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기획

복지위, 심평원 진료비 심사기준 공개 '주문'

국감 결과보고서, 공단·심평원 중복조사 최소화 등

건강보험심사평가원은 요양기관의 진료비 시사·청구 업무를 비롯해 보험급여 등재, 약제·치료재료 및 비급여 관리 등의 업무를 수행한다. 공단과 함께 건보제도를 운영하는 보건의료 핵심기관이다. 본지는 국회 보건복지위원회의 건강보험심사평가원에 대한 2016년도 국정감사 결과보고서 시정 및 처리요구사항을 주요 항목별로 정리해 봤다. [편집자 주]


◇진료비 심사·청구


복지위는 심평원에 요양기관에 대한 진료비 소급삭감 기준을 마련해 공시하고, 요양기관업무포털서비스 등을 활용해 진료비 심사의 근거가 되는 급여기준을 투명하게 공개하고 심평원 내부기준에 근거한 진료비 심사는 최소화 할 것을 주문했다.


아울러 각 지원별 요양급여 급여기준에 대한 해석의 차이를 최소화 하는 방안을 마련하고, 요양기관이 적시에 급여기준을 파악할 수 있도록 비급여항목의 급여전환 시점에 급여기준도 함께 고시하라고 지적했다.


전산심사 기준의 경직화·획일화에 관한 문제를 해결할 수 있도록 다양한 조건을 포함하는 방향으로 전산심사 기준도 보완토록  언급했다.


또한 선량한 보험가입자에게 불이익이 되지 않도록 보험사기방지 특별법에 따른 입원 적정성 심사를 공정하게 실시하고, 입원적정성 평가를 실시할 때 외부기관으로부터 일정한 수수료를 수납받을 수 있는 근거를 마련하라고 강조했다.


◇수가개발 및 보험급여 기준 설정 및 등재


복지위는 저출산 문제 해결을 위한 수가 대책 마련을 주문했다.


난임부부에 대한 병원정보 제공, 적정 수준의 수가 산정 등 난임시술 급여화에 대한 내실있는 준비, 임신 관련 초음파 검진 횟수 및 수가의 적정성 재검토, 산모의 요양급여 본인부담률을 낮추는 방안 검토 등이다.


또 지역별로 보험수가를 차등지급 하는 등 각 지역별로 양질의 중환자실이 설치·운영될 수 있도록 하는 정부의 재정지원 방안을 모색하고, 요실금 수술 시 요역학검사를 필수로 규정하는 급여기준의 적정성에 대해 재검토할 것을 명했다.


이밖에도 한약제제에 대한 건강보험 급여 확대 방안, 항암신약 보장성 강화를 위한 정책적 개선방안, C형 간염환자 치료에 필요한 검사료나 치료약제 등에 대한 건강보험 적용 확대 방안, HER2 양성 유방암 환자에 적용되는 약제인 퍼제타 급여 방안 등을 추진하라고 했다.


◇약제·치료재료 및 비급여 관리


의원급 의료기관의 향정신성의약품 과다처방에 대한 대응책 마련과 DUR 시스템과 연계해 대체조제를 활성화할 수 있는 방안 모색을 당부했다.


또 환자 약물관리가 원활하게 이뤄지기 위해서는 의사와 약사의 적극적인 동참이 전제돼야 하기 때문에, 의사의 처방검토료 및 약사의 부작용 모니터링 비용 지급 방안을 검토하라고 지시했다. 최근 인상된 ICER값이 적정하게 설정됐는지 여부도 재검토하라고 했다.


비급여 공개와 관련해서는 의원급 의료기관 적용 및 공공의료기관 대상 비급여 진료비 공개 확대 시범 실시, 가격표시제 활성화 등 비급여 항목 가격 공개 활성화를 위한 방안을 모색하고, 비급여 진료 표준화, 비급여 의료서비스에 대한 질·안전 관리 체계 마련 등 비급여 항목에 대한 관리 강화를 주문했다.


◇의료자원 관리, 현지조사·확인


의료자원에 관련해서는 사용연한 등에 따른 수가보상차등제 도입, 체계적인 의료기관간 영상정보 교류 시스템 구축 등 고가 영상장비에 대한 합리적인 관리 방안을 마련이 눈에 띈다.


또한 환자안전 및 의료질 향상을 도모하는 차원에서 일반 국민들이 의료인의 의료사고 이력을 조회할 수 있는 시스템을 마련할 것을 주문해 의료계의 반발이 예상된다.


현지조사는 대상 요양기관의 수를 확대하고 자료를 제출하지 않거나 고의적으로 조사를 거부·방해하는 요양기관에 대해서는 보다 단호하게 대처하는 등 요양기관에 대한 현지조사를 보다 강화할 것을 지시했으며, 비급여 진료에 대한 심평원의 진료비 직권확인 제도 도입을 검토하라고 했다.


또 공정하고 합리적인 현지조사 제도 운영을 위해 사전경고 제도 도입, 공단과 심평원의 중복 조사 최소화 등의 방안을 마련할 것을 주문했다.