자율점검제 간접적 예방금액 연 166억원

심평원, 사업 전 영역 예방적 활동 강화 등 발전방안 제시

‘요양급여비용 자율점검제도’의 간접적 예방금액이 연간 166억원으로 추산됐다.

향후 자율점검제는 적발을 통한 억제로 예방하는 방식에서 벗어나, 예방적 활동을 강화하고, 투명하고 합리적인 의사결정 과정을 확보하는 방향으로 변경할 필요가 있다는 조언이다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용이 담긴 ‘요양급여비용 자율점검제도 발전방안(이성우)’ 연구보고서를 공개했다.

연구자는 지난 2017년 12월부터 시행된 자율점검제의 재정절감 효과 분석과 함께 제도 사업단계별 개선 방안을 제시했다.

연구에 따르면 직접적 예방금액(자율점검제 시행을 통해 환수한 금액)은 2017년 12월 이후 시범사업부터 본사업까지 총 1451개 기관에 통보·점검해, 항목별 환수 금액을 합친 총 환수금액은 약 169억원이었다.

재정절감 효과를 보면 1개월당 약 13억 9000만원이 간접적 예방금액으로 추정되며, 1년으로 환산할 경우 연간 약 166억 1000만원이었다.

연구자는 “이는 부정확한 청구의 직접적 교정 외에도 자율적 교정의 효과를 금액으로 환산한 의미가 있다”며 “불과 2년 동안 운영한 제도 도입 초기임에도 불구하고, 직접적 환수금액 169억원과 연간 간접적 예방금액 166억 1000만원은 제도의 실제적 효과에 대한 근거로 활용될 수 있다”고 평가했다.

사업 단계별 개선 방안을 보면, 우선 개선의 방향성은 항목별 부당하게 지급된 진료비를 확인하고 정산하는 중심의 적발을 통한 억제로 예방하는 것에서, 사업 전 영역의 예방적 활동을 강화하고, 투명하고 합리적인 의사결정 과정을 확보하는 방향으로 변경할 필요가 있다는 제언이다.

부당청구 가능성 인지=각 심사 단계별 중점사항을 발굴해, 문제 후보 영역의 심각성과 영향 등에 대해 종합적으로 분석하고, 예상되는 부당유형의 원인을 면밀히 파악해 현 대처 방식의 장·단점을 구조화 할 필요가 있다.

또한 원내·외 커뮤니티를 구축해 문제 사항에 대한 분석 결과를 내·외부에 공유함으로써 소통을 강화해 부당청구 의심 영역의 점검 적중률을 높이고, 요양기관에서는 중재활동 이전에 사전에 스스로 교정할 수 있도록 안내해야 한다.

대상 선정·통보=자율점검 대상 항목이 정해지면, 통보 대상을 선정하는 방식을 정형화 할 필요가 있다. 해당 항목을 다빈도로 청구하거나 점유율이 높은 기관에 대해서 통보할 경우 상대적 상위 기관을 선정하는 룰을 설정하고, 과거부터 현재까지의 경향을 바탕으로 문제기관을 좁혀 나가야 할 것이다. 이러한 과정을 통해 산출된 일련의 근거는 내·외부 모두가 접근할 수 있도록 해 의사결정상의 절차적 정당성을 확보해야 한다.

자율점검 실시, 결과 통보 및 환수=개입 활동의 경우 1차와 2차 통보로 구분해 1차 통보 이후 청구행태의 변화가 없는 기관에 대해서 자료 제출 및 환수를 실시하는 것이 대상 기관을 줄여 타 업무의 비중을 높이는 방안이다. 이는 현재의 또 다른 행정조사와 같은 절차를 보다 자율적으로 예방할 기회를 부여하고자 하는 취지이며, 현재보다 인력과 예산이 다량 확보되기 전의 단기적인 개선 방안이다.

사후관리=통보 기관, 미통보 기관 모두 자율점검 이후의 청구행태에 대해서 지속적으로 모니터링하면서 중재효과가 유지되고 있는지 바라볼 필요가 있으며, 중재효과가 나타나지 않는 항목에 대해서는 원인분석을 통해 또 다른 중재전략을 택할 수 있어야 한다.

또한 항목별 모니터링 뿐만 아니라 기관별 모니터링과 사후관리는 계속돼야 하며, 대상 항목 뿐만 아니라 대체청구 가능 항목에 대해서도 동시에 모니터링돼야 할 것이다. 이러한 사후관리 활동은 요양기관 개별과 의약단체 대표자들이 모인 협의체에서 공유해 예방적 중재효과를 극대화해야 한다.

끝으로 연구자는 “간접적 예방금액 도출을 위해 자율점검 이전의 경향을 바탕으로 자율점검이 없었을 경우의 사후 경향에 대해 추정했으나, 일부 모형의 경우 신뢰구간이 매우 넓어 최적화된 모형 도출에 한계가 있었다”며 “향후 장기 예측을 위한 시계열 모형에 대한 연구를 통해 이를 보완할 필요가 있으며, 방법론적 한계를 해결한다면 자율점검제 운영을 통한 간접적 예방금액을 보다 견고히 도출할 수 있을 것”이라고 밝혔다.