실손청구간소화, 의료법·건보법도 개정 필요

의료기록 제3자 열람·심평원 업무 범위 등 걸림돌

입법조사처가 실손의료보험 청구간소화 제도 도입을 위해서는 보험업법 뿐만 아니라 의료법과 건보법을 함께 개정해야 한다고 제안했다.

또한 보험금 지급을 위해 필요한 정보만을 제공하도록 표준문서 기준을 마련하고, 시스템 구축·서류 발송 등의 비용은 보험사가 부담토록 규정해야 한다는 의견이다.

국회 입법조사처는 7일 이슈와 논점 ‘실손의료보험 청구간소화 제도의 현황과 과제(김창호)’ 보고서를 통해 절차 간소화 입법 시 고려사항을 검토했다.

실손의료보험 청구간소화 관련 개정안은 20대 국회에 이어 21대 국회에서도 발의됐다. 더불어민주당 전재수 의원과 미래통합당 윤창현 의원이 발의한 보험업법 개정안은 의료기록 등 증빙서류를 기관 간 원활하게 전송할 수 있도록 근거를 마련함과 아울러 요양기관-건강보험심사평가원-보험중계기관을 연결, 통합 전산망을 통해 보험금 청구시스템을 간소화 한다는 내용이 골자다.

하지만 의료계는 청구절차 간소화를 위해 ‘보험소비자 요청에 따라 요양기관이 보험사에 증빙서류를 직접 제출’하도록 하는 내용은 수용하기 어렵다는 입장이다.

우선, 실손의료보험은 보험사와 피보험자간 사적법률관계를 바탕으로 형성된 계약으로 당사자가 아닌 요양기관에 기록 전송 책임을 부여하는 것은 부당하다는 의견이다.

또한 의료기록의 전자적 전송과정에서 환자의 개인정보 유출 위험이 있고, 요양기관, 수탁기관 및 보험회사 간 책임소재 관련 분쟁이 발생할 경우 소비자는 기록의 전송주체인 요양기관에 그 책임을 물을 우려가 크기 때문에 의료기관에 부담으로 작용한다는 주장이다.

입법조사처는 제도 도입에 따라 우려되는 부작용을 최소화하기 위해 ▲의료기록 제3자 열람 예외적 인정 ▲개인정보 유출 위험 ▲제반 비용 부담 주체 ▲심평원 업무범위 규정 등을 입법 과정의 고려해야 할 사항으로 제시했다.

먼저 의료법에서 공적 제도에 한해 예외적으로 인정하고 있는 의료기록 제3자 열람을 실손의료보험에서도 필요한지에 대한 논의가 필요하다. 만약 필요성이 있다면 보험업법외에 의료법도 개정해야 한다는 의견이다.

또한 개인정보 유출 위험과 관련해 보험금 지급을 위해 필요한 정보만을 제공하도록 표준문서 기준을 마련하고, 이를 암호화 해 전송하도록 근거를 마련할 필요가 있다. 이와 함께 법률에 보험금 청구를 위해 전송되는 개인정보는 실손의료보험의 보험금 지급만을 위한 목적으로 사용하는 것으로 제한하고 해당 정보를 이용해 소비자의 보험가입을 거부하는 등 다른 목적으로 사용 시 제재 조항도 마련할 필요가 있다.

아울러 실손의료보험 보험금청구가 간소해지면 보험회사의 업무부담 경감으로 인한 행정비용 절감이 예상되므로 시스템 구축운영, 서류 발송 및 수신에 따른 비용은 보험사가 부담하도록 관련 규정을 마련하는 것이 타당하다는 분석이다.

끝으로 보험금청구 필요 서류의 전자적 형태 전송 및 전산체계 구축·운영관련 사무를 심평원에 위탁 하도록 할 경우 건보법의 개정도 필요하다. 건보법상 심평원의 주요업무는 ‘요양급여의 심사 및 적정성 평가’로 규정하면서, 위탁업무는 ‘급여비용 심사 또는 의료의 적정성 평가’로 한정하고 있다. 실손의료보험 청구관련 서류 전송 등 업무는 이에 해당한다고 볼 수 없기 때문이다.

김창호 입법조사관은 “국내 실손의료보험은 지난 2009년 표준화 작업을 거쳐 10년간 이어져 왔고 그동안 보험금 청구간소화 논의도 진행돼 왔다”며 “제20대 국회에 이어 제21대 국회에서도 관련 법안이 논의될 예정으로 실손의료보험 청구에 대한 합리적인 개선방안이 도출되기를 기대한다”고 밝혔다.