요양병원 수가·급여기준, 어떻게 바뀌나?

지역연계료, 입원환자 안전관리료 신설 등

건강보험심사평가원이 10일 가톨릭대학교 성의교정 마리아홀에서 ‘요양병원 건강보험 수가·급여기준 주요 개정사항’ 설명회를 열고, 지난해 12월과 올해 4월 건정심에서 심의·의결된 내용 중 요양병원 건강보험 수가체계 개편방향에 대해 소개하는 자리를 가졌다.

메디포뉴스는 이날 질의응답 중 요양병원 환자분류체계 및 일당정액수가, 9인 이상 병실 입원료, 요양병원 입원환자 안전관리료, 요양병원 지역사회 연계료, 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등 주요 내용을 정리해 봤다.

◇요양병원 환자군 분류체계 및 일당정액수가

선택입원군의 본인부담률은 40%다.

만약 당뇨환자가 합병증으로 발의 궤양이 발생해 치료받는 경우에는 궤양의 상태(단계)와 치료에 따라 의료고도와 중도로 나뉘어 산정한다. 예를 들면 환자평가표의 ‘피부궤양’에서 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’ 항목에 발 궤양의 단계별 수를 기재하고, 피부문제에 대한 처치항목 중 압력을 줄여주는 도구 사용, 체위변경, 피부문제를 해결하기 위한 영양공급, 피부궤양 드레싱 중 2가지 이상에 해당하는 경우 궤양의 단계에 따라 의료고도와 의료중도로 산정한다.

암성통증은 격렬하거나 참을 수 없는 통증이 매일 있어 통증치료를 받고 있는 경우에는 의료고도로 분류하고 그 위 암성통증이 있어 마약성 진통제 등으로 치료를 받고 있는 경우에는 의료중도로 분류한다.

‘의료중도의 수술창상 치료 및 이에 준하는 치료를 받고 있는 경우’란 개정 전 의료중도의 ‘수술창상이 있으면서 이에 대한 치료를 받거나 개방창이 있으면서 이에 대한 드레싱을 받는 경우’에 해당하는 경우로, 환자평가표의 I. 피부상태 4. 피부의 기타문제 세부인정사항에 따라 '개방성 피부병변‘ 또는 ’수술창상‘으로 드레싱 또는 수술창상 치료를 받고 있는 경우를 말한다.

2019년 10월 31일까지 진료분은 개정 전 환자평가표 서식에 작성하며, 11월 1일 이후 진료분은 개정 후 환자평가표 서식에 작성해야 한다. 10월말 입원으로 환자평가표 작성월이 11월이 될 경우 관찰기간을 단축해 10월 진료분은 개정 전 서식에, 11월 진료분은 관찰기간 7일을 확보해 ‘계속 입원 중인 환자 평가’로 개정 후 서식에 작성한다.

◇9인 이상 병실 입원료

요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산 적용시 해당 병실의 기준은 건보법 시행규칙 12조에 따라 제출된 ‘요양병원 6인 이상 병실·병상 운영 현황 통보서’ 상 9인 이상 병실을 의미한다. 정액수가 산정 시 요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산 적용방법은 정액수가 소정점수에서 요양병원 입원료(요51) 소정점수의 30%를 감산해 산정한다.

9인 이상 병실 입원료 일수도 181일 이상 장기입원 일수에 포함돼 적용된다. 또 0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원해 입원료의 50%를 별도 산정한 경우에도 요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산이 적용된다. 외박수가 산정 시(또는 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우)에도 요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산이 적용된다.

◇요양병원 입원환자 안전관리료

요양병원 입원환자 안전관리료는 의료법의 요양병원(단 ‘정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률’에 따른 정신병원, ‘장애인복지법’에 따른 의료재활시설은 제외) 중 ‘환자안전법’ 제11조·제12조를 준수하고 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급을 받은 200병상 이상 요양병원만 산정할 수 있다. 병상 수는 의료법령에 따른 허가병상 수 기준이며 ‘국민건강보험법’에 따라 건강보험심사평가원에 신고해야 한다.

입원환자 안전관리료는 환자 당 입원일수별로 산정할 수 있지만 외박 시에는 산정할 수 없다. 환자안전 활동 시행 확인은의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부 인증’을 받고 인증을 유지하는 경우 환자안전 활동을 시행한 것으로 갈음한다. 환자안전 전담인력으로 배치하는 경우 입원료 차등제 인력과 중복 적용할 수 없다. 환자안전 전담으로 배치된 인력은 차등제 산정대상에서 제외해야 한다.

◇요양병원 지역사회 연계료

환자지원팀은 요양병원에 상근하는 의사, 간호사, 사회복지사는 필수인력으로 각 1인 이상 포함돼야 하며 그 외 지역연계에 필요한 기타 필요인력(약사, 영양사, 물리치료사, 언어치료사 등)을 포함해 구성할 수 있다. 필수 인력은 상근이어야 하며 환자지원팀은 심평원에 신고해야 한다.

입원환자 간호업무 전담 간호사도 환자지원팀 업무를 중복해 할 수 있다. 후에 기술할 ‘간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제’ 산정대상에 포함해 적용 가능하지만 지역연계를 위한 연계 기관 방문업무는 불가능하다.

요양병원 지역사회 연계료는 장기입원으로 인해 지역사회와 단절된 환자들의 원활한 지역사회 복귀를 돕는 활동에 대한 수가이므로 120일이 경과한 후 퇴원 예정인 환자를 대상으로 하며, 120일 이내에 퇴원한 경우는 산정이 불가능하다. 재입원시 가산점은 재입원 일을 기산점으로 해 입원 120일이 경과 후 퇴원이 예정돼 있는 경우 산정이 가능하다.

환자지원팀의 필수인력 중 1인 이상은 매년 1회 이상 건보공단에서 실시하는 요양병원 퇴원환자지원 기본 교육을 이수해야 한다. 2021년부터 적용되는 필수인력의 교육 이수 신고는 심평원의 보건의료자원통합신고포털을 2021년 1월 1일 이후 진료분 청구 전에 해야 한다.

연계관리료 Ⅰ, Ⅱ를 산정하기 위한 지역사회 연계활동은 환자별 건강상태 및 사회경제환경을 바탕으로 환자지원팀이 회의를 통해 환자 맞춤형 퇴원지원 표준계획을 수립하고, 환자에게 필요한 지역사회 자원을 섭외해 연계 및 조정 하는 활동을 말한다. 시군구내의 사회복지기관, 보건소, 치매안심센터, ‘지역사회 통합 돌봄 계획’에 따라 설치된 지자체의 케어안내창구, ‘복지로’에 등록된 민간서비스단체 등을 통해 환자에게 직접 제공되는 서비스(일자리, 주거, 일상생활, 신체건강 및 보건의료, 정신건강 및 심리정서, 보호 및 돌봄, 요양, 안전 및 권익보장 등)를 연계하는 활동이며, ‘지역사회자원 연계 안내서’를 환자(또는 보호자)에게 제공해야 한다.

다만 노인장기요양보험 대리 신청 및 급여 연계, 국민건강보험공단의 만성질환관리 프로그램연계, 타 의료기관 연계, 본인부담상한제 대리 신청, 재난적 의료비 신청의 경우에는 수가 산정이 불가능하다. 또 여러 가지 방법을 통해 지역사회 연계를 했더라도 연계료 I, II를 동시에 산정할 수 없으며 주된 항목의 소정점수만 산정 가능하다.

◇간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제

적용시점은 2019년 9월 15일부터 12월 14일까지의 인력현황을 적용해 산출된 간호등급을 2020년 1월 1일 입원 진료분부터 반영한다.

1주간의 근로시간에 대한 기준은 근로계약서상의 근로시간과 실제 근로시간 두 가지를 모두 충족해야 한다. 요양기관의 사정상 주당 근무시간을 변경해 주기적으로 반복되는 경우 월 평균 주당 근무시간을 기준으로 해당 기준을 적용한다. 계약직 간호인력 및 단시간 근무 간호사가 2개 이상 요양기관에 동시에 인력 현황으로 신고될 수 없다.

간호사수 및 간호조무사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 간호인력별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나눠 적용(소수점 3자리에서 반올림)하며, 간호사수 대 간호인력수는 소수점 3자리 이하 절사해 기재한다. 예를 들어 3개월 평균 간호사 20명, 간호조무사 10명이 근무하는 경우 간호사비율이 간호인력의 3분의2 이상인 경우에 해당해 1일당 2000원 가산이 가능하다.