의학적으로 타당한데 삭감? 연 ‘수백억’ 달해

행위별수가제·전문분야 특징 당연, 감소 목표는 ‘아직’

심평원의 심사조정에 대한 이의신청이 증가세를 보이고 있는 가운데 삭감 후 의학적 타당성이 입증돼 인정받은 금액이 연 수백억원대에 이르는 것으로 나타났다.

심평원의 심사기준과 임상현장 간 괴리를 좁히는 노력이 절실해 보인다.

건강보험심사평가원 심사관리실은 13일 심평원 서울사무소에서 출입기자협의회와 이의신청 증가를 주제로 간담회를 가졌다.

심사관리실은 최근 5년간의 이의신청 현황과 함께 이의신청 발생 최소화와 신속처리를 위한 계획을 발표했다. 발표는 이의신청1부 박영숙 부장이 맡았다.

발표에 따르면 이의신청 접수 건수는 2012년 52만 7394건에서 2016년 93만 3461건으로 80.4% 증가했다. 처리 건수도 같은 기간 42만 4660건에서 96만 5385건으로 두 배 이상 늘었다.

이의신청이 인정된 경우는 지난해 기준 50만 3008건, 313억 4800만원에 이르렀다. 이 이의신청 인정은 의료기관이 단순착오 청구한 경우와 의학적으로 타당성을 입증한 경우로 구분된다.

전체 인정 313억 4800만원 중 심평원이 공개한 상급종합병원과 종합병원의 이의신청 인정 금액은 236억 2800만원이었다. 이 중 의학적 타당성을 입증해 삭감이 철회된 금액은 179억 7700만원이었다.

‘의학적 타당성이 인정된 금액’을 다른 말로 표현하면 ‘의료기관이 삭감에 대한 이의신청을 하지 않았다면 받지 못했을 금액’이다. 의료계가 과잉삭감으로 지적하는 부분이다.

이 같은 기자단의 지적에 대해 심평원은 전문가 분야라는 의료의 특수성으로 인해 어쩔 수 없다는 반응이다.

간담회에 함께한 이규덕 진료심사평가위원장은 “15억건을 심사하는데 전체 심사조정 건수 자체도 그렇게 많지 않고(4%) 이 중 이의신청도 굉장히 작다”며 “옳고 그름의 문제가 아니다. 심평원·의료계 누가 잘못됐다고 이야기 할 수 없는 부분”이라고 말했다.

이어 “저희는 옳다고 생각하고 조정할 수 밖에 없는 부분이 있다”며 “행위별수가제 원칙하에 미미하게 일부 조정이 발생하는 것이다. 다빈도 항목은 주로 검사와 관련이 있어 옳고 그름을 판단하기 어려운 경우가 많다”고 설명했다.

박영숙 부장은 “요양급여비용 청구건수 증가에 따라 심사의 지속적인 확대로 심사조정이 증가했고, 요양기관의 권리구제 의식이 높아지면서 이의신청·심판청구도 계속 증가하는 추세”라며 “요양기관 간담회 및 맞춤형 서비스 실시, 이의신청·심판청구 동향 리플렛 제작·배포로 이의신청 발생 최소화를 위해 노력하고 있다”고 설명했다.

또한 “16일 오픈 예정인 이의신청 전산처리시스템을 하반기 적극 안내하고, 지속적으로 요양기관 관계자들과 만나 의견을 수렴하고 협조를 구하겠다”며 “접수의 정확성 및 신속성이 향상돼 이의신청 처리기간이 10일 이내로 단축될 것”이라고 기대했다.

한편 이날 심평원은 의학적 타당성 입증으로 인정되는 금액, 건수를 어느 정도까지 낮출지 목표가 있냐는 질문에는 구체적으로 정한 바가 없다고 답했다.