[소화기내과] 급성 위장장애 환자의 진단적 접근과 처방

	동석호 경희의료원 소화기내과 Seok-Ho Dong, M.D. & Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Kyung Hee Medical Center, Kyung Hee University College of Medicine. E-mail: [e-mail]
서 론   급성으로 위장에 발생하는 대표적인 질환은 급성위염과 위궤양을 들 수 있다. 두 가지 질환 모두 유사한 임상증상을 보이며, 발생 원인과 치료 면에서도 거의 유사한 경우가 많다. 위궤양의 경우에는 헬리코박터 및 비스테로이드성 진통소염제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)가 대표적인 원인이다. 만성위염에서는 헬리코박터의 감염이 주원인이지만, 급성위염에서는 드물다. 본 논고에서는 급성위장장애 증상을 보이는 환자에서 진단적 접근 방식과 적절한 치료방법 등에 대한 최신지견을 정리하여 보았다.       급성위장장애의 증상을 보이는 경우 감별해야 할 질환들   급성위장장애의 대표적인 증상은 복통일 것이다. 주로 상복부에 통증과 함께 오심, 구토가 동반된다. 감염성 질환에 의한 급성위장장애인 경우에는 발열, 오한, 근육통, 설사 등이 동반될 수 있으며, 심한 경우에는 탈수 및 쇼크 증상이 나타날 수 있다.   복통을 주증상으로 온 환자의 경우, 우선적으로 수술적 치료를 요하는 급성복증에 속하는 여러가지 외과적, 산부인과적 질환들을 생각해야 한다. 복부진찰에서 반발통 등의 복막자극증상이 있거나 복벽이 심하게 경직되어 있는 경우에는 복막염을 일으킨 경우에 해당하므로 외과적처치가 가능한 병원으로 보내서 정밀검사 및 수술적 치료를 받도록 해야한다. 또한 복부진찰에서 뚜렷한 이상이 없어도, 발열이나 오한이 심한 경우에는 복강내 감염이나 염증, 괴사성 질환이 진행됨을 의미하므로 단순한 급성위장장애로 오인해서는 안된다.   수술적 조치가 필요한 급성복증 이외에도 급성위장장애처럼 보이는 내과적 질환들을 감별해야한다. 그 중 대표적인 것으로 허혈성 심장질환을 들 수 있다. 자세한 문진과 심전도 검사를 시행하여 심장질환을 배제해야 한다. 심한 통증을 호소하는 질환으로 담석증과 요로결석을 들 수 있다. 담석증의 경우에는 우상복부에 늑골하연으로 팽만된 담낭이 만져질 수 있으며, 그 부위에 심한 압통이나 Murphy sign(숨을 깊게 들이마시면 횡경막과 간이 아래로 내려오면서 부어있는 담낭이 손끝에 닿아서 통증을 호소한다)을 볼 수 있다. 이러한 진찰 소견을 보이는 경우 복부초음파를 시행하여 담석증을 감별해야 한다. 요로결석의 경우 콩팥부위를 두드리면 통증을 호소하며, 간단한 소변검사로 혈뇨를 확인 할 수 있다. 급성췌장염의 경우에는 통증이 매우 심해서 환자가 구부린 자세를 취하며 등으로 방사되는 통증을 호소하기도 한다. 명치부위에 갑작스런 통증을 호소하는 경우 약제에 의한 식도궤양일 수 있으므로 밤 자기 전에 알약을 복용하였는지 확인해야 한다. 이상과 같은 여러가지 질환들이 모두 급성위장장애와 유사한 증상을 보일 수 있으므로 자세한 문진과 복부진찰이 매우 중요하며,  혈액검사, 요검사, 복부초음파 검사 등이 감별진단에 매우 유용하다.        급성 위염의 진단   급성위염은 갑자기 일어나는 위벽, 특히 위점막의 급성염증이다. 염증부위는 대부분에서 위점막층이나, 염산이나 가성소다 등 강한 부식성 물질을 섭취하여 생기는 부식성 위염일 때는 점막보다 깊은 위점막하층이나 고유근층까지 침범될 수 있다. 위염을 일으키는 원인은 매우 다양하다. 식이성위염은 단순성위염이라고도 하며 자극성이 심한 음식이나, 알코올 등이 원인이다. 특히, 알코올에 의한 위염이 가장 주위를 요하는데 한번에 쭈욱 마시는 위스키나 소주 등의 강한 술은 위점막을 파괴시켜서 종종 급성위염을 발생시킨다. 약제성위염은  아스피린, 항생제 및 비스테로이드성 소염제(NSAID) 등에 의하여 위점막을 보호하는 방어인자, 즉 점막층의 파괴등에 의해서 발생하게 된다. 중독성위염은 소위 식중독이라고 일컫는 것으로서 이질균, 대장균, 살모넬라균, 콜레라균 및 장염비브리오균 등에 감염되거나 이들의 독소에 의해서 위점막과 장점막을 침해하여 장염이 동시에 나타나므로 보통 급성위장염이라고도 한다. 부식성위염은 우연히 또는 의도적으로 강한 산이나 알칼리를 먹었을 때 발생하는 위염으로서 위점막 뿐만 아니라 부식제가 통과하는 구강 및 식도 등에도 궤양이나 출혈을 일으키며 많은 양을 먹으면 목숨을 잃을 수도 있다(Fig. 1). 급성기가 지나면 점막손상을 받은 부위, 즉 식도나 위장 등에 심한 협착을 일으킬 수 있다(Fig. 2). 이상과 같은 다양한 위염에서 위점막의 손상부위와 정도, 위궤양의 동반유무를 확인하기 위해서는 내시경검사를 해야 한다.      급성위염의 치료   급성위장염은 갑작스럽게 윗배가 몹시 아프며 메스꺼움과 구토, 설사가 나타날 수 있다. 대부분에서 몇 일 정도만 지나면 증상이 소실되며 자연 치유되는 경과를 보인다. 우선 하루 정도 절식을 하면서 탈수가 되지 않도록 따듯한 물이나 엽차, 보리차 혹은 숭늉을 마시게 한다. 증상이 경감되면 자극성이 적은 흰죽과 같은 유동식을 조금씩 먹도록 한다. 통증이 심하고 증상이 2일 이상 지속되면 급성위장염외의 다른 질환을 의심해야 한다. 위점막보호제, 제산제, 위산분비억제제, 항구토제, 진경제 등의 처방이 도움이 될 수 있다.     급성 위궤양의 진단   궤양은 위점막 손상의 크기가 3~5mm이상이고 그 깊이가 점막하층 이상을 침범하는 경우이다.  내시경검사에서 이보다 작은 점막손상은 미란으로 정의한다. 급성 위궤양의 대표적인 원인으로는 NSAID를 들 수 있으며, 쇼크, 폐혈증, 심한 화상, 두부손상 등의 심한 신체적 스트레스 등도 원인이 된다.   NSAID는 그 종류를 막론하고 모두 점막 손상이나 궤양을 일으킬 수 있다. H. pylori 음성 궤양의 60% 이상이 NSAID와 관련되어 있다. 가벼운 부작용인 구역과 소화불량 증상은 50~60%에서 발생하며, 심각한 부작용인 출혈성 궤양은 연간 사용자의 3~4%까지 발생된다. 내시경검사를 해보면 복용자의 약 반수에서 미란 또는 점상 출혈 등 급성 표재성 점막소견을 보이며, 5~30%에서는 직경이 3~5 mm 이하의 내시경적 궤양이 발견되며, 3~4%에서는 출혈 등의 합병증이 동반된다(Fig. 3). 부작용 발생위험이 높은 경우는 고령, 소화성 궤양의 과거력, 스테로이드 동시 사용, 고용량의 NSAID 사용, 여러가지 NSAID의 복합처방, 항응고제 사용과 심각한 전신 질환이 있는 경우이다. 또한 H. pylori 양성, 음주, 흡연자에서도 합병증의 위험이 증가하므로 주의를 요한다. NSAID에 의한 점막손상은 약제가 위점막에 직접적이 손상을 주는 국소효과와 프로스타글란딘 생성 억제로 인한 전신작용으로 발생하게 되므로 경구복용이나 주사, 어느 경로로 투여해도 궤양이 생길 수 있다.   국소 작용에 의한 표재성 점막 손상은 복용 수 분 이내에 발생된다. 아스피린이나 NSAID는 점막 상피세포막을 쉽게 통과하여 세포 손상을 초래하며, 전신적 작용으로 프로스타글란딘 합성을 저해하여 점막손상을 더욱 더 촉진하게 된다. NSAID는 상피세포 내에서 cyclooxygenase(COX)의 활성도를 억제하여 내인성 프로스타글란딘의 생성을 감소시킨다. COX는 크게 COX－1과 COX－2로 나뉘는데 COX－1은 점막을 보호하는 작용을 하며, COX－2는 염증반응을 일으키는 역할을 한다. NSAID가 염증 치료에 효과가 있는 기전은 COX－2 활성을 저해하는 데 있으며, 이 약제가 위 점막궤양과 신기능 장애 등의 부작용을 일으키는 이유는 COX－1 활성의 저해 때문으로 인정되고 있다. NSAID는  COX－1 및 COX－2 모두를 차단하여 결국 방어기전을 담당하는 프로스타글란딘까지 감소시켜서 점막 방어 및 복구 재생 기능이 저해되는 부작용을 초래하게 된다. 최근에 COX－2에만 선별적인 COXIB 제제(celecoxib, rofecoxib)가 개발되어 시판되고 있어서 환자의 치료에 도움이 된다. NSAID 장기 복용자에서는 십이지장궤양보다 위궤양이 더 잘 생기며 50% 이상에서 위 전정부 염증이나 H. pylori 감염이 없는 것이 특징이다.    위궤양의 약물요법   H. pylori 감염이 있는 경우에는 H. pylori 제균요법을 하고 위산분비 억제제를 투여한다. 보험에서는 OAC(omeprazole 등의 PPI 1알+Amoxicillin 1g+Clarithromycin 500mg ; 하루 두번 복용) 7일간 투여가 인정된다. NSAID에 의한 궤양은 NSAID 사용 지속 여부에 따라 치료방침을 결정하게 된다(Table 1).   H. pylori 감염도 없고 NSAID 복용력도 없는 특발성 궤양의 경우에는 위산분비 억제제 사용을 근간으로 하는 전통적 치료를 시행한다.           1. 위산을 중화시키거나 위산분비를 억제하는 약제   1)제산제 현재는 기본적인 치료약제로는 추천되지 않으며 일시적인 증상 완화를 위해 사용되고 있다. 가장 많이 사용되는 종류는 수산화 알루미늄 겔과 수산화 마그네슘 겔로 두가지의 복합제제가 가장 흔하다. 수산화 알루미늄은 변비와 인을 소모하는 등의 부작용이 있고 수산화 마그네슘은 설사의 부작용이 있다. 마그네슘 제제는 만성 신부전증이 있는 경우에는 사용해서는 안된다. 제산제는 식후 1시간에 복용하는 것이 효과적이며, 적절히 사용하면 80%의 궤양 치유율을 기대할 수 있다.   2)히스타민－2 수용체 길항제(H2RA) H2RA는 기저 위산분비와 음식물 자극 후 위산분비를 차단한다. 씨메티딘, 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘, 록사티딘 등이 있으며 구조가 히스타민과 유사하다. 효능의 차이는 없으나 역가의  차이가 있다. 하루 유효량을 저녁식사 후 한번 복용시키거나 아침, 저녁으로 2번 나누어 복용시킨다. 통상 4~8주간 투여한다. 하루 한번 취침 전에 씨메티딘은 800mg, 라니티딘과 니자티딘은 300mg, 파모티딘은 40mg, 록사티딘은 150mg이 상용량이며 4주 치료 후 치유율은 80%이다. 씨메티딘은 장기 사용시 항안드로젠 효과가 있어서 여성형 유방, 유즙 분비, 발기부전 등이 발생할 수 있다. 간세포 내 cytochrome P450 효소를 저해하여 warfarin, phenytoin, theophylline 등의 약제대사에 이상을 초래할 수 있으므로 조심해야 한다. 일시적으로 간 기능 이상소견, 크레아티닌 상승, 프로락틴 상승, 일시적인 정신장애도 가능하다. 특히 노년층에서 사용시 정신이 혼미해질 수 있음을 염두에 두어야 한다. 그 외에 혈구 감소 등의 부작용이 드물게 있을 수 있다. 가장 먼저 소개된 씨메티딘 이후의 약제들은 그 부작용의 발현빈도가 현저히 적다. 장기간 사용시 위산분비 억제작용이 소실될 수 있으며 약제 중단시 위산분비의 반동이 있을 수 있다.   3)프로톤 펌프 저해제(Proton Pump Inhibitor : PPI) 위산은 벽세포 내의 프로톤 펌프인 H+, K+－ATPase에 의해 세포 밖으로 배출된다. PPI 제제들은 H+, K+－ATPase를 비가역적으로 불활성화시켜서 위산분비를 억제한다. 현재 오메프라졸(40mg), 란소프라졸(30mg), 라베프라졸(10mg), 판토프라졸(20mg), 에소메프라졸(20mg) 등이 시판되고 있다. PPI는 위산분비 자극의 마지막 공통경로를 완벽하게 차단하므로 가장 강력한 위산분비 억제효과가 있다. 보통 복용 후 2~6시간 후 작용이 시작되어 72~96시간 지속된다. 매일 복용하여 1주일이 경과되면 위산분비의 95%가 감소된다. 반감기는 약 18시간으로 약을 중단한 후 2~5일이 지나야 위산분비가 정상화된다. PPI 제제는 아침 식사 전에 복용하는 것이 가장 효과적이다. 위 속이 저산상태이기 때문에 케토코나졸, 암피실린, 철분, 디곡신 등의 흡수장애가 있을 수 있다.  오메프라졸 등은 cyto-chrome P450 효소저해 능력이 있으므로 warfarin, valium, phenytoin 등의 약제 사용시 주의를 요한다. 약제 중단시 위산분비의 반동적 상승이 있을 수 있다. 위궤양을 PPI 제제로 치료하면 H2RA 치료보다 효과가 더 좋은 것으로 보고되어 있다. H2RA의 십이지장궤양 치유율은 4주에 70~80%, 8주에 87~94%이며 PPI 제제의 경우에는 2주에 63~93%, 4주에 80~100%로 보고되어 있다.           2. 점막 방어기능 증강제 단독으로는 별로 사용되지 않으며 위산분비 억제제와 병용하여 주로 사용된다. 궤양 치유의 질을 높여서 재발을 줄일 수 있다는 보고가 있다.   1) 수크랄페이트 (Sucrafate) 변비가 2~3%에서 생기며 만성 신부전 환자에서 알루미늄 유발 신경독성, 인 저하 등의 부작용이 가능하다. 하루 한번에 1gm씩 4번 복용한다.   2) 비스므스(Bithmus) H. pylori 제균요법시 120 mg 정제를 하루 4번 복용시킨다. 단기간 사용의 심각한 부작용은 없으나 장기간 사용시 신경독성이 있을 수 있다.   3) 프로스타글란딘 미소프로스톨이 미국식품의약청에서 NSAID 사용자의 위, 십이지장 점막손상의 예방 약제로 사용이 허가되어 있다. 부작용으로 10~30%에서 복통 및 설사가 생기며, 자궁 수축 및 자궁출혈을 유발할 수 있어서 임산부나 가임 여성에서의 사용 금기이다. 소화성 궤양의 1차 치료제로는 추천되지 않고 NSAID 장기 사용자의 점막 손상 예방을 위한 약제로 주로 추천된다. 용량은 200㎍을 하루 4번 투여한다.   4) 기타   그 외 점액 생성을 촉진하는 teprenone, 미세순환 개선 효과가 있는 cetrexate, 프로스타글란딘 대사 효소를 억제하는 sofalcone, 조직 재생을 촉진하는 aldioxa 등이 있고 산소 자유 유리기를 제거하는 rebamipide가 있다.   위궤양의 식이요법   무자극성 유동식(흰죽)을 하면 증상은 호전되지만 궤양 치유가 빨라진다는 보고는 없다. 따라서 기본적으로는 음식물에 제한을 두지 않는 것이 원칙이다. 그러나 신속한 증상의 호전을 위해서는 환자가 먹어서 증상이 악화되는 음식물 종류는 피하게 하는 것이 타당하다.  소화성 궤양 환자들이 증상을 악화시킨다고 호소하는 음식물은 딱딱한 음식물, 후추, 마늘, 너무 맵거나 짠 음식, 기름기 많은 음식, 튀김, 커피 등이 있다. 음식물을 소량씩 자주 먹는 것은 위산분비가 지속되게 하여 해로울 수 있으며 취침 전 식사는 야간 위산분비를 촉진하여 해롭다. 포도주, 맥주 등은 위산분비를 촉진한다고 알려져 있어 금하는 것이 좋다. 또 고농도의 알코올은 위 점막 손상을 초래할 수 있으므로 역시 금해야 한다. 카페인이 없는 커피를 포함하여 모든 커피와 발포성 음료들도 궤양을 악화시킨다는 직접적 증거는 없으나 위산분비가 항진되므로 피하는 것이 바람직하다. 우유는 속쓰림 등 증상을 일시적으로 완화시킬 수 있으나 우유에 함유된 칼슘과 단백질에 의해 반동성 위산분비가 뒤따르게 되어 나쁘게 작용할 수 있다. 금연하면 궤양의 치유속도도 빠르고 난치성 궤양의 빈도도 떨어지기 때문에 금연이 매우 중요하다. 안정제나 항우울제의 사용은 특별한 경우에만 추천된다.   요 약   급성위장장애를 호소하는 경우, 급성 복증을 포함한 여러가지 질환을 감별진단해야 하며, 가능하면 내시경검사를 시행하여 급성위염의 정도 및 위궤양이 있는지 확인해야 한다. 급성위염은 대부분에서 수 일내에 자연 치유되므로 증상에 따라 위점막보호제, 제산제, 위산분비억제제, 항구토제, 진경제 등을 처방한다.   내시경검사에서 위궤양이 발견된 경우, H. pylori 감염이 증명되면 NSAID 사용 여부에 관계없이 우선 H. pylori 제균치료가 추천된다. 이어서 히스타민－2 수용체 길항제나 PPI 를 4~8주간 투여한다. NSAID가 원인으로 확인되면 NSAID 사용을 중지하고 PPI나 히스타민－2 수용체 길항제 등 위산분비 억제제로 치료해야 한다. NSAID의 지속적인 사용이 불가피한 경우에는 PPI를 같이 투여하는 것이 가장 효과적이다. 또한 가능하면 NSAID를 COXIB 제제(celecoxib, rofecoxib)로 교체하는 것이 바람직하다. 궤양 치료에서 여러가지 약제를 복합하여 사용하는 것이 효과적이라는 근거가 없기 때문에 단독으로 사용하는 것이 추천된다. 금연 및 과도한 음주를 절제하게 하며 정신적 스트레스를 받는 상황을 피하게 하는 것이 좋다. 위궤양에서는 항상 위암의 가능성을 염두에 두고, 치료 8~12주 후에 추적 내시경검사로 반드시 확인하여야 하며 필요하면 생검을 다시 시행하여 조직을 확인하여야 한다.
Dia Treat VOL.6, NO.4