보험업계 “헬스케어 활성화·실손심사 강화해야”

자동차보험 비합리적 의료 이용도 개선 필요

보험업계가 노후·일상 건강관리 및 만성질환·전염병 예방 강화를 위해 ‘헬스케어서비스’ 활성화가 필요하다고 강조했다.

또한 ‘실손의료보험’은 의료이용에 비례하는 상품·보험료 구조로 개편하고 전문심사체계를 구축하는 한편, ‘자동차보험’은 환자의 비합리적 의료 이용을 개선해야 한다는 의견이다.

보험연구원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘보험산업 진단과 과제’ CEO Brief 제2020-14호 보고서를 공개했다.

◇헬스케어서비스

보고서는 헬스케어서비스의 의료·비의료 영역 간 사각지대가 존재하고, 국민의 능동적 참여 유도를 위한 정책적 지원이 적어 보험회사의 헬스케어서비스 사업 확대가 어렵다는 지적이다.

보고서는 “복지부가 ‘비의료 건강관리 서비스 가이드라인(2019. 5)’을 제정했으나, 비의료기관이 건강검진 결과 등을 토대로 건강상태 평가 및 발병위험도 예측서비스 제공 시 의료법 위반소지 등 의료영역으로 간주되는 사각지대는 여전히 넓다”며 “국민들이 평소에 건강관리의 중요성은 높게 인식하고 있는 반면, 실천율 및 헬스케어 서비스에 대한 비용 지불 의사는 낮은 것으로 조사되고 있다”고 설명했다.

또한 법·규제 측면에서는 “보험회사는 데이터법, 의료법, 보험업법 간의 모호성으로 인한 규제 저촉 우려 등으로 헬스케어서비스의 직접 제공 혹은 영역 확대를 기피한다”며 “건강 관련 상담·정보 제공, 진료 예약, 건강증진활동 시 인센티브(보험료 할인, 포인트 지급) 제공 등과 같이 수동적인 비의료 서비스를 제공하는 수준”이라고 지적했다.

이를 개선하기 위해서는 보험회사의 헬스케어서비스 제공에 있어 법·제도의 모호성을 해소하고, 보험회사는 전통적 보험상품에 헬스케어서비스를 연계해 선제적이고 능동적인 위험인수자로의 변화를 모색해야 한다는 의견이다.

보고서는 “개인 건강데이터의 활용 확대를 위해 가명조치·절차, 제공 방법 등을 포함해 구체적인 의료데이터의 활용 가이드라인을 마련해야 한다”며 “헬스케어서비스의 의료·비의료 영역에 대한 사각지대 해소를 위해 ‘비의료 건강관리 서비스 가이드라인’의 지속적인 개정도 필요하다”고 주문했다.

아울러 “개인 및 유병자 맞춤형 헬스케어서비스 제공을 위해 의료 빅데이터 분석 역량 및 활용체계 수립이 필요하다”며 “정부·지자체가 추진하는 국민·사회취약계층 대상의 헬스케어서비스 정책사업(치매환자·고령자 대상 요양서비스 사업 등)에 협업자로서 동참하는 방안을 검토할 필요가 있다”고 제안했다.

◇실손의료보험

실손의료보험은 공보험 보완형으로 도입돼 대표보험으로 성장했으나, 최근 실손의료보험 손해율이 큰 폭으로 상승하면서 제도의 지속성에 대한 우려가 제기되고 있다.

보고서는 “가입자의 실제 의료 이용량과 상관없이 동일한 보험료를 부담하는 구조로, 일부 가입자의 과다 의료 이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다”며 “전체 가입자의 90% 이상이 무청구자이고, 연간 100만원 이상 청구자는 2% 미만 수준”이라고 설명했다.

또한 “실손보험은 공보험이 보장하지 않는 영역을 포괄적으로 보장하고 있어 도덕적 해이에 취약해 불필요한 의료 이용 및 의료 공급에 쉽게 노출되는 구조”라며 “지급보험금의 상당부분을 차지하는 비급여에 대한 적정성 심사 체계도 마련돼 있지 않아, 오·남용 진료 발생에 취약하다”고 지적했다.

보고서는 실손의료보험 가입자의 의료 이용량(청구 실적)과 연계한 보험료 차등제 도입, 보장구조의 급여·비급여 분리 운영, 재가입주기 단축 등 상품구조 개편, 실손보험금의 비급여 진료에 대한 가이드라인 및 전문심사기관 구축 등을 제시했다.

보고서는 “실손가입자 대부분을 할인 대상으로 해 보험료 할증에 따른 의료접근성 저하를 최소화하고, 불필요한 의료 이용을 자제하도록 고액 의료 이용자에게 할증을 적용해야 한다”며 “현재 포괄 보장구조를 실질적인 의료비 기준인 급여와 비급여로 구분하고, 빠르게 변화하는 의료환경 변화에 능동적으로 대응할 수 있도록 재가입주기 단축도 필요하다”고 언급했다.

또한 “의료기관·보험회사 간 협의하에 비급여 진료의 적정 가이드라인을 수립하고, 제3의 전문심사기관을 구축해 실손보험금 지급 관련 분쟁 발생 및 국민의료비 낭비를 예방해야 한다”고 덧붙였다.

◇자동차보험

자동차보험은 대인사고의 진료비 지급제도에 따른 보험금 누수가 자동차보험 보험료 인상으로 이어지고 있다는 지적이다.

보고서는 “한방진료(47%)와 양·한방 병행진료(16%) 증가로 치료비 지급규모가 크게 증가하고 있는데, 주로 경미사고 환자에서 이러한 경향이 두드러진다”며 “자동차보험 환자의 비합리적 의료 이용을 개선해야 한다”고 제기했다.

보고서는 “한의과 이용 및 병용 환자 증가는 환자의 선호뿐만 아니라 비합리적 의료 이용이 복합적으로 작용한 것으로, 한의과 진료에 대한 수가기준 세분화 및 구체화가 필요하다”며 “국민건강보험 급여와 자동차보험의 경우 진료비 적정성 운영근거 및 관리체계 마련이 필요하다”고 제언했다.