희귀의약품도 사후관리·재평가 필요

지속적으로 근거 확보하기 위한 노력 중요

희귀의약품의 특성을 강하게 보이는 진료상 필수약제는 사용을 관리하면서 지속적으로 근거를 확보하기 위한 노력이 중요하다는 조언이 나왔다.

한국보건의료연구원 김수경 선임연구위원은 최근 공개된 ‘건강보험 진료상 필수 약제 사후관리 연구’ 보고서를 통해 이 같은 생각을 밝혔다.

진료상 필수 약제는 2014년 이후로 더 이상 등재되지 않고 있다. 유사한 약제들은 위험분담제 및 경제성 평가 면제 절차로 등재와 관련한 의사결정이 이뤄지고 있다.

그 결과 진료상 필수약제에 해당하는 약품비 지출은 초기인 2009년 5억원에 불과했으나 2018년 기준 794억원까지 증가했다. 수진자 수는 약제별로 최소 2명에서 최대 1076명에 불과하다. 약제에 따라 지출증가율이 매우 높아 적정성에 관한 평가가 필요하다는 것.

김 연구위원은 치료 초기에 100명에 불과하던 수진자수가 2017년부터 1000명이 넘어가는 ‘스프라이셀’, 2010년 약 540명의 수진자수가 2018년 약 870명이 된 ‘이노베론’ 등을 예로 들었다.

또 수진자 수가 2명에 불과하나 1인당 연간 약품비 지출이 6억원이 넘는 ‘나글라자임’, 21명의 수진자가 1인당 연간 4억원이 넘는 ‘엘라프라제’ 등은 수진자의 개선 정도에 관한 근거를 확보, 지출의 타당성에 대한 정기적인 제시를 통해 지출 타당성을 제고할 필요가 있다고 봤다.

그는 진료상 필수 약제 사후관리 방안으로 ▲등재 시 요건 및 환경 변화에 따른 관리 ▲고가약제 진입에 대한 관리 개선 ▲근거 생성 등을 제시했다.

등재 시 요건 및 환경 변화에 따른 관리=임상적 유용성은 대부분 확인되고 있으며 사용량도 대체로 크지 않은 약제들인 것으로 파악된다. 다만, 등재 시 요건인 대체약 유무를 검토했을 때 대체약이 존재하는 약제가 존재하며 이를 고려한 조정은 우선 고려할 수 있다.

아울러 위험분담제 도입 이후 시범사업을 통해 계약을 바탕으로 하는 관리 전환이 이뤄진 사례가 있다. 2009년에 진료상 필수 약제의 원활한 공급을 위해 솔리리스와 나글라자임을 대상으로 위험분담제와 비슷한 리펀드 시범사업을 시행해 제약사가 요구하는 가격을 수용하는 대신 약가차액(고시가와 협상가의 차액)을 환수하는 방식으로 운영된 바 있다.

따라서 높은 가격과 약제비 지출의 크기를 고려해 위험분담제로의 조정이 가능한 약제를 대상으로 이뤄질 필요가 있다. 희귀의약품의 특성을 가진 약제가 다수이므로 성과기반 위험분담제의 적용도 가능하다.

고가약제 진입에 대한 관리 개선=많은 나라에서 고가약제의 접근성을 보장하기 위한 급여 결정의 합리성을 도모하기 위해 노력하고 있다. 이를 위해 급여 결정 당시 확인됐던 임상적 효과나 비용효과성, 그리고 재정영향 등에 관한 모니터링이 이뤄지는 사례가 증가하고 있다. 재정적 위험분담을 위한 제도가 다수이며 이로 인해 공개되는 가격의 정확한 파악이 어려워지고 있다. 따라서 외국 가격의 참조를 통해 비용효과성의 판단과 가격협상이 이뤄지는 우리나라 기준의 불확실성이 커지고 있다.

호주는 신약 진입 시부터 사용량이 모니터링된다. 약국 처방 자료를 근거로 정부가 직접 관리하며, DURC를 통해 post market review 대상이 제안되고 관리되고 있다. PBAC에서 관심있는 약제는 공식적이지 않더라도 지속 관리하는 PMR도 수행되고 있다.

그리고 최근 관심이 높은 약효군별 재평가를 도입해 수행하고 있다. 평가는 사전에 예측된 predicted results와 actual results의 비교를 통해 이뤄지며 그 외 사용행태 등이 검토된다. 근거 확보를 위해 적용되는 Managed Access Program은 제한적인 약제만을 대상으로 하며(10개 미만) 사전적으로 검토된 프로토콜에 따라 이뤄지는데 이는 근거 확보의 어려움 때문으로 생각된다.

이와 같은 모니터링은 우리나라에서도 신약 도입 시 일부 사용량-약가 연동제도 대상 약제에는 적용되고 있다고 볼 수 있는데 다만, 총 약제비 모니터링에 국한해 이뤄짐으로써 보다 적극적인 관리제도로서의 역할은 제한된다.

근거 생성=현재 심평원을 중심으로 재평가 도입이 제기되고 있다. 많은 나라에서 계약을 통해서 의사결정 시 직면하는 불확실성을 관리하기 위한 시도가 커지고 있다. 이는 지속적인 관리를 수행함을 의미한다. 불확실성이 컸던 약제들의 대부분은 항암제, 희귀의약품이며 이를 지속적으로 관리할 필요성이 대두된 것이다.

우리나라의 진료상 필수 약제와 마찬가지로 이미 등재된 약제의 경우 다수의 고가 약제들이 이미 비용효과성과 임상적 효과에 있어서 불확실성을 안고 급여 의사 결정이 이뤄져왔다. 따라서 급여를 통해 발생하는 사용하는 일정 기간 동안 계속 근거자료를 확보해 재평가 시 활용할 수 있도록 근거 수집에 대한 사전적인 설계가 필요하다. 등재 후에는 보편적 사용 확대가 가능하므로 근거를 모을 수 있는 여건이 보다 용이해지기 때문이다.

LSDP는 별도 기금으로 운영되는 특징이 있다. 좁은 영역의 약제를 대상으로 하는 경우, 별도 기금을 고려할 수 있다. 특히 근거확보가 필요한 항암제를 대상으로 별도 기금을 마련해 운영하고 있는 영국의 항암제 기금도 눈여겨 볼 필요가 있다. RWE의 논의가 활발한 최근의 경향을 고려할 때 연구개발비 등을 통해 체계적인 성과자료 및 활용 가능한 근거 산출 그리고 이에 필요한 인프라 등을 고려한다면 별도 기금으로 운영하는 것도 약제급여 관리를 위해 의미 있는 함의를 제시할 것이다.

김 연구위원은 “등재 관리 이상으로 등재 후 사후관리 혹은 필요에 따른 재평가를 고려할 필요가 있다”며 “특히 희귀의약품의 특성을 강하게 보이는 진료상 필수약제는 사용을 관리하서서 지속적으로 근거를 확보하기 위한 노력이 중요하다”고 강조했다.

끝으로 “RWE를 활용하기 위한 노력의 최전선에 희귀질환, 희귀약제, 유소아, 임산부 등 임상시험이 용이하지 않은 대상을 중심으로 이뤄짐을 고려할 때 진료상 필수약제는 근거 생성과 주기적인 근거 평가가 이뤄져야 하는 핵심적인 대상 중 하나라고 할 수 있다”며 “더불어 국제 협력을 통해 근거의 확보가 필요한 영역이기도 하다”고 조언했다.