수혈 및 우울증 적정성 평가 신규 도입

2020년 요양급여 적정성평가 계획 공개

보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 14일 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 통해 ‘2020년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개했다.

적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 환자경험 및 중소병원 등 평가영역을 확대해 평가의 사각지대를 줄이고 환자 중심성을 강화하고 있으며, 평가결과도 꾸준히 향상되고 있다.

올해는 국민이 보다 안전하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 환자 안전영역 평가에 중점을 두고, 수혈 및 우울증(외래)의 평가를 도입하는 등 총 35개 항목에 대한 적정성 평가를 실시한다.

2020년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용을 보면 올 하반기부터 수혈이 가장 많은 ‘슬관절치환술’을 중심으로 수혈에 대한 평가를 실시해, 단계적으로 대상 수술을 확대해 나갈 계획이다. 또한 국민 정신건강서비스에 대한 평가 사각지대 해소를 위해 우울증 외래 진료 영역에 대한 평가도 실시한다.

아울러 ▲컴퓨터단층촬영(CT) 등 영상검사의 지속적 증가로 인한 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리 ▲내시경을 이용한 의료서비스를 중심으로 내시경실 안전 관리체계 및 합병증 관리 ▲영상검사 및 내시경실 내 전반적인 안전관리체계에 대한 예비평가(2020년)를 실시해 본 평가 도입(2021년 이후) 타당성 등을 검증할 계획이다.

의료 질 향상을 위한 적정성 평가 강화 방안도 추진된다.

요양병원의 진료기능 강화를 위해 지역사회복귀율 등 진료결과에 대한 지표를 신설하고, 지속적인 의료 질 관리를 위해 평가대상 기간을 당초 3개월에서 6개월로 확대·실시한다.

지난해 첫 결핵 평가 결과, 결핵 신환자가 70세 이상 고령(37%)에서 가장 많이 나타나, 올해부터는 고령 환자가 많은 요양병원을 포함한다.

폐렴 평가는 계절적 요인을 감안해 환자 발생이 많은 겨울 전체가 포함될 수 있도록 평가대상 기간 등을 확대해 실시한다.

또한 의료기관의 적정한 항생제 사용을 유도하고 항생제 내성관리를 강화하기 위해 수술의 예방적 항생제 사용 평가는 지난해에 이어 올해에도 항생제 사용량 등 감안해 대상수술을 확대(4개 수술)한다.

가감지급 대상은 기존 의료기관별 지급에서 평가대상 수술별 지급으로 변경해 적정 항생제 사용 관리를 강화해 나갈 계획이다.

급성 상기도 감염(감기 등)에 대한 항생제 처방률 평가는 ‘급성 하기도 감염까지 확대하고, 그간 별도로 평가해 오던 ‘유소아 급성중이염 항생제 평가’를 통합해 점검(모니터링)해 나갈 계획이다.

평가지표 통합관리체계 기반 마련도 눈여겨 볼 사안이다.

적정성 평가는 의료 관련 다양한 평가제도에서 활용(의료질평가지원금 평가(13항목), 전문병원 지정평가(6개 항목), 상급종합병원 지정평가(10개 항목))되고 있기에 평가정보의 체계적인 연계·활용을 위한 단계적 포괄적 평가정보 관리체계(국민중심 분류체계 개발(’18～’19) → 이용자 중심 전산시스템 개발(’20) → 평가 전(全)과정 소통시스템 구축(’21)) 구축이 추진된다.

올해는 모든 적정성 평가지표에 대한 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 분류체계(분류 영역: 13개, 분류 세부기준: 134개)를 기반으로 평가지표 등록·관리 등의 운영체계를 마련한다.

평가지표 정보를 중심으로 의료기관, 전문가 등 국민이 손쉽게 접근해 정보를 얻을 수 있도록 온라인(전산망) 포털 시스템(가칭 ‘평가정보 뱅크’)도 구축할 예정이다.

향후 전체 평가지표 뿐 아니라 평가결과 등 평가정보 전반이 한 곳에서 관리·제공될 수 있도록 통합 평가정보 제공시스템으로 발전시켜 의료소비자가 평가정보를 종합적으로 판단할 수 있도록 지원할 계획이다.

끝으로 의료 질 향상 지원활동도 강화한다.

먼저 의료 질 향상을 위한 맞춤형 교육·상담(컨설팅) 체계를 강화한다. 이와 함께 적정성 평가 결과 질 향상이 필요한 의료기관이나 질 향상 활동 지원이 필요한 의료기관을 대상으로 하는 교육·상담(컨설팅)도 계속된다.

의료기관별로 보다 실질적인 컨설팅을 제공하기 위해 지역 전문가 중심으로 질 향상 자문단을 구성해 심평원 10개 지원과 합동 컨설팅을 실시하는 등 질 향상 지원체계를 강화해 나간다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 “환자안전, 국민 중심으로 의료서비스 평가를 강화해 국민이 체감하는 의료 질 향상이 구현되도록 최선의 노력을 다하겠다”고 밝혔다.

평가 항목별 추진계획은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) 공지사항이나 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.