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행정/보험


심평원, 자보 경미환자 과잉진료 막아야

본인부담금 등 건강보험과 동일한 운영 필요

건강보험심사평가원이 매년 급증하는 자동차보험 진료비를 관리할 수 있는 자보진료수가 개발을 준비하고 있다. 경미환자의 과잉진료를 줄이는 내용이 핵심이다.


건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘자동차보험 심사제도 조사연구를 위한 국외출장’ 보고서를 공개했다.


심평원 자보심사센터 직원들은 자동차보험 진료수가, 지불제도, 비급여관리 등 우리나라 현실에 맞는 자보진료수가 개발을 위해 오스트리아 일반재해보험관리공단과 이탈리아 권역의료본부 및 현지 종합보험사 등을 방문했다.


이들 국가의 자동차보험 심사주체·진료수가는 건강보험 심사와 일원화돼 있다. 특히 포괄수가제(DRG)로 정해진 예산안에서 모든 질환 및 사고관련 치료를 하고 있어 과잉진료 및 부당청구의 가능성도 매우 낮다.


출장자는 보고서를 통해 “우리나라 자동차보험 및 산재보험의 진료수가체계는 건강보험수가체계를 기본적으로 적용하고 있으나 예외조항이 적지 않고, 비급여 수가에 대해서는 적용 기준이 모호해 항상 갈등의 원인이 되고 있다”며 “또한 진료비 심사제도의 분리로 인해 의료기관이 자동차사고 환자의 진료비를 건강보험에 이중으로 청구하는 금액이 점차 늘어나는 추세”라고 현 상황의 문제점을 분석했다.


이어 “이탈리아에서는 경미환자에 대해 보상금 지출이 많을 경우 자동차보험 계약 후 2년 이내 자동차보험회사에서 계약해지를 할 수 있도록 2012년 법 개정이 시행됐다”며 “또 환자들의 과잉진료 예방을 위해 경미환자들의 주관적 통증호소가 아닌 객관적인 자료(CT, 혈액검사 등)로 증상이 증명될 때 진료비를 인정하고 있다”고 설명했다.


우리나라도 공적보험과 민간보험 간 진료수가체계의 구조와 관리주체, 급여기준, 심사제도 등이 동일하게 운영될 필요가 있다는 것이다.


끝으로 출장자는 “환자들의 의료쇼핑 및 도덕적 해이 억제를 위해 건강보험 환자와 동일하게 일부 본인부담을 징수하고, 이탈리아와 같이 경상환자 관리를 위한 별도의 보험약관 개정이 필요하다”고 제안하며 “비급여 진료비의 경우 자동차보험회사와 환자와의 계약을 통해 비급여 진료비 상한제, 일부 본인부담 발생 등의 방법을 적용할 수 있도록 국토부에 건의할 것”이라고 향후 계획을 밝혔다.


원상회복 원칙 등 환자의 권익과 의료기관의 진료권을 보장하되, 진료비의 적정규모를 관리할 수 있는 심사체계 방안이 나올 수 있을지 관심이 집중된다.

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