일회용 치료재료 별도보상 “생산자가 근거 만들어야”

권용진, ‘일회성’은 별도산정 고려 사항으로 볼 수 없어

일회용 치료재료 별도보상은 급여 원칙에 부합해야 하고, 이를 위한 근거창출은 생산자가 해야 한다는 제언이 나왔다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용을 담고 있는 ‘일회용 치료재료 별도보상기준 마련을 위한 연구(연구책임자 권용진)’ 보고서를 공개했다.

별도보상 급여 치료재료는 2012년 1만 6046품목에서 2016년 2만 3736품목으로 48% 증가하는 등 별도 보상에 대한 공통 원칙과 보편적으로 적용 가능한 결정 기준의 개발이 요구되고 있다.

이 결정기준은 의료계 및 사회전반의 요구를 반영할 수 있어야 하며, 이해당사자간 조정뿐만 아니라 정책 방향과 실제 정책간 불일치의 조정을 지향해야 한다.

예를 들어 정부는 일회용 주사기 재사용에 대한 처벌 기준을 마련해 감염 관리를 강조하고 있지만 기존 행위료 포함 치료재료 수가체계는 재사용에 대한 유인을 형성하고 있다.

권용진 교수가 설명하는 별도보상의 기본원칙은 모든 치료재료는 행위에 포함해 보상하는 것을 기본으로, 행위에 포함되지 않거나 보건복지부 장관이 별도보상하도록 인정한 품목은 별도산정할 수 있다.

권용진 교수는 “별도산정 인정의 우선 적용원칙은 대체가능한 행위나 치료재료의 비용이 상대가치점수에 행위료 또는 재사용 비용으로 구축돼 있지 않은 경우, 또는 이를 확인 불가능할 경우 치료재료의 유효성(임상적 유용성)을 입증해야 한다”며 “유효성의 수준에 따라 추가로 고려해야하는 사항(관련 행위 및 대상, 위해도, 취약대상 사용, 환자 편익 등)이 다르게 적용될 수 있으며 이를 참고해 별도 산정 여부를 결정한다”고 설명했다.

임상적 유효성을 신청시점에서 확인 할 수 없는 사례에 대해서는 ▲미래시점에 치료효과의 개선이 있을 것으로 추정되는 충분한 근거가 있는 경우나 ▲환자 편익이 높은 것으로, 보험도입 이후 재정 변화의 충격을 완화할 목적일 때는 한시적으로 별도산정 할 수 있다.

권 교수는 별도보상 또한 급여의 테두리 안에 있는 것이므로 별도보상은 급여 원칙에 부합해야 하고, 이를 위한 근거창출의 책임은 생산자에 있다고 강조했다.

그는 “급여와 비급여의 구분은 안전성, 유효성 뿐만 아니라 비용효과성 입증돼야 한다. 급여기준에 부합하는 근거의 창출은 대체가능한 치료재료가 존재할 경우 비교를 통한 가치의 상승이 반드시 입증돼야 한다”며 “입증의 책임은 급여여부를 신청하는 생산자에 있다. 별도산정제도 자체는 별도의 급여리스트를 확정하는 것이므로 그 과정은 기존의 치료재료를 별도산정으로 전환한다고 하더라도 급여신청 시 급여결정을 하는 과정과 동일해야 한다”고 언급했다.

또한 선별급여에서의 별도보상은 급여가 확정된 치료재료의 별도보상과 동일한 원칙을 적용할 수 없다는 설명이다.

권 교수는 “급여가 확정된 치료재료와 선별급여로 분류되는 치료재료는 분류체계 이전 단계에서 구분되는 것으로 근거가 미흡한 것을 의미한다”며 “따라서 선별급여 치료재료의 별도보상은 원칙적으로 행위료에 포함되는 치료재료가 다양한 이유로 별도보상의 필요성이 인정되는 경우이나 그 근거가 미약한 것을 의미하므로, 근거 생산을 위한 한시적 인정을 예외적으로 인정하는 것으로 볼 수 있다“고 밝혔다.

이어 ”이는 치료재료의 재평가가 아닌 선별급여의 재평가 제도를 통해 근거 창출이 진행되는 것이다. 따라서 근거창출 이전의 단계에서는 ‘행위료 포함의 한시적 예외’로 구분하는 것이 적절하다“고 덧붙였다.

시장기능 보전의 필요성도 중요하다. 별도보상은 보험자가 별도의 가격을 정해 지불하는 것으로 시장의 수요와 공급에 따른 가격결정 및 구매의 과정에 강력한 정부 개입이 발생하는 것이기 때문이다.

권 교수는 “별도보상은 개별 제품에 대한 가격을 확정함으로써 가격인하는 동인 자체를 막는 결과를 초래할 수 있다”며 “따라서 구매자가 병원일 경우 자연스러운 가격 조정이 이뤄지는 과정에 정부가 개입하기 위해서는 논리적 과정이 전제돼야 한다”고 강조했다.

논리적 과정을 예로 들면 동일한 치료재료를 생산하는 기업전체가 경영위기에 처해 있다→이 경영위기가 특정품목의 적자로 인한 것이다→따라서 이 품목의 생산이 중단될 위기에 놓여 있다→이 품목의 생산이 중단될 경우 환자 치료에 치명적인 위협이 발생하게 된다는 흐름이다.

권 교수는 “이런 입증을 위해서는 단일 품목의 생산 및 판매자료 뿐 아니라 해당품목을 생산하는 기업의 전체 자료를 확보해 이런 상황을 판단할 필요가 있고, 정기적인 기업의 자료제출을 통해 가격 조정이 가능해야 한다”며 “이러한 절차가 보장되지 않을 경우 보험자의 가격결정에 대한 개입은 시장 원리를 훼손해 장기적으로 보험 재정낭비의 원인이 될 수 있다”고 충고했다.