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기획


구입약가 사후관리에 대한 모든 것

심평원 요양기관 구입약가 청구 가이드 발간

구입약가 사후관리는 요양기관이 청구한 약품비를 지급한 후 공급업체의 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관 구입약가(청구단가)를 비교해 상이 건에 대해 점검 후 최종 구입약가를 확정하는 개념이다. 종류로는 요양기관의 의약품 구입약가(청구단가)에 대한 확인, 구입약가 확인 후 착오 청구된 약품비에 대한 정산(환수), 정산의약품에 대한 이의신청(권리구제) 등이 있다. 본지는 건강보험심사평가원의 ‘요양기관 구입약가 청구 가이드’를 바탕으로 구입약가 산정기준 및 청구방법, 구입약가 확인, 구입약가 정산 및 이의신청 등에 대한 내용을 Q&A로 정리했다. [편집자 주]


◇구입약가 정기 확인 관련 일반사항


Q 가중평균가란 무엇인가요


A 분기별 구입한 의약품 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격입니다. 다음분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 동안 청구하면 됩니다.
- 가중평균가 > 상한금액인 경우 상한금액을 구입약가로 산정
- 가중평균가 < 상한금액인 경우 가중평균가를 구입약가로 산정
- 분기별 구입내역이 없는 경우에는 마지막 분기에 구입한 가중평균가를 구입약가로 산정


Q 요양기관에서 가중평균가를 확인할 수 있나요


A 「요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) > 진료비청구 > 의약품관리 > 구입약가 > 사전가중평균가」에서 의약품 공급업체가 요양기관에 공급한 의약품별 가격을 분기별로 조회할 수 있습니다.(공급분기, 진료년월 선택 후 조회) 다만, 사전 가중평균가 생성 후 공급내역보고가 됐을 경우 반영이 되지 않습니다.


Q 요양기관에서 가중평균가를 미리 계산 해볼 수 있나요


A 요양기관 업무포탈(http://biz.hira.or.kr)로 접속 > 진료비청구 > 의약품관리 > 구입약가 > 구입약가 산정관리에서 의약품 구입내역 입력 및 파일업로드 해 가중평균가를 미리 계산할 수 있습니다.


◇구입약가 산정기준 및 청구방법 관련


Q 분기별 가중평균가(구입약가)가 원미만일 경우 단수처리를 어떻게 해야 하나요


A 계산된 분기 가중평균가 원미만 단위에서 4사 5입하여 가중평균가로 산정하되, 1원 미만인 경우는 1원으로 산정해 청구합니다.


Q 의약품을 구입한 후 반품이 발생한 경우 가중평균가는 어떻게 산정하나요


A 의약품을 구입한 후 반품이 이뤄졌다면, 반품한 금액과 수량만큼을 구입분에서 제외하고 산정해야 합니다.


Q 2019.5.1.에 상한금액이 200원이었는데 2019.5.31.에 150원으로 인하가됐어요. 어떻게 청구해야 되나요


A 상한금액 인상·인하 등의 사유로 재고량이 없이 새로 구입한 경우, 단가변경이 가능하며 변경된 구입단가는 새로운 가격으로 구입한 날부터 적용이 됩니다.
만약 기존 재고량이 있는데 추가로 구입한 경우라면 단가변경 적용이 아닌, 분기 가중평균가로 적용됩니다. 다만, 가중평균가가 상한금액을 초과하는 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정해 청구합니다.


Q 1분기 가중평균가 100원이었으나, 구입약가 적용기간인 5월 1일 의약품의 상한가가 인상돼, 기존 재고량이 있는 상태에서 5월 1일에 인상된 가격으로 다시 거래를 했습니다. 이 경우 5월 진료분의 구입약가 산정은 어떻게 되나요


A 기존 재고량이 있는 상태에서 재구매 한 경우, 구입약가 산정은 분기 가중평균가로 산정돼야 합니다.
예) 1분기 가중평균가 100원, 5월 1일 상한가 110원, 5월 1일 기존 재고량 200정이 있는 상태에서 110원으로 거래 한 경우, 5월 1일 진료분부터 적용 단가는 1분기 가중평균가인 100원으로 청구해야 합니다.


◇구입약가 확인 및 검증시스템 관련


Q 불일치 품목 확인요청을 받았는데 어디서 확인하나요


A 「요양기관 업무포털 > 진료비청구 > 의약품관리 > 구입약가 > 구입약가 확인」으로 접속해 해당 년도, 차수 선택 후 조회하면 됩니다.


Q 구입약가 확인대상 의약품의 선정기준은 무엇인가요


A 급여목록 및 급여 상한금액표에 등재돼 있는 의약품 중, 실제 구입한 가격과 청구한 가격 차이가 나는 의약품입니다.


Q 구입한 내역 확인결과 착오 청구했는데 어떻게 해야 되나요?


A 요양기관에서 착오 청구한 경우, 요양기관 확인결과에 공급신고 맞음으로 선택하면 됩니다. 추후, 구입약가 확정시 차액은 정산 됩니다.


Q 공급업체가 공급신고한 공급분기와 규격이 요양기관에서 확인한 내역과 다른 경우, 구입약가 확인을 어떻게 해야 하나요


A 착오가 발생한 공급내역의 수정수량, 수정금액을 “0”으로 입력하고 요양기관 처리결과에 「공급신고 착오」로 선택합니다.
그 다음, 행 추가해 요양기관에서 구입한 적용규격으로 공급내역 입력, 요양기관 확인결과를 「공급신고 착오」로 선택하고 저장합니다.


Q 공급업체가 공급신고한 공급수량과 금액이 거래명세서와 다른 경우, 구입약가 확인을 어떻게 해야 하나요


A 요양기관 확인 결과를 「공급신고 착오」로 선택 후 수정수량, 수정금액란에 거래명세서의 내용을 입력하고, 첨부파일에 해당분기 거래명세서를 업로드 하면 됩니다.


Q 구입약가 확인 결과 단가변경 건으로, 실제 의약품을 투약한 날짜는 단가변경일 이후였습니다. 그런데 요양개시일자는 단가변경 이전 날짜로 청구됐는데 어떻게 해야 하나요


A 요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우, 변경된 단가의 최초 투여일(실시)일자를 변경일기재란에 기재해 청구해야 합니다.
만약, 요양급여비용 청구시 변경일 기재를 누락한 경우라면 해당 환자의 의약품 투약일을 확인할 수 있는 진료기록지를 제출해야 합니다.


Q 단가변경으로 인정되는 기준과 제출 서류는 무엇인가요


A 단가변경은 기존 재고량이 없는 의약품을 종전과 다른 가격으로 새로 구입한 경우에 인정됩니다. 단가변경 건이 많을 경우에는 구입약가 검증시스템의 단가변경 확인서식을 다운로드 받은 후, 작성해 단가변경 업로드를 합니다.


그 외 단가변경 시점의 재고수불대장 및 단가변경확인서(공문, 요양기관장 직인 날인)와 거래명세서 등 증빙자료를 제출해야 합니다.


Q 2019년 1분기 구입내역이 없는 경우, 2019년 5~7월 진료분은 어떻게 청구해야 하나요


A 분기별 구입내역이 없을 경우, 의약품 구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가로 청구해야 합니다.


Q 첨부파일 업로드 시 계속 오류가 발생하는데 어떻게 하나요


A 첨부파일 저장경로가 복잡하면 업로드 시 오류가 발생할 수 있습니다. 저장경로를 간단하게 한 후 다시 업로드를 하시기 바랍니다.


Q 구입약가 안내(이메일, FAX, SMS)를 받으려면 어떻게 해야 하나요


A (이메일) 요양기관업무포털에 접속 및 공인인증서로 로그인 후, 좌측 상단 웹메일 버튼을 클릭해 확인할 수 있습니다.
(팩스) 보건의료자원통합신고포털에 신고된 팩스번호로 팩스가 발송되므로 팩스번호 변동 시 업데이트 해야 하며 포털접속이 불가할 경우, 의약품정보조사부(033-739-2294~9)로 전화해 유선통보해야 합니다.
(SMS) 요양기관업무포털>진료비청구>청구 및 통보관련 신청> SMS 신청에서 신청 가능합니다.


◇구입약가 정산 및 이의신청


Q 구입약가 정산심사 대상은 어떻게 되나요


A 정산심사는 ‘구입약가 검증시스템’에서 요양기관 청구단가와 확정단가가 불일치한 품목 중 청구단가가 확정단가보다 높은 경우 그 차액에 대해 정산이 이뤄집니다.


Q 구입약가 정산통보서를 받은 후, 구입내역에 대해 확인 착오 건이 발생했을 경우 수정 가능한가요


A 수정 되지 않습니다. 정산 통보 후에는 이의신청 절차를 진행해야 합니다.


Q 구입약가 확인 건에 대한 이의신청 접수기간은 언제까지입니까


A 국민건강보험법 제87조(이의신청) 및 의료급여법 제30조(이의신청)에 따라 정산심사결정통보를 받은 날부터 90일 이내 「이의신청서」를 제출해야 하며 90일이 지나면 이의신청을 할 수 없습니다.


Q 이의신청은 어디서 해야 되나요


A 「요양기관 업무포털 > 정산관리 > 재심/이의신청/환수/정산 > 이의신청/환수/정산」에서 이의신청 대상을 선택해 접수 가능합니다.


Q 구입약가 확인 건에 대한 이의신청인 경우 줄번호 조정금액까지 이의신청해야 하나요


A 의약품 단가착오 조정에 대한 이의신청은 접수번호단위로 서류를 작성하되, 명일련, 정산된 약품코드, 약품명, 정산금액 순으로 목록을 작성해 제출하면 됩니다.


Q 구입약가 확인 건에 대한 이의신청이 기각됐을 경우, 그 후 권리구제 절차는 어떻게 되나요


A 구입약가 확정 후 불일치로 인해 정산된 건에 대해 요양기관에서 최종 확정단가에 대해 이의가 있을 경우 이의신청 가능하며, 이의신청 기각건에 대해서는 국민건강보험법 제88조에 따라 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구할 수 있습니다.


Q A의약품을 사용했으나, 요양기관 착오로 구입한 적이 없는 B의약품을 청구해, 전건 정산됐습니다. 이러한 경우 이의신청이 가능한가요


A 이 경우, 이의신청 대상이 아닙니다. B의약품은 요양기관에서 코드착오 청구로 확인돼 전액조정 된 건으로 실제 사용한 A의약품에 대해 추가청구 해야 합니다.


Q A코드로 정산된 모든 의약품에 대해 이의신청이 가능한가요


A 구입약가 확인에 따른 단가착오 A코드로 정산심사 된 의약품만 이의신청 가능합니다. 단, 진료비 청구단계에서 전산조정 의약품(조정코드 A)는 해당사항이 없습니다.


Q 구입약가에 대한 이의신청은 어느 부서로 하면 되나요


A 관할 요양기관 해당 본·지원으로 이의신청 하되, 본원은 의약품정보조사부, 지원은 고객지원부가 담당합니다.

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