가보지 않은 길, 예비급여에 대한 불안 커

병원계, "추이 보자" 유보적…선택진료비처럼 인센티브를

가보지 않은 길, 예비급여에 대한 우려와 기대가 교차했다. 병원계는 예비급여는 가격도 기준도 정부가 정한다는 점에 커다란 우려를 표했다. 보장성 강화 방향에는 반대 안하지만 예비급여라는 디테일이 앞으로 어떻게 전개될지 몰라서 불안해하는 분위기였다. 

대한병원협회가 12일과 13일 양일간 서울드레곤시티에서 ‘Korea Healthcare Congress 2018’을 개최하고 있다. 

12일 오후 2시에 열린 포럼1 ‘보장성 강화와 병원의 미래’에서 병원계가 이러한 불안감을 보였다.

이날 패널토론에는 대한의사협회가 불참했다. 대한의사협회는 본인부담금 80%, 90% 예비급여에 엄청 반발하기 때문에 불참했다. 포럼을 주관한 대한병원협회는 예비급여에 반발하기 보다는 일단 추이를 보겠다는 유보적 관점이었다. 네고세이션의 필요성을 강조하면서 선택진료비 폐지 때처럼 인센티브를 주어야 한다는 분위기였다. 

‘보장성 강화와 병원의 미래’ 포럼은 ▲이왕준 명지병원 이사장이 좌장을 맡고, ▲권순만 교수(서울대학교 보건대학원)가 ‘문재인케어의 주요 이슈’를 주제로 발표했다. 이어 패널토론에 ▲고형우 보건복지부 의료보장관리과 과장, ▲지영건 건강보험심사평가원 급여기준실 실장, ▲정영호 대한병원협회 총무위원장이 참여했다.

권순만 교수는 발제에서 ▲의학적 비급여의 정의와 현황 파악, ▲예비급여 제도 운영 의사결정 기준의 제반 과제, ▲의료공급자 국민 이해관계자 참여, ▲인구고령화 의료기술의 발전, ▲효과적 집행과 평가를 위한 거버넌스, ▲한정된 자원 우선순위, ▲전문가와 시민참여 등에 대해 발표했다.

우리나라 건강보험 보장성은 오히려 보장성이 낮아지고 있다. 그래서 정부의 중기보장성 강화 정책이 마련됐다. 

권순만 교수는 “제1기 2005년부터 2008년까지는 보장률 61.3%에서 70% 이상을 목표로 했다. 암 등 중증질환 본인부담을 10%, 만 6세 미만 아동입원 본인부담 면제, 식대 등 비급여의 급여 전환, 장기이식 PET 급여화 등이다. 보장률 목표를 제시했고, 항목별 보장을 강화했다.”고 했다.

제2기와 제3기 사이에 4대 중증질환 보장성 강화 기간, 2013년부터 2016년까지 겹친다.

권 교수는 “제2기 2009년부터 2013년까지는 질병의 위험으로부터 국민을 보호하고, 보장률을 80% 달성하는 목표를 세웠다. 암 등 중증질환 경감(5%), 고가비스 MRI 등 급여화, 본인부담 상한제 소득수준별 적용, 임신과 출산 진료비 지원확대(20만원에서 50만원), 치과와 한방 급여 확대 등이다. 제3기 2014년부터 2018년까지는 모든 국민의 형평적 건강 보장을 위한 의료비 부담 완화와 건강수준 향상을 목표로 하고 있다. 생애주기별 핵심적 건강 문제에 대한 필수의료보장 강화, 고액 비급여의 적극적 해소와 증가 억제를 위한 관리체계 도입, 취약계층과 사회적 약자에 대한 의료지원 강화 등이다.”라고 했다.

권 교수는 “정부는 제3기에서 획기적으로 급여를 높이겠다고 했다. 비급여 양산 구조도 바꾸겠다는 것이다. 핵심이 예비급여다. MRI 초음파 등 치료에 필수적인 것은 급여화 하겠다는 거고 미용 등은 남겨 놓겠다는 것이다.”라고 설명했다.

비급여 중에서 안전성이나 유효성은 있으나 비용효과성이 충분하지 않은 것을 예비급여로 한다. 3년 5년 평가 후 급여 혹은 비급여로 둘 것인지 결정한다. 

권 교수는 “예비급여는 비급여 급여의 그레이존이다. 예비급여에서 본인부담금 아이디어는 이번이 처음 아니다. 선별급여로 시행한 4대 중증 본인부담 50% ~ 80%와 비슷하다. 이번 예비급여의 차이점은 그 폭을 크게 하겠다는 것이다. 4대 중증 국한이 아닌 모든 질환으로 확대이다. 미용 성형 외 다 예비급여로 하면서 본인부담을 좀 더 키운다. 3년 5년 후 평가를 통해서 급여로 혹은 예비급여 비급여로 결정하겠다는 거다.”라고 설명했다.

구체적인 방향에 대해서는 여전히 논의 중이다.

권 교수는 “무엇을 고려할 것인가? 기술적 이슈다. ‘악마는 구체적인데 있다.’고 하듯이 정책의 방향이 좋다고 하더라도 구체적으로 집행하는 데 있어서 많은 과제가 있다. 예로 의학적 비급여 정의는 뭘까? 논란이 있을 수 있다. 비급여도 카테고리가 있는 데 등재비급여, 기준비급여와 적응증의 횟수 갯수, 그 외 분류도 있다. 행위냐 재료냐 따지면 현재 비급여 대부분이 재료이다. 규모 역시 건보 영역 밖이라서 정확한지 논란이다. 의학적 비급여 3조, MRI 초음파 2조, 선택 상급 1조 정도다. 다 급여할 것인지 기술적 부분의 논의가 필요하다.”고 했다. 

예비급여는 공급자 수용성과 부딪친다고 했다. 

권 교수는 “급여가 확대 되면 예비급여 세팅 가격이 기준보다 낮아진다. 충분히 보상에 대해서도 이야기했다. 하지만 의료계의 평균 소득 감소 불안이 있다. 이를 없애야 한다. 모든 공급자에게 국민입장의 의료 질에 대한 인센티브를 주어야 한다.”고 했다.

반사적 이익을 보는 민간보험의 인하를 강조했다.

권 교수는 “정부 의도대로 민간보험은 인하돼야 한다. 하지만 상당히 한국적 독특성이 있다. 국민 80%가 가입했다. 전 세계적으로 드물다. 보장성이 취약해서라기보다 오버 인슈어런스이다. 정부가 규제해야 한다. 예로 민간보험이 반사적 이익의 일부를 텍스 형태로 건강보험에 납부하도록 해야 한다. 정책적 논의가 필요하다.”고 했다.

적정부담이라는 측면에서 시민 참여를 강조했다.

권 교수는 “최근에 시민참여가 이슈다. 환자 참여와 다르다. 실제로 시민참여의 근거는 다양하다. 여러 근거 중 택하는 거는 가치판단이다. 최종적 말기환자의 수명을 5개월 연장하기 위해 건보재정을 투입할 건가는 가치판단이다. 공공재원 차원에서 가치판단이다. 시민참여를 활용하고 있다. 시민참여는 급여확대와 동시에 적정보험료를 논의하고, 궁극적으로 재정적 만이 아니라 정치적 지속가능성을 위해 필요하다.”고 강조했다,

지불제도를 포괄하는 것도 제안했다.

권 교수는 “보장성 강화 정책이 우리나라 보건의 문제와 연결된다. 그랜드 디자인할 수밖에 없다. 불확실성이 많기 때문에 평가의 중요성이 강조된다. 환자 부담 줄여주는 것도 있지만, 비급여의 양산을 줄이려는 목적도 있다. 예비급여 평가를 지속적으로 해야 한다. 한편으로는 복잡한 제도 대신 지불제도를 포괄해서 가는 게 쉽지 않나? 오히려 공급자에게는 이 편이 진료 현장에서 자유로워진다. 기준비급여 등 임상현장에서 복잡한 것을 생각하면 그렇다.”고 했다.

이어진 패널토론에서 고형우 의료보장관리과 과장은 의료계가 신뢰를 가져 달라고 주문했다.

고 과장은 “악마는 디테일에 있다. 이 때문에 의료계가 우려하는 거 같다. 현재는 방향성만 제시했지만 수가라든지 세부적 예비급여 부분은 의료계가 적극 참여 해줘야 한다. 대통령의 수가정상화 약속을 안 지키겠나. 공무원에게 대통령의 말은 제일 중요하다. 수가도 고려해서 보장성을 단계적으로 추진하는 데 의료계의 입장을 들어가면서 해가겠다.”고 강조했다.

5년간 재정 30.6조원을 투자한다고 했다.

고 과장은 “재정은 5년간 30.6조원을 누적적으로 투자한다. 그간 보험료 인상인 연 3% 통상 인상률 수준을 목표하고 있다. 효율적 이면서 보장성이 확대되도록 노력할 것이다. 4월부터 상복부 초음파에 건보를 적용하고 있다. 전문가인 의료계와 협의를 추진 중이다. 수가 정상화도 비급여의 급여화와 병행해서 추진하겠다. 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 하겠다. 앞으로도 의료계 가입자 노동자 시민단체 등과 간담회를 통해 다양한 사회적 의견도 꾸준히 들어 추진한다.”고 했다. 

예비급여는 비급여를 관리하기 위한 것이라고 했다.

고 과장은 “급여되는 것만 관리하다 보니 전체 국민의 보장성 강화가 어렵고, 비급여를 소홀히 한다는 비판이 있었다. 그래서 예비급여가 생겼다. 급여는 의학적 안전성 유효성 비용효과성을 따진다. 비급여 부분 중 의학적 치료라고 생각되지만 비용효과성에 문제가 있는 부분을 예비급여로 놓았다. 모니터링 후 급여 여부에서 의학적 치료가 아니라면 비급여로 남을 수 있다.”고 언급했다. 

지영건 급여기준실장은 비급여에 대한 의료계의 자정 노력을 주문했다.

지 실장은 “비급여의 급여는 수가 정상화와 같이 움직인다고 했으니, 더불어 비급여에 대해서 의료계 스스로 경영목적 보다는 의학적 환자 입장에서 비급여를 검증하고 가격도 표준화하는 자정 노력을 해야 된다. 목표가 병원비 걱정 없는 나라다. 효율적으로 관리하기 위해 정부에 의료기관이 협조해야 한다.”고 제안했다.

예비급여는 국민의 부담을 크게 낮추지는 못할 거로 보았다.

지 실장은 “보건복지부 손영래 예비급여과 과장이 예비급여는 국민 혜택이 큰 제도다라고 했다. 그러면서 병원도 손실을 걱정할 필요가 없다고 했다. 상충되는 이야기다. 예비급여는 본인부담률 90%니까 비급여와 다를 바 없다.”고 했다.

지 실장은 “앞으로는 신의료기술이 들어 오면 예비급여로 한다. 우리나라가 비급여를 검증하고, 내용이 있어야하는데 전혀 이야기할 자료가 없다. 예비급여도 긍정적 측면이 존재할 거다. 의료계는 너무 과민하게 큰일 났다고 오해하는 부분도 있다. 예비급여제도는 국민부담 완화 효과가 없다 보니 의료기관 통제만 강화하는 거라고 한다.”고 언급했다.

정영호 총무위원장은 대한병원협회가 문재인 케어에 극렬하게 반발하지 않는 이유는 사회적 책무의식이 강하기 때문이라고 했다.

정 총무위원장은 “한마디로 문재인 케어는 예비급여이고, 지불제도를 개선해서 전체적인 건강보험 재정의 지속을 가능하게 하자는 것이다. 저는 그렇게 이해했다. 그러면 문케어의 이해당사자로서 직접적 이고 예민한 대한병원협회가 난리 나고 길바닥 널브러져야 한다. 내부 사정은 병원협회도 복잡하다.”고 전제했다.

그러면서 정 위원장은 “문제는 병원협회가 왜 긍정적 자세를 보이냐는 병원은 사회적 책무의식이 강하기 때문이다. 개원은 혼자 안하면 그만이다. 하지만 지역사회에서 병원 안한다고 할 수 있나? 딸린 식구가 많아서 위험한 투쟁도 할 수 없다. 문케어는 빛과 그림자 같다. 대통령이 수가 정상하겠다고 했다. 대통령이 거짓말 하겠나. 믿는 다. 진짜 믿는다. 해줄 거다. 병원계가 칼끝을 쥐는 상황을 몰라서 쥐는 거 아니다. 정부가 칼자루를 휘두르지 않을 거로 알고 있다.”라고 말했다.