르면 하루 20~40mg으로도 충분한 식욕억제효과를 보였다.   처방은 하루 1회 아침에 20mg, 또는 하루 2회 아침 및 정오에 각각 20 mg으로 시작하여, 필요시 하루 2회 아침 40 mg, 정오 20 mg 까지 증량할 수 있다. 저녁에 복용하지 않는 이유는 불면증의 부작용이 있을 수 있기 때문이다. 소아에서의 안전성과 효능에 대해서는 확인되지 않았다. 부작용으로는 두통, 불안, 불면, 신경과민, 졸음, 피로 등의 신경계 증상, 오심, 구토, 설사 등의 위장 증상, 발진, 피부 소양증 등의 피부 증상 등이 나타날 수 있으며, 신장이나 간 기능이 저하된 환자에 투여시에는 주의를 요한다.   3) 세로토닌-노르아드레날린 복합형 ① Sibutramine Sibutramine은 비만 치료를 위해 개발된 신약이다. 이 약은 세로토닌과 노르아드레날린의 재흡수를 억제함으로써 세로토닌계와 노르아드레날린계 약물의 이중 효과를 보인다.   임상 시험 결과 양-반응 관계로 체중 조절 효과를 나타내었으며, 허리-엉덩이 둘레비와 혈중 지질 및 혈당치의 호전을 보였다. 용법은 1일 1회 10mg으로 시작하여 4주간 복용한 다음, 체중 감소가 적으면 15mg으로 늘리고, 부작용이 심한 경우 5mg으로 줄인다. 부작용으로는 오심, 구갈, 두통, 변비, 현기증, 불면증이 있다. 혈압과 맥박을 다소 올릴 수 있어 주의를 요하며, 투약 중인 환자는 정기적인 혈압 측정을 받아야 한다. 하지만 장기 연구에서는 체중 감소와 함께 혈압이 떨어지는 것으로 나타났다.   관상동맥 심질환, 울혈성 심부전, 부정맥, 뇌졸중의 과거력이 있는 사람이나 조절되지 않는 고혈압, 심한 신장 또는 간기능 이상이 있는 사람에게는 투약하지 않는 것이 좋다. 비만 치료제로 FDA의 공인을 받았으며, 국내에서도 처방되고 있다.   4. 말초 작용 약물 1) 리파제 억제제 ① Orlistat(Tetrahydrolipostatin) Orlistat은 식이 지방의 소화, 흡수를 방해하는 췌장 리파제 억제제로서 위와 소장 점막에 작용한다. 소화되지 않은 지방은 총 섭취 지방의 30%까지 변화되지 않은 상태로 대변으로 배출된다. 용법은 120mg씩 하루 3회 복용한다.   부작용은 일시적인 위장장애로 제한되며, 계속 고 지방 식사를 할 경우 기름진 설사를 할 수 있다. 4년간의 임상시험에서는 어떤 영양학적 문제도 일으키지 않았지만, 지용성 비타민의 흡수가 감소될 가능성이 있어 보다 장기적인 임상시험이 필요하다. 비만 치료제로 FDA의 공인을 받았으며, 국내에서도 처방되고 있다.      결 론   비만의 치료는 전통적인 치료법인 식사요법, 운동요법, 행동요법이 근간을 이루고 있다. 보조적으로 사용 가능한 약물로는 fluoxetine, sibutramine, orlistat 등이 있다. 하지만 약물 치료는 식사요법, 운동요법, 행동요법으로도 치료 효과가 없고 비만이 건강의 위험요인으로 작용하는 사람에 대해서만 제한적으로 실시되어야 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.2]