보험업계 “경상환자보상·자보심사 개선해야”

보험연구원 보고서, 누수 방지·지출 합리적 통제 위함

보험업계가 자동차보험의 불필요한 보험금 누수를 방지하고 지출을 합리적으로 통제하기 위한 방안으로 경상환자 보상제도와 자보수가 심사제도의 개선을 주장했다.

보험연구원은 최근 이 같은 내용이 담긴 CEO 리포트 2021년 4호 ‘자동차보험의 역할과 과제: 자동차보험의 과거, 현재, 그리고 미래(황현아･손민숙)’ 보고서를 공개했다.

보고서는 자동차보험의 현대적 역할을 ‘적정 보험료 유지 및 보험금 지출의 합리화를 통한 지속가능성 확보’로 정의하면서 두 제도의 개선이 필요하다고 봤다.

경상환자 보상제도 개선=경상환자 보상제도 개선이 피해자에 대한 부당한 보험금 지급 제한이 되지 않도록, 피해자에 대한 신속･적정한 보상과 보험계약자 부담 경감을 조화롭게 도모할 수 있는 방안에 대한 검토가 필요하다.

보고서는 “대인사고는 경미사고라 하더라도 피해자의 나이, 사고 당시 건강 상태 등에 따라 피해정도가 상이할 수 있어, 일률적 보상기준 적용 시 피해자의 치료 및 건강 회복에 장해 요인이 될 수 있다”면서도 “그러나 분류상 ‘치료비’ 항목에 속한다는 이유만으로 사고의 경중이나 부상의 심도에 비해 과다한 금액을 제한 없이 지급할 경우 과잉진료 및 보험사기를 유발할 우려가 있으므로 이에 대한 통제는 필요할 것”이라고 강조했다.

즉 경상환자 보상제도 개선 시 피해자의 치료 및 회복에 장해가 발생하지 않도록 세심한 제도 설계가 요구되며, 자동차보험과 연계된 다른 제도에 미치는 영향에 대해서도 충분한 검토가 필요하다는 설명이다.

보고서는 “민간부문이 의료서비스를 전담하고 있는 우리나라는 경상환자에 대한 정액 보상을 실시할 경우 피해자가 필요한 치료를 받지 못하게 될 우려가 있다”며 “치료비 중 본인 과실비율 상당액을 본인의 자기신체상해 및 무보험차 상해보험으로 처리하도록 할 경우 이러한 보험에 가입하지 않은 피해자에 대해 보상 공백이 발생하지 않는지 점검이 필요하다”고 주문했다.

자동차보험 진료수가 심사제도 개선=우리나라는 건강보험과 자동차보험의 진료수가 기준 및 심사체계가 분리돼 있다.

건강보험의 경우 국민건강보험법에 근거해 수가 기준 수립 및 심사가 이뤄지나 자동차보험의 경우 자배법에서 이에 관한 사항을 별도로 정하고 있다.

자배법에 따라 보험회사 등은 자동차보험 진료수가의 심사･조정 업무를 건강보험심사평가원에 위탁하고, 심평원은 의료기관으로부터 자료를 제출받아 기왕증 및 허위･과잉진료 여부를 확인하고 있다.

하지만 자동차보험 진료수가 심사･조정 업무의 경우 건강보험과 달리 자료 수집 및 활용에 각종 제약이 있어 건강보험과 같은 수준의 엄격한 심사가 이뤄지지 못한다는 지적이 있다.

보고서는 “자동차보험금 누수를 줄이기 위한 노력의 일환으로 자동차보험 진료수가 심사제도 개선 방안이 논의되고 있는바, 건보수가 심사에 상응하는 심사가 가능하도록 제도 개선이 필요하다”며 “21대 국회에서는 자동차보험 진료수가 심사･조정 업무 개선을 위한 법안이 발의돼 있다”고 언급했다.

박영순 의원이 발의한 자배법 개정안의 주요 내용은 요청 대상 자료 확대(현행: 진료기록 → 개정안: 진료기록, 주민등록, 출입국관리 등 자료) 및 요청 대상 기관 확대(현행: 의료기관 → 개정안: 국가, 지방자치단체, 보험회사 등 요율산출기관, 공공기관 및 공공단체)이다.

보고서는 “이는 자보수가 심사 자료를 건보수가 심사에 상응하는 수준으로 확대하는 것으로, 심사의 정확성과 효과성을 제고하기 위한 것”이라며 “자동차보험은 민간보험으로 운영되고 있으나 의무보험으로서 사회안전망 기능을 수행하고 있는 만큼 보험금 지급에 대한 심사 및 관리도 건강보험 및 산재보험에 준해 수행될 필요가 있다”고 강조했다.