“동일 성능의 동반진단에 대해 적응증 확장 필요”

최윤라 교수, 동반진단 적용위한 방법 제안

같은 성능과 같은 기능을 하는 동반진단의 경우 적응증을 확장해줘야 한다는 의견이 제안됐다.

지난 14일 대한병리학회 춘계학술대회에서 삼성서울병원 병리과 최윤라 교수가 ‘국내 동반진단 적용 제안’을 주제로 발표를 진행했다.

최 교수는 먼저 “바이오마커에 있어 중요한 것은 정확성은 물론, 표준화, 적절한 가격 그리고 level of evidence”라고 선정하며 “Assay validation시에는 민감도, 특이도, 재현성 등이 중요하다”는 점도 언급했다. 

이어 진단에 대해 ‘LDT’, ‘IVD’, ‘Complementary Dx’, ‘CDx - Follow-on CDx’로 구분했는데, 뒤로 갈수록 Level of evidence와 validaton 정보, 가격이 높아진다고 했다.

면역항암제인 펨브롤리주맙 성분 키트루다의 경우 항체를 활용했는데, 시중에 구입할 수 있고 심지어 할인까지 되지만 이를 시중에서 구매하지는 않는다. 똑같은 재료여도 항체를 validation해 evidence를 만드는 과정에서 그 가치가 생기기 때문이다. 

이는 진단의 영역에서도 마찬가지다. 단순한 항체 재료비 자체가 아닌, 동반진단이 가지는 가격은 Validation과 evidence가 포함된 가격이다. 

최 교수는 “시장에서도 이러한 가격을 인정해주고, 상정해줄 수 있는 사회로 변화해야 한다.”며 “첫 과정부터 마지막 런칭까지 굉장히 많은 시간과 많은 노력과 많은 돈이 들어가는 만큼, 최종 결과물은 그만한 가치가 있기 때문이다.”이라고 전했다.

최 교수는 이번 강연에서 크게 다섯 가지사안에 대해 언급했다. 가장 먼저 동반보조진단의 탄생이유와 문제점에 대해 지적했다.

최 교수는 “동반보조진단에 대해서는 만드는 가이드라인이 존재하지 않으며 리스트 또한 없다. “Validation 또한 잘 진행됐으나 문제는 동반진단을 위한 하나의 수단이었다는 한계를 안고 있다.”며, “동반보조진단 탄생은 동반진단으로 개발하고자 노력을 했으나 임상 시험에서 유효성을 보여주지 못했다는 점을 의미하기도 한다.”고 말했다.

이어 “그럼에도 불구하고 동반보조진단이 중요한 이유는 결과값에 따라 반응률의 차이가 있었기 때문이다. 5%인 환자에서도 이점이 있었고, 10%인 경우도 있었지만 10%에서 이점 좀 더 높았다.”며, “모든 동반진단 검사에 준하는 경우로 확대”하자고 주장했다.

두 번째로는 Follow-on CDx 비교 임상 시험 연구에서의 문제점에 대해 언급했다.

미국에서는 임상시험 피험자 잔여 검체로 기허가된 Original CDx와 비교 시험하기를 권장하고 있지만, 국내에서는 임상 시험 피험자 잔여 검체를 구하기가 실적으로 어렵기 때문에 동일 상황의 검체로 실시할 것이 가이드라인으로 설정돼 있다.

그러나 최 교수는 “우리나라의 경우 동일 상황의 검체 획득도 실질적으로 어려움이 있는 경우가 있다. 굉장히 드문 케이스이지만 이런 경우는 실질적인 검사 숫자를 채우기가 쉽지가 않다.”는 점을 꼬집었다.

이어 “기허가된 우리나라 Original CDx가 국내 허가가 돼 있지 않은 경우도 있다.”는 점도 문제점으로 지적했다. 현재 식약처 가이드라인은 국내 허가받은 Original CDx에서 검증하라고 돼있지만, 허가를 받지 않은 미국 제품에 대해 검증하기란 불가능하다.

기허가된 외국 제품을 수입할 수 없을 때 문제는 더 심해진다. 최 교수는 “국내에서 임상이 불가능하기 때문에 외국에서 임상시험을 진행하겠다고 제안했음에도 불구하고 국가에서 허가해 주지 않고 있다. 기허가된 Originl CDx의 외국 연구 결과 또한 허가되지 않았다.”고 지적했다.

최 교수는 이를 해결하기 위해 “최소한 임상시험 대상 숫자를 현실화하고, 사전 승인 후에 추가 검토하는 방안을 택해야 한다”며 “국외 연구를 국내에 도입할 수 없을 경우 해외의 비교 임상시험 결과를 식약처에서 인정해 줘야 한다”고 제안했다.

세 번째로는 실험실을 기반으로 한 CDx 허가관련 제도에 대해 언급했다. 

최 교수는 “미국에서는 현재 Lab-based CDx가 허가됐으나, 국내에는 허가 사항이 없다. 특히 NGS는 대부분 LDT로 진행되고 있고, 임상검사실의 체외진단검사 인증에 CDx에 대한 항목이 없다.”고 언급했다. 

이어 “이러한 상황은 임상시험실 체외진단 검사실 인증 하에 Ring study를 실시하고, 데이터 기반으로 랩 기반 CDx를 인정해주는 등 빠른 제도적 보완을 수립했다.”고 덧붙였다.

네 번째로는 승인된 CDx가 부재시 대안을 마련할 것을 촉구했다. 

현재 대부분의 동반지단은 미국 등 해외 허가 후 국내 허가를 진행하고 있는데, 대부분의 동반진단이 해외 제품이다. 

최 교수는 “약물과는 달리 동반 진단의 주 담당자인 전문가들에게는 정보 공유가 부족하다. 때문에 그래서 약물의 허가 심사만 진행해 환자 선택의 방법이 없는 상태에서 약물만 허가받는 상황이다.”라고 문제점을 진단했다.

해결방안으로는 “약물의 허가 심사 프로세스와 동일하게 동반진단의 프로세스도 보다 빨리 앞당기는 것이 필요하다. 이 것이 불가능할 때는 현재 상황에서 대체 가능한 검사를 한시적으로 허용해주고, 향후 보완하는 프로세스가 필요하다.”고 제시했다.

마지막으로 약물과 동반진단이 다중으로 조합되는 경우를 설명했다.

최 교수는 “같은 타겟의 약물과 동반진단이 각각 허가·개발·판매되고 있다. 때문에 한 가지 진단법이 다양한 동반 진단에 사용하거나 혹은 한 가지 약물에 다양한 진단법이 사용되는데, 같은 성능과 같은 기능일 때도 개별 개별의 동반진단을 사용해야 되기 때문에 의료비 낭비의 요소가 된다.”고 했다.

이어 극복을 위해서는 “같은 기능, 같은 성능의 동반진단의 경우에는 적응증을 확장해주는 제도적 기준마련이 필요하다.”고 제언했다.

최 교수는 “동반진단 분야가 한국에 한정해 점점 증가하고 있고, 증가할 수밖에 없다”며 “병리학회가 동반진단의 축이자 선도적인 역할을 담당해야 된다. 우리 모두가 관심을 가지고 아이디어를 모아야 한다.”고 당부했다.