"약사회 자살예방사업, 복지부가 의료법 위반 교사한 것"

의원협회 "약사의 자살예방 중재는 무면허 의료행위"

금년 7월부터 실시되는 '2018년도 민관자살 예방사업'과 관련하여, 약국 250여 곳이 참여하는 빈곤계층 중심 노인 자살 예방사업이 대한약사회 주도 하에 진행될 예정이다.

본 사업과 관련하여 대한의사협회, 대한신경정신의학회 · 대한정신건강의학과의사회 등은 앞서 성명서를 통해 보건복지부와 대한약사회가 추진하는 약국의 자살예방사업이 불법 의료행위라며 당장 중단할 것을 강력히 요구했다. 

이와 더불어 대한의원협회(이하 협회)가 2일 약사회의 수행기관 선정 취소를 촉구하는 보도자료를 배포하고, 약사의 자살예방 중재는 무면허 의료행위이며, 본 사업이 의사 · 환자 간 신뢰관계를 근본적으로 훼손하여 자살예방에 더 나쁜 결과를 가져올 것이라고 경고했다.

이 사업이 의료법과 약사법의 규정을 전면 위반한 무면허 의료행위라고 했다.

협회는 "약사법에는 약사가 일반의약품을 판매할 때에도 진단적 판단을 하지 못하도록 규정하고 있다. 그런데 이 사업에서는 시진, 문진, 설문도구 등을 통해 환자의 우울증이나 자살위험을 평가하여 그 위험도에 따라 지지요법이나 상담 등의 중재를 시행하고, 상담 건당 7천 원의 상담료를 총 10회까지 지급하겠다고 한다."면서, "모니터링 도구를 통한 자살위험 평가, 복약순응도 평가, 지지 및 복약순응도 제고를 위한 상담 시행 등은 무면허 의료행위에 해당한다."라고 지적했다.

본 사업이 의사와 환자 간 신뢰관계를 근본적으로 훼손하여 자살예방에 더 나쁜 결과를 가져올 것이라고 했다.

협회는 "약사회는 자살 위험성이 있는 약물이 처방될 때마다 환자에게 자살위험을 고지하고 지지요법 및 상담을 시행하면 자살을 예방할 수 있다고 주장하고 있다. 그러나 이를 지지하는 객관적인 근거는 전혀 없다. 오히려 자살 생각이 전혀 없던 환자가 자살을 생각하게 만들고, 환자로 하여금 이런 약물을 처방한 의사를 불신하게 함으로써 치료에 필수적인 의사 · 환자 관계까지도 근본적으로 훼손할 수 있다."라고 우려했다.

약사의 자살예방사업이 환자의 민감정보를 외부에 공개하여 오히려 적절한 우울증 치료를 방해하고, 자신이 자살위험 환자로 낙인찍힌 것에 분노 · 좌절을 느껴 자살위험이 높아질 수도 있다고 했다.

협회는 "약사가 자살위험이 높으니 약국에서 복약순응도 측정과 지지 및 상담치료를 받으라고 권유하면, 그 환자는 아예 항우울제를 복용하지 않으려 할 수도 있다. 자신의 병력을 외부인이 몰랐으면 하는 마음이 간절한데, 자신의 민감한 건강정보를 자살예방사업이라는 명분으로 약사들이 아주 손쉽게 이용하는 것에 상당한 거부감이 들 수 있기 때문"이라면서, "북적대는 약국 카운터에서 약사가 환자에게 '한국판 우울증 진단설문지를 작성하시겠습니까?', '최근 1년 동안 자살 시도를 한 적이 있습니까?'라고 큰 소리로 질문한다면, 그 약국에 자신이 잘 아는 사람도 있을 수 있는데 자살위험 환자로 낙인찍힌 것에 분노 · 좌절을 느껴 오히려 자살위험이 높아질 수도 있다."라고 했다.

보건복지부와 약사회의 해명이 변명에 불과하다고 했다.

복지부와 약사회는 이 사업이 자살예방을 위한 상담보다는 자살 충동을 자극하는 약물의 위험성을 알리는 복약지도에 초점이 맞춰졌고, 의사단체의 반발이 약국 자살예방사업이 일부 부풀려진 채 알려진 탓이라고 해명했다. 

또한, 복지부 자살예방정책과 관계자는 "약국에서 자살 충동 약물에 대한 복약지도를 철저히 하고 자살 고위험군을 정신과 등에 연계하는 것"이라며 "상담료는 수가 개념이 아니라 지역 약국의 참여를 활성화하기 위한 인센티브지만 오해의 소지가 있어 표현을 정정할 계획"이라고 언급했다.

이에 협회는 "자살예방을 위한 상담보다는 자살충동을 자극하는 약물의 위험성을 알리는 복약지도에 초점이 맞춰졌다면, 기존 복약지도료로 충분한 것을 왜 건당 7천 원의 상담료를 책정하여 1인 환자 당 최대 10회의 상담이 가능하게 한 것인가?"라고 반문했다.

이어서 "본 사업 책임자인 약사회 간부는 이 사업을 통해 약국을 1차 의료기관으로, 약사를 의료인으로 자리매김하려는 약사회의 노림수를 여실히 보여주고 있다."면서, "환자 상담은 치료행위의 하나이다. 그런데 약사회는 약사의 업무를 규정한 약사업이 아니라, 보건의료기본법에서 약사가 상담행위를 할 수 있다는 근거를 대고 있다. 만약 약사회의 주장대로라면 의사도 보건의료기본법의 국민 건강을 보호 · 증진한다는 명분으로 얼마든지 약을 조제할 수도 있을 것"이라고 했다.

끝으로 협회는 "이 사업 수행기관으로 약사회를 선정한 것은 보건복지부가 사업참여 약사에게 의료법 위반을 교사한 것으로도 볼 수 있다."면서, "보건복지부는 당장 약사회의 수행기관 선정을 취소하고, 이 선정 과정에 불법적인 부분이 없었는지 즉각 감사를 실시해야 한다. 또한, 약사회가 제출한 사업계획서를 즉각 공개할 것을 요구하는 바이다."라고 강조했다.

다음은 대한의원협회가 배포한 보도자료 전문이다.

약사들의 무면허 의료행위로 자살예방사업을 시행하겠다는 보건복지부는 제정신인가?

보건복지부 정신건강정책과는 2018년도 민관협력 자살예방 사업 중 빈곤계층중심 노인 자살예방사업 부문(사업명: 약국을 활용한 빈곤계층 중심 노인 자살예방사업)의 수행기관으로 약사회를 선정하여 1억3천 만원의 사업비를 지원하였다. 이는 지난 해 9월 2017년 민관협력 자살예방 사업 중 민간부문 자살예방 사업 활성화 부문(사업명: 지역 자살예방 게이트 키퍼로서의 지역약국 참여 활성화)의 수행기관으로 선정한 데 이어 두 번째이다.  

지난 6월 25일 대한약사회가 기자간담회에서 밝힌 내용에 따르면, 올해 7월부터 12월까지 250개 약국에서 시행하는 2018년 사업의 주요 목표는 ▲ 약사대상 자살예방 게이트키퍼 교육 실시로 지역약국을 자살예방기관으로 양성 ▲ 약국전용 자살예방 프로그램을 활용한 자살예방 사업 추진 ▲ 복약순응도 제고, 지속적 환자관리, 자살위험 환자 조기발굴, 고위험환자 자살예방센터 연계 등이다. 

우리나라의 자살률은 10만 명당 28.7명으로 29.0명인 리투아니아에 이어 OECD 국가 중 2위를 기록할 정도로 아주 심각한 공중보건학적인 문제이다. 대한의원협회(이하 본회)는 자살예방을 위한 효과적인 대책수립과 사업시행의 필요성은 적극 지지한다. 그리고 본 회가 약사회의 자살예방사업(이하 이 사업)을 검토한 결과, 무면허 의료행위를 통해 사업을 추진할 계획인 것을 확인할 수 있었다. 

◆ 약사의 자살예방 중재는 무면허 의료행위이다.

의료법은 의료인의 자격 요건을 엄격히 규정하고, 의료인이 아닌 자의 '의료행위'를 금지하고, 의료인의 경우라도 면허된 것 이외의 의료행위를 금지하고 있다(의료법 제27조). 대법원은 '의료행위'에 대해 '의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진료, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위'이며, 이러한 규정들은 의료행위가 고도의 전문적 지식과 경험을 필요로 함과 동시에 사람의 생명, 신체 또는 일반 공중위생에 밀접하고 중대한 관계가 있어 의료인 아닌 자가 의료행위를 함으로써 생길 수 있는 사람의 생명, 신체나 일반 공중위생상의 위험을 방지하기 위한 것이다'라고 판시하였다.

또한 '진찰'에 대해 '환자의 용태를 듣고 관찰하여 병상 및 병명을 규명·판단하는 작용으로 그 진단 방법으로는 문진, 시진, 청진, 타진, 촉진, 기타 각종의 과학적 방법을 써서 검사하는 등 여러 가지가 있고, 위와 같은 작용에 의하여 밝혀진 질병에 적합한 약품을 처방, 조제, 공여하거나 시술하는 것이 치료행위에 속한다'고 하였다. 약사는 의료법상 의료인이 아니며, 약사법상 약사(藥事)에 관한 업무를 담당하는 자로서 의사의 처방에 의한 조제 및 복약지도, 일반의약품 판매만 할 수 있다.  

그런데 자살예방사업에 대한 약사회 브리핑을 보면, 의료법과 약사법에서 규정한 약사의 직능 규정을 벗어난 부분이 너무 많았다. 이 사업의 자살예방프로그램 체계도(이하 체계도)에는 크게 2가지 경우에 대한 중재방안을 제시하고 있다. 첫 번째는 약국을 방문한 환자가 우울증이나 자살위험이 의심될 경우이고, 두 번째는 자살위험약물이나 항우울제를 복용하는 환자에 대한 것이다. 

(약사공론의 '올해도 자살예방사업 약국 참여…게이트키퍼로 자리매김' 기사에서 발췌)

첫 번째의 경우 환자의 동의 하에 모니터링 도구를 활용하여 위험도를 체크하고, 만약 중간이나 높은 위험도이고 환자가 상담에 동의할 경우 지역자살예방센터에 연계하고, 그 환자에 대한 피드백을 받아 지지(support) 및 복약순응도 제고를 위한 상담을 시행한다는 것이다. 모니터링 도구란 우울증을 선별하는 설문지를 의미한다. 설문도구를 활용하여 자살위험도를 평가하고 그 결과에 따라 정신보건센터에 연계하거나 운동 및 생활 요법, 모니터링(들어주기, 조언하기), 정신보건센터 정보제공 등의 중재(Intervention)를 시행한다는 것이다. 여기에서 환자가 우울증이나 자살위험이 의심될 경우는 바로 의료행위의 진단방법 중 시진과 문진에, 설문지를 통한 자살위험도 평가는 바로 문진에, 모니터링 도구 평가에 따른 환자 중재(지지 및 상담)는 의료의 치료행위에 해당한다. 

약사법에는 약사가 일반의약품을 판매할 때에도 진단적 판단을 하지 못하도록 규정하고 있다. 그런데 이 사업에서는 시진, 문진, 설문도구 등을 통해 환자의 우울증이나 자살위험을 평가하여 그 위험도에 따라 지지요법이나 상담 등의 중재를 시행하고, 상담 건당 7,000원의 상담료를 총 10회까지 지급하겠다고 한다. 

대법원은 '비록 약사의 자격이 있어도 의사의 면허가 없는 피고인이 직접 또는 서신으로 환자의 병세를 묻고 그 병명을 진단하여 그에 대한 치료약을 조제 판매한 행위는 의료법 제25조에서 금지하는 무면허 의료행위에 해당된다'(대법원 1980. 9. 9. 선고 80도1157 판결), '의료인이 아니고서는 환자를 진찰하여 질병을 규명 판단하고 그 질병치료에 적합한 약품의 조제, 공여 및 시술 등 일련의 의료행위를 할 수 없음은 의료법 제25조에 명시되어 있으며 약사법 제21조에 의하여 약사는 의약품을 조제할 수 있다 하여도 그 외의 진단행위나 치료행위를 할 수 없다고 할 것이다'(대법원 1980. 9. 9. 선고 80도1157 판결) 등으로 판시하였다. 결국 이 사업은 의료법과 약사법의 규정을 전면 위반한 무면허 의료행위인 것이다. 

자살예방프로그램 체계도의 두 번째 경우는 환자로부터 약물관리 동의를 받아 자살위험약물 복용 시 모니터링 도구를 활용해 자살위험을 고지하고, 우울증치료제를 복용하는 경우에도 복약순응도를 측정하여 제고한다는 것이다. 그러나 모니터링 도구를 통한 자살위험 평가, 복약순응도 평가, 지지 및 복약순응도 제고를 위한 상담 시행 등은 무면허 의료행위에 해당한다. 

◆ 이 사업은 의사와 환자와의 신뢰관계를 근본적으로 훼손하여 자살예방에 더 나쁜 결과를 가져올 것이다. 

체계도의 두 번째 경우에는 자살위험약물이란 개념이 나온다. 약사회는 2017년도 사업에서 약학정보원과 협력하여 자살 위험성이 있는 약물을 데이터베이스화 하고, 약학정보원의 약국청구프로그램인 ParmIT3000에 탑재해 환자를 상담하고, 위험환자를 발굴해 지역자살예방센터에 인계하고 다시 피드백 받아서 상담할 수 있는 구조로 기획하였다고 밝혔다. 

진통제, 항경련제, 항우울제, 항불안제, 호르몬제, 항고혈압제, 스테로이드제제 등의 일부에서 약물 부작용으로 자살 생각이나 우울증을 일으키는 약물들이 보고되어 있다. 심지어 약국이나 편의점에서 바로 구매할 수 있는 해열진통제인 부루펜 계열 약물도 극히 드물게 부작용으로 우울증이 발생할 수 있다. 약사회는 자살 위험성이 있는 약물이 처방될 때마다 환자에게 자살위험을 고지하고 지지요법 및 상담을 시행하면 자살을 예방할 수 있다고 주장하고 있다. 그러나 이를 지지하는 객관적인 근거는 전혀 없다. 오히려 자살 생각이 전혀 없던 환자가 자살을 생각하게 만들고, 환자로 하여금 이런 약물을 처방한 의사를 불신하게 함으로써 치료에 필수적인 의사 · 환자 관계까지도 근본적으로 훼손시킬 수 있다. 

또한, 의사로부터 우울증 진단을 받고 항우울제를 처방 받았는데, 약을 조제하러 간 약국에서 '아, 항우울제를 복용하고 계시는군요. 그렇다면 자살위험이 높으니 약국에서 복약순응도 측정과 지지 및 상담치료를 받으세요'라고 하면, 그 환자는 아예 항우울제를 복용하지 않으려 할 수도 있다. 왜냐하면, 그렇잖아도 자신의 병력을 외부인이 몰랐으면 하는 마음이 간절한데, 자신의 아주 민감한 건강정보를 자살예방사업이라는 명분으로 약사들이 아주 손쉽게 이용하는 것에 상당한 거부감이 들 수 있기 때문이다. 결과적으로 약사의 자살예방사업은 환자의 민감정보를 외부에 공개함으로써 오히려 적절한 우울증 치료를 방해하여 더 나쁜 결과를 가져올 개연성이 아주 충분하다. 

무엇보다 약을 조제하러 온 환자들로 북적대는 약국 카운터에서 약사가 우울 및 자살위험이 의심되거나 자살위험약물 · 항우울제를 복용한다면서 '한국판 우울증 진단설문지를 작성하시겠습니까? 최근 1년 동안 자살 시도를 한 적이 있습니까? 정신보건센터에서 전문상담을 받아 보시겠습니까? 자살위험 약물이 처방됐는데 우울증 선별검사를 받아보시겠습니까? 항우울제를 처방 받으셨는데 복약순응도를 측정해 보시겠습니까?'라고 질문한다면, 그 환자는 어떻게 생각할 것인가? 약사회 사업 대상자는 청력과 시력이 떨어진 노인들이므로 아주 큰소리로 질문해야 의사소통이 가능한 경우가 많을 것이다. 그 약국에 자신이 잘 아는 사람도 있을 수 있는데, 자신이 자살위험 환자로 낙인 찍힌 것에 분노와 좌절을 느껴 오히려 자살위험이 높아질 수도 있다. 

◆ 보건복지부와 약사회의 해명은 변명에 불과하다. 

대한의사협회와 대한신경정신의학회. 대한정신건강의학과의사회 등이 보건복지부와 대한약사회가 추진하는 약국의 자살예방사업을 불법 의료행위라며 당장 중단하라고 촉구하자, 복지부와 약사회는 이 사업이 자살예방을 위한 상담보다는 자살충동을 자극하는 약물의 위험성을 알리는 복약지도에 초점이 맞춰졌고 의사단체의 반발이 약국 자살예방사업이 일부 부풀려진 채 알려진 탓이라고 해명했다고 한다. 

한 언론 기사에서 복지부 자살예방정책과 관계자는 "약국에서 자살 충동 약물에 대한 복약지도를 철저히 하고 자살 고위험군을 정신과 등에 연계하는 것"이라며 "상담료는 수가 개념이 아니라 지역 약국의 참여를 활성화하기 위한 인센티브지만 오해의 소지가 있어 표현을 정정할 계획"이라고 말했다고 한다. 하지만 앞서 살펴본 대로 이러한 입장 표명은 변명에 불과하다. 자살예방을 위한 상담보다는 자살충동을 자극하는 약물의 위험성을 알리는 복약지도에 초점이 맞춰졌다면, 기존 복약지도료로 충분한 것을 왜 건당 7천원의 상담료를 책정하여 1인 환자 당 최대 10회의 상담이 가능하게 한 것인가? 

무엇보다 이 사업의 책임자인 약사회 간부의 발언을 보면, 이 해명이 변명에 불과하다는 것을 확연히 알 수 있다. 이 간부는 이 사업을 통해 의료행위에 속하는 질병과 건강에 대한 상담행위를 약사의 직능으로 확대하는 수단으로 이용한다는 속내를 아주 용감하게 거듭 밝히고 있다. 약국을 1차 의료기관으로, 약사를 의료인으로 자리매김 하려는 약사회의 노림수를 여실히 보여주고 있다. 

한편 약사회는 "일부에서는 '상담'이라는 부분에 대해 타 직능이 예민하게 생각할 수 있지만, 의료법이 아니라 보건의료법에서는 약국은 보건의료기관이며 약사는 보건의료인이다. 당연히 약사가 그 부분을 담당해야 한다"고 강조했다고 한다. 환자에게 '상담'을 하는 것은 바로 치료행위의 하나이다. 그런데 약사회는 약사의 업무를 규정한 약사업이 아니라, 보건의료기본법에서 약사가 상담행위를 할 수 있다는 근거를 대고 있다. 이는 결국 의료법과 약사법 규정에서 약사의 상담 행위가 적법하다는 근거가 전혀 없음을 약사회 간부 스스로 인정한 것으로 볼 수 있다. 만약 약사회의 주장대로라면 의사도 보건의료기본법의 국민의 건강을 보호·증진한다는 명분으로 얼마든지 약을 조제할 수도 있을 것이다. 

◆ 결론

약사회의 자살예방사업에서 약사에 의한 자살예방상담은 무면허 의료행위이다. 그럼에도 불구하고 이 사업 수행기관으로 약사회를 선정한 것은 보건복지부가 사업참여 약사에게 의료법 위반을 교사한 것으로도 볼 수 있다. 이에 본 회는 이 사업이 강행된다면, 법적 수단을 이용하여 문제를 바로잡을 것이다. 틈만 나면 약사직능을 확대할 수 있는 절호의 기회를 호시탐탐 노리고 있던 약사회에 커다란 선물보따리를 풀어준 보건복지부의 결정 과정에 본 회는 상당한 의구심을 갖고 있다. 

본 회가 이 사업을 극구 반대하는 이유는 불법 의료행위이기 때문이기도 하지만, 이 사업 시행으로 오히려 환자들에게 자살생각을 부추기거나 우울증 환자가 치료를 중단하는 등의 심각한 부작용 발생이 우려되기 때문이다. 이 사업 시행으로 자살을 예방할 수 있다는 근거가 전혀 없기 때문에 더욱 더 그렇다. 보건복지부는 당장 약사회의 수행기관 선정을 취소하고, 이 선정 과정에 불법적인 부분이 없었는지 즉각 감사를 실시할 것을 촉구하는 바이다. 또한 약사회가 제출한 사업계획서를 즉각 공개할 것을 요구하는 바이다.

2018년 7월 2일

바른 의료 국민과 함께

대한의원협회