| 서 론
흡입용 스테로이드는 천식의 악화 빈도 감소 및 기도 염증을 감소시킴으로 사망률 감소와 기도 개형 방지 등의 효과가 보고되고 있어, GINA 지침서에 따르면 경증 지속성 천식부터 1차적인 조절제로 권장된다. 그러나 고용량으로 장기 사용시 골밀도 감소 등의 전신 합병증이 나타날 수 있어, 장기간 사용시 이를 최소화 하는 조치가 필요하다.
본 론
흡입용 스테로이드는 기도 염증에 대해 광범위한 항염증 작용을 지닌 약제로, 최근 제정된 GINA 치료지침서에 따르면 경증 천식의 증상 조절을 위한 일차 약제로 사용되어 왔고, 중등증 천식부터는 ICS에 지속성 기도확장제(LABA)가 추가된 복합 흡입제의 사용을 권장하고 있다. 이에, 본 호에서는 천식 환자의 치료에서 흡입용 스테로이드를 장기간 유지요법으로 처방했을 때의 효능과 부작용에 대한 최근 연구 결과를 검토하여 정리하였다.
1. 대단위 연구에서 ICS 사용에 의한 천식의 긍정적인 효과
최근 4~5년간 발표된 경증 지속성 천식 환자군을 대상으로 하는 대단위, 다기관, 장기 연구에서 흡입용 스테로이드의 규칙적인 사용이, 경증 천식의 장기적 경과에 긍정적인 효과가 있으며, 이러한 연구들을 바탕으로 GINA 천식 치료 지침에서는 2단계부터 증상 조절제로서 흡입용 스테로이드 사용을 권장하고 있다. 긍정적인 효과를 발표한 주요 연구 결과를 소개하면, 경증 지속성 천식 환자군에서 흡입용 스테로이드제 사용에 대한 첫번째 연구로 2001년에 발표된 OPTIMA 시험이 있다. 이 연구에서 흡입용 스테로이드를 사용한 적이 없는 경증 지속성 천식 환자를 부데소나이드 단독군(200 μg/일), 부데소나이드 및 지속성 흡입 베타항진제군(부데소나이드 200 μg/일, 포모테롤 9 μg/일), 위약군으로 나누어 1년간 관찰하였다. 그 결과 중증 천식 발작의 빈도와 천식 증상 일수와의 비교에서 부데소나이드 단독 치료군이 위약군에 비해 유의하게 낮았다.
두번째 대단위 연구는 START 연구로, 조기천식(2년 미만) 환자 7,165명(5세~66세)에서 저용량 흡입용 스테로이드(400 μg/일)를 규칙적으로 3년간 사용하면서 그 치료 효과를 판정하였다. 그 결과, 부데소나이드 치료군에서 위약군에 비해 응급실 방문 횟수 및 중증 천식 발작 빈도, 전신 스테로이드 사용량이 유의하게 낮았고, 기관지확장제 투여 전, 후의 FEV1치도 유의하게 증가하였다. 이는 천식 환자에서 조기에 흡입용 스테로이드를 사용한 군이 유용하다는 결과를 다시 한 번 보여준다.
또한 장기 예후와 관련된 연구로서, 30,569명의 천식 환자를 대상으로 천식에 의한 사망률을 12년 동안 관찰한 대단위 연구 결과를 소개하면, 흡입용 스테로이드의 장기적인 사용은 천식의 사망률을 21%까지 감소시켰다. 또한 6주 이상 흡입용 스테로이드를 흡입후 기도 염증 소견의 변화를 면역 조직학적 검사를 통해 관찰한 한 연구에서도 기도 개형 소견도 호전되는 것으로 보고하였다.
한편 경증 지속성 천식 환자에서 규칙적으로 흡입용 스테로이드를 사용한 군과 간헐적인 치료를 한 대조군을 비교한 IMPACT 연구 결과에도, 천식 환자의 삶의 질과 1군간 최대유속, 기관지확장제 투여후의 FEV1치는 두 군 간에 유의한 차이는 없었지만, 기관지확장제 투여전 FEV1 치와 천식조절점수, 무증상 일수, 기도과민성, 기도내 염증 지표 인자 (객담 호산구수, 호기 NO 치) 등은 규칙적인 흡입용 스테로이드 사용군에서 유의하게 호전된 결과를 보였다.
대부분의 경증 지속성 천식 환자들은 정상 폐기능을 나타내지만 주간 혹은 야간 증상이 있고, 치료를 하지 않는 경우 중증 천식 발작의 발생이 나타날 수 있는 상태이다. 따라서 여러 연구에서 보고한 대로 경증 지속성 천식 환자군에서 규칙적인 흡입용 스테로이드제의 사용은 증상 및 중증 천식 발작의 빈도를 줄이고 기도 과민도 및 염증지수도 감소시킬 수 있다. 또한 지속적인 기도 염증에 의한 천식의 진행 및 기도 개형으로의 진행 등을 고려한다면, 천식 환자에서는 규칙적인 흡입용 스테로이드제의 사용은 긍정적인 효과를 기대할 수 있다. 하지만 사용 중단시에는 천식이 재발할 수 있음을 고려해야 한다(Table 1).
2. 천식 환자에서 장기적 ICS 요법에 대한 이견
천식 조절을 위해 규칙적인 조절제의 투여를 원칙으로 하고 있다. 이러한 치료를 통해 최대 유속, FEV1치와 삶의 질의 호전을 보이고, 증상의 악화 및 급성 천식 발작의 빈도를 줄이고, 폐기능의 소실을 막을 수 있어 조절제의 규칙적인 투여가 강조되었다. 그러나 이러한 치료 지침에 맞추어 흡입용 스테로이드제가 사용되어 천식 환자의 여러 긍정적 효과가 입증되었지만, 흡입기의 사용과 적용에는 실망스러운 점은 있었다. 천식 환자의 흡입기 처방에 대한 한 연구에서, 흡입기의 재처방은 잘 이루어 지지 않고, 실제로 많은 환자들이 증상이 경미한 경우 약의 규칙적인 사용의 필요성을 느끼지 못한다고 보고한 바 있다.
최근 225명의 경증 지속성 천식 환자를 대상으로 1년간 시행한 다기관 연구 (IMPACT trial)에서 간헐적인 치료의 도입 가능성을 제시하였다. 이 연구는 부데소나이드 군(정기적으로 투여군), zafirlukast 군, 위약 대조군(간헐적 치료군)으로 나누어, 폐기능 변화, 천식 발작의 빈도, 증상과 일상 생활 기능에 대한 평가를 하였고, 기도 염증의 정도를 파악하기 위하여 객담 호산구수와 호기 NO 치를 관찰하였다. 그 결과, 부데소나이드 군에서 기관지확장제 투여전 FEV1치가 유의하게 향상되었지만, 기관지확장제 투여후 측정한 FEV1 치는 세 군간에 유의한 차이가 없음을 확인하였고, 또한 천식 발작 후 전신 스테로이드제 투여 후 FEV1치도 유의한 차이가 없음을 확인하였다. 또한 두 대조군에 비해 발작 빈도, 천식 조절, 천식 관련 삶의 질 평가에서도 유의한 차이가 없어, 경증 지속성 천식 환자에서 증상 악화시에만 간헐적인 약물치료로 유지하면서 장기간 관찰할 수 있는 가능성을 제시하였다.
천식에서 약제를 사용하는 목적은, 증상으로 인한 불편함을 해소하고 폐활량을 증가시켜 삶의 질을 향상시키기 위함이며, 추후 천식으로 인한 폐기능 소실, 중증 천식으로의 악화를 줄이기 위함이다. 경증 지속성 천식의 일부 환자에서는 치료 없이도 기도 염증이 상당 기간 관해가 유지될 수 있다. 따라서 IMPACT trial 의 결과를 고려하면, 이러한 사실들은 경증 지속성 천식에서 흡입용 스테로이드제의 장기간 유지 요법에 대한 GINA 치료 지침에 반하는 결과로, 향후 장기간의 대규모 연구가 필요하다.
3. 부작용 및 예방을 위한 조치
흡입용 스테로이드의 용량과 임상적 효능과의 관계를 살펴보면, 용량에 따라 효능은 그다지 비례하여 증가하지 않으나, 용량에 따라 전신적 부작용의 빈도는 비례하여 증가한다. 고용량의(부데소나이드 1000μg/일 이상 흡입) 흡입용 스테로이드를 사용시 전신 흡수를 통하여 다양한 전신 부작용이 발생 할 수 있다. 환자에 따라 증상 조절을 위한 최적량을 사용하고 그 용량으로 증상 조절이 안 될 때는 LABA 나 류코트리엔 조절제 등의 다른 약제를 병합하는 것이 이상적이다.
국소적 부작용으로는 목소리의 변화나 구강 칸디다증, 기침, 목 부위의 자극 증상 등이 있으며, 고용량의 스테로이드 사용시 <Table 2>와 같은 다양한 부작용이 관찰될 수 있다. 골밀도 감소는 연령이 높고 갱년기 여성인 경우에 빈도가 높아진다. 따라서 갱년기 여성이나 고령 천식 환자일수록 정기적인 골밀도 검사를 시행하여 감소 소견이 있으면 약제 투여를 권장한다. 증상도 조절하면서( well control state 유지) 정상 폐기능을 유지하기 위한 ICS 용량을 최소화하기 위해서는 기도확장제와 같은 다른 약제와의 병합을 적극 고려해야 한다. 최근 저용량의 스테로이드인 200μg fluticasone propionate와 LABA(salmeterol)의 병합제 사용하면서 장기간 효과적인 증상 조절과 기도 염증이 호전된 결과도 보고되고 있다.
결론
현재까지의 연구 결과, 흡입용 스테로이드는 천식의 유지치료에서 비용과 효과면으로 1차약제로 선택할 수 있다. 저용량의 흡입용 스테로이드로 동일한 효능을 기대하기 위해 LABA를 추가해야 한다. 향후 장기간 스테로이드 사용에 따른 전신 흡수율을 낮추고 항염증 효과를 나타낼 수 있는 스테로이드를 개발하여 최소한의 ICS로 증상을 효과적으로 조절할 수 있는 약제가 개발되길 바라며, 좀더 항염증 효과가 강화된 ICS의 개발을 기대한다.
<출처 : Dia Treat VOL. 6, NO. 4>
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