[정형외과] 외래에서 국소마취로 손쉽게 할 수 있는 상지 수술들

	이광현   한양의대 서울병원 정형외과   Kwang-Hyun Lee, M.D. & Ph.D. Dept. of Orthopedic Surgery, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine. E-mail : [e-mail]
가능한 수술 분야   일반적으로 국소마취로서 수술이 가능한 질환이나 외상이 다른 곳에 비해 주관절(elbow) 이하로 많은 편이다. 수술시간이 약 20분 이내이면 국소마취로 대부분 가능하다. 시간상으로는 짧은 수술이지만 수술부위가 깊은 곳인 경우는 환자가 수술도중 통증을 느낄 수 있으므로 매우 주의를 요하며 국부 마취(regional block)나 전신마취를 고려해야 한다. 또한 수술시야를 확보하기 위해 수지, 전완부 및 상완부에 지혈대를 하는 것이 필수적이며 해부학적 구조에 친근해야 하는 것은 기본적으로 중요하다.   수부 및 수근관절(wrist)에서는 방아쇠 수지(trigger finger), 드꿰르벵 병(De Quervain’s disease), 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)과 사구체종(glomus tumor), 표피양 낭포(epidermoid cyst), 건막 거대세포종(giant cell tumor of tendon sheath) 등의 연부조직 종양의 적출술을 할 수 있다. 외상으로는 흔히 추지 손상(mallet injury)과 간단한 수지골 골절 및 탈구도 가능하다. 주관절 부위에서는 외상과염(lateral epicondylitis, tennis elbow)이나 주두낭염(olecranon bursitis)에 대한 수술이 가능하다.   국소마취   국소마취제로 이용하는 제제는 Ester 종류로는 cocaine, procaine(Novocain), tetracaine(Pontocaine), chloroprocaine (Nesacaine), benzocaine(Americaine) 등이 있고, Amides 계통의 제제로는 흔히 사용되는 lidocaine(Xylocaine)과 그 외에 mepivacaine(Carbocaine), prilocaine(Citanest), bupivacaine (Marcaine, Sensorcaine), etidocaine(Duranest), ropivacaine (Naropin) 등이 있다.   국소마취제의 독성은 그 제제가 전신 혈관으로 들어간 양에 비례하여 나타난다. Lidocaine 보다는 그 작용시간이 길어서 국부 마취에 주로 이용되는 bupivacaine, ropivacaine 은 심장독성으로 서맥(bradycardia)이 일어나는 것에 주의를 요한다. 일반적인 국소마취제의 전신적인 증상은 오심, 구토, 어지러움이며 그 외에 두통, 이명, 입과 혀의 떨림, 안면 근육 떨림, 경련, 빈맥 등이 있을 수 있다. 이러한 독성을 방지하기 위해 반드시 주사시 정맥 주입여부를 확인하는 것이 매우 중요하며, 되도록 낮은 농도의 적은 양을 사용해야 한다. 그러나 적은 양에서도 예민하게 반응할 수 있어 주의를 요하며 저자는 계속적으로 환자와 대화를 나누면서 환자를 살피고, 심장병이나 다른 질병이 있는지 과거력을 참고하여 마취에 영향을 줄 수 있으면 일단 보류하기도 하며, 전신마취환자와 같이 기본적인 검사를 시행하기도 한다.   또한 epinephrine을 1: 200,000 으로 혼합하여 사용할 수 있지만 수지와 같은 말단부의 마취에는 사용하지 않는 것이 좋다. 필요하다면 용량 0.5~2ml 정도로 미리 시험을 해 볼 수 있다. 일단 독성이 나타난 경우 지체없이 기도유지와 함께 산소를 호흡하게 하는 것이 필요하며 필요시 안정제를 투여할 수도 있다.   주사방법은 수지의 마취 경우 양측 수지 신경이 지나는 곳에 주입하는 고식적인 방법 외에 양측 신경의 중간부위에 피하주입과 건초내(intrathecal, in tendon sheath) 주입 등 한번의 주입으로 신경차단이 가능하다. 손바닥의 감각이 매우 예민하여 26G의 가는 바늘로 주사한다고 하여도 환자가 매우 통증을 느끼므로 ethyl chloride 를 10초간 분사(spray)하거나 얼음을 약 1분정도 쥐고 있게 하여 피부의 감각을 둔하게 하면 그 통증을 상당히 경감시킬 수 있다. 이 외에도 수지와 손바닥의 감각을 동시에 차단하기 위해서 손목에서 정중, 척골 및 요골신경에 주사할 수 있다. 정중신경은 손목 수장측에서 장장건(Palmaris longus)과 요수근굴근(flexor carpi radialis)의 두개 건이 돌출되어 있는데 그 사이로 주사하면 쉽게 차단할 수 있다. 신경이 피부에서 매우 가까우며 바늘이 직접 신경을 찌르는 경우 전기가 일어나는 쇼크가 일어나 환자가 매우 놀라고 고통스러워 하므로 바늘을 매우 천천히 삽입해야 한다.  척골신경은 손목의 겉에서 만져지는 척수근굴근(flexor carpi ulnaris)의 바로 요측(radial side)으로 주사를 한다. 저자는 수지 차단 시에도 손바닥에서 차단하면 환자가 통증이 심하므로 일단 손목에서 척골 또는 정중신경을 차단하고 난 뒤에 완전 차단이 되지 않으면 감각이 저하된 손바닥에서 수지 차단을 추가적으로 한다.   지혈대는 수지와 전완부 그리고 흔히 상완부에서 하게 되며, 상완부와 전완부는 공기 지혈대(pneumatic tourniquet)가 안전하고, 고무 지혈대를 짧은 시간내에 사용할 수 있다. 수지에서는 Salem 방법으로 수술용 고무 장갑의 수지부분을 2개 오려내어 겹쳐서 손가락에 씌워 말아 올리면 좋은 지혈대가 된다. 상완부의 공기 지혈대의 압력은 230~250mmHg 정도를 사용하며 지혈대 사용으로 인한 통증으로 참을 수 있는 시간은 환자에 따라 약 10~20분 정도되며 안정제를 보조적으로 사용할 수 있다.     건초염 (Tenosynovitis)   건초염은 건과 이것이 지나가는 통로를 싸고 있는 구조인 활액막의 염증으로서 주로 증세는 건이 지나가는 통로 중에 건의 이탈을 방지하기 위한 구조로서 인대구조에 의해 두꺼워진 부위에서 통증을 일으키게 되는데 이러한 구조가 염증으로 인해 두꺼워지고 좁아지는 것으로 보여 일명 협착성 건초염(stenosing tenosynovitis)이라고 한다. 이러한 질병 중에는 가장 흔한 것이 방아쇠 무지 및 수지, De Quervain 병이며, 외래에 찾아오는 환자의 매우 흔한 원인이다.   그 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만 대부분 퇴행변화에 의한 것으로 생각하고 있으며, 드물게 류마토이드 관절염, amyloidosis, crystalline tendinopathy, septic tenosynovitis 등의 질환에 의해 이차적을 발생되기도 한다. 병리진행으로 건의 터널을 구성하는 인대(retinacular ligament)가 섬유연골(fibrocartilaginous)적인 증식이 일어나 두꺼워지고 조이게 되며 부어있는 건의 마찰로 걸리거나 잠기는(locking) 것이 순차적으로 발생된다. 증세는 동통, 종창(swelling), redness, snapping 등이며, 여자에게 많고 폐경기 이후인 50대가 가장 많으며 많이 사용하는 손(dominant hand)에 잘 일어난다. 이러한 건초염은 한 증세에 국한되지 않고 양손의 건초염과 관련된 증세로서 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome), 외상과염(epicondylitis), 견봉하 점액낭염(subacromial  bursitis) 등이 같이 동반되는 경우도 많다.     1. 방아쇠 수지(trigger finger) 수부 통증의 가장 흔한 원인으로 처음에는 운동시 동통을 동반한 걸림 증세가 나타나며, 수개월 지나면 펴지지 않고 잠기게 되고 심하면 근위지간 관절의 굴곡구축이 초래되기도 한다. 환자의 증세를 자세히 들어보면 걸림 증세 이전부터 수지의 운동시 뻑뻑한 감이 들고 중수지간 관절의 수장측으로  통증이 있으면서 아침에 일어나면 주먹이 다 쥐어지지 않는 부종이 있었다고 하는 것을 알 수 있다.   병리진행으로는 수지 굴곡건이 부어있어 주로 중수지간 관절에서 건과 활차(pulley)의 크기가 맞지 않게 되며 시간이 지나면 활차에 걸려 있는 부분에 건의 nodule 과 같은 부종이 발생하여 잠김이나 건이 통과될 때 넘어가는 triggering(or snapping)이 느껴진다. 병리 소견으로는 A1 활차의 ‘whitish, cicatrical collar-line thickening’을 나타낸다. 방아쇠 수지는 그 진행 정도에 따라 분류할 수 있는데, 1단계(Grade I-pretriggering)으로 통증이 있으면서 걸리는 느낌은 없으며, 2단계(Grade II-active)는 수지 운동시 걸리는 것이 있고, 3단계(Grade III-passive)는 수지가 걸렸을 때 수동적으로 펴야 신전이 가능하거나 능동적으로 수지 굴곡이 불가능한 경우이며, 4단계(Grade IV-contracture)는 근위지간 관절이 굴곡구축되어 있는 상태이다.   방아쇠 수지의 빈도는 중년부인에 많고, 남자보다 여자가 6배 많으며, 무지, 환지, 중지, 소지, 인지의 순으로 나타난다. 류마토이드 관절염, 당뇨병 등이 동반되어 이차적으로 나타난 경우는  예후가 불량하다. 방아쇠 수지가 진행된 경우 간혹 병변은 중수지간 관절의 활차에 있지만 환자는 근위지간관절의 통증이나 굴곡구축을 호소하여 진단에 혼돈을 가져올 수 있으니 주의해야 한다.   치료는 처음 발견시 부목(splint) 이나 steroid 주사로 치료할 수 있다. 일부 학자는 처음부터 수술을 권장하기도 하는데 이것은 보존적 치료에 재발이 흔하며 총 의료수가로 볼 때에도 조기수술이 유리하다고 하는 것에 근거를 두고 있다.   steroid 주사는 3~7년 추시에서 약 75% 성공율을 보이고, 당뇨,류마토이드 관절염에서는 50%에서 성공하는 것으로 알려져 있다. 그러나 여러 수지 침범하였거나, 증세가 6개월 이상 경과된 것, insulin을 맞는 당뇨병환자 등에서는 그 예후가 불량하다. 또한 주사시 활차와 건 사이인 건막내로 정확히 주사하는 경우가 50% 정도로 낮다는 조사보고도 있어 주사시 주의를 요한다. 합병증으로는 드물게 건파열이 있는데 건구조 안에 주사하는 경우 발생할 수 있다. 주사방법은 3cc 주사기로 26G 또는 27G바늘을 이용하며, 1cc lidocaine에 1cc steroid(triamcinolone,dexamethasone)를 섞어 희석하여 사용하는데, 이 때 lidocaine을 섞는 이유는 병의 진단과 정확한 위치에 들어 갔는가를 확인하며, 주사 후 불편감을 해소하고 약물을 희석한다는 데에 있다. povidone과 alcohol로 소독 후 수지는 신전상태에서 중수골 골두를 만져 확인한 다음, 주사할 피부에 ethyl chloride solution 을 10초간 분사한다. 환자에게 수지를 적당히 구부리라고 한 다음에 굴곡 건에 바늘을 삽입하는 이 때 굴곡건의 건막을 뚫는 느낌을 받게된다. 수지를 신전시켜 건내로 들어가 있는 바늘을 빠져나오게 한 뒤 1cc이내의 주사를 한 후 30초간 눌러준다. 주사시에 원위지의 굴곡건막이 팽창하는 것이 만져지며, 주사기에 힘을 빼면 건내의 약물이 주사기내로 역류하는 것을 확인할 수 있다.   수술적 치료는 국소마취로 외래나 외래환자 수술실에서 시행하게 되는데 피부절개는 근위 및 원위 수장선의 연결선에서 원위부로 약 1cm 정도의 사선으로 한다. 피하층의 수장 근막(palmar aponeurosis)를 헤치면 바로 굴곡건을 싸고 있는 건초를 볼 수 있는데 바로 이곳이 A1 활차(1st annular pulley- 제1 횡활차)로서 길이가 약 1cm 정도된다. 이것을 절개한 후 환자에게 손가락을 움직여 보라고 하면 대부분은 수지의 운동에 걸림이 없어진 것을 알 수 있는데, 드물게는 일부 걸림이 남아있는 경우도 있다. 이 경우 A1활차의 근위부로는 수장근막이 형성한 활차구조나 원위부로는 A2활차가 약 40~60%에서 A1 활차와 연결되다시피 가까이에서 두꺼워져 있는데 이것을 절개하여주면 완전히 증세가 없어진다. 무지에서는 중수지간 관절의 횡적인 수장선과 평행하게 횡적으로 약 1cm 정도 가한 뒤 요측과 척측의 수지신경을 주의하며 A1활차를 절개한다. 피부를 절개하지 않고 18~19G 주사바늘로 A1활차를 절개하는 방법이 소개된 이래 수년 전에는 제품화되어 나온 특별한 모양을 하고 있는 칼이 있는데 널리 사용되고 있지 않다. 숙련되지 않는 경우 불완전하게 활차가 절개되어 다시 수술을 해야 하는 경우가 가끔씩 발생하기 때문이다.   수술 후 합병증으로는 수술부위의 감염, 수지의 뻑뻑함(stiffness), 신경 손상, 반사성 교감신경 이영양증 등이 있다. 수술후 모든 환자가 만족하는 것은 아니며 만족하지 않는 빈도를 15~26%까지 보고되고 있다. 이러한 불만족을 줄이려면 정확한 진단과, 관절의 강직이 초래되기 전에 조기 수술 권유, 수술로 회복될 수 있는 증세와 수술과 관계없이 지속될 수 있는 증세 등을 자세히 설명해줄 필요가 있으며, 숙련된 술기가 필요하다.      2. 드 꿰르뱅씨 병(De Quervain’s disease) 1895년 Fritz de Quervain이 보고하여 이와 같이 명명되었는데, 손목에서 신전건이 6개의 구획(compartment)으로 나누어져 있고 이 중 제1구획에서 구획을 덮고 있는 신전지대(extensor retinaculum)가 두꺼워져 있고 장무지 외전건(abductor pollicis longus)과 단무지 신건(extensor pollicis brevis)이 마찰을 일으키고 주위에 염증을 나타내는 상태로 무지의 운동시 통증을 나타낸다. 특히 수근관절의 신전시에는 제1 구획내에서 건이 꺽이게 되어 건이 굵어지므로 더욱 통증을 나타내게 된다. 30~50대 여자에서 호발하며, 손목을 수장측과 척측으로 굴곡하고 무지를 손바닥 안으로 굴곡하면 통증이 유발되는 Finkelstein 검사가 양성이다.   해부학적 변화로는 구획내에 장무지 외전건이 2~3개인 경우가 매우 흔하고 단무지 신건은 5~7%에서 없는 경우가 있다. 수술시 반드시 확인이 필요한 것으로는 단무지신건과의 중격(septum)이 약 30% 전후로 존재하며 이것을 같이 제거하지 않으면 수술후 그 증세의 일부가 남는 경우가 있다. 또 보존적 치료로서 steroid 주사를 한 다음에 그 증세가 일부 남아 있으면 이와 같은 중격의 존재를 의심해야 한다.   보존적 치료로서 steroid 주사는 매우 효과적으로 0.5cc lidocaine 과 약 1cc steroid 를 섞어 사용하며, 외부로 돌출된 요골의 경상돌기의 1cm 근위부에서 주사하며 구획의 원위부로 건막이 부풀어 오름을 볼 수 있다. 그러나 피부색의 탈색, 피하 지방층의 위축(atrophy)으로 함몰이 일어나는 부작용이 있을 수 있으며 대부분 약 1년정도 후에 거의 정상에 가깝게 회복된다.   수술적 치료는 국소마취하에 시행하게 되는데 요골의 경상돌기 부위에서 횡으로 약 1.5~2cm 정도의 피부절개를 한 후 표재 요골신경(superficial radial nerve)을 주의하면서 구획을 덮고 있는 신전지대를 종으로 절개를 한다. 이 때 단무지 신건을 별도로 싸고 있는 중격의 유무를 확인하여 있으면 반드시 절개해야만 완전한 증세의 호전을 기대할 수 있다.    수근관 증후군(Carpal Tunnel Syndrome)   외래에서 접할 수 있는 매우 흔한 질한으로서 40~60세의 여자에게 흔하며, 흔히 ‘손 저림증’으로도 불리고 있다. 손 저림증의 원인은 여러가지가 있겠지만 그 중 제일 흔한 것이 수근관 증후군으로 수근관이라는 해부학구조에서 정중신경이 압력을 받아 혈액순환의 장애로 결국 마비를 일으키는 것으로 환자들은 무지, 인지,중지의 끝부분에 감각이 저하되거나 만지면 전기가 나는 것 같다고 하는 이상감각(paresthesia)을 나타내며, 손이 저리는 통증과 함께 주관절이나 어깨까지 방사되는 통증이 있다고 호소한다. 특히 밤에 자다가 깨어나 손을 주무르거나 터는 동작을 하게되며, 진행되어 무지구(thenar) 근육의 마비가 일어나면 젓가락질, 옷 단추 끼우는 일, 글쓰기 등이 서툴러진다고 한다.   진단은 무지, 인지, 중지 이에 환지의 요측 1/2의 감각이 이점식별에서 이상을 나타내며, 손목을 굴곡시키고 1분 동안에 손저림증이 유발되는지를 확인하는 Phalen 검사, 손목의 수장측을 두드려 Tinel 징후를 보는 percussion 검사, 손가락이나 기계로 손목의 수장측을 1분 정도 눌러서 손 저림증이 심해지는지를 보는 압박검사(compression test) 등으로 가능하다. 그 외에 일반적으로 널리 사용하는 근전도 및 신경전달 속도 검사(electromyography-EMG, nerve conduction velocity-NCV)에서 초기에는 정중신경의 전달 속도가 느려지고 진행되면 무지구 근육의 마비 소견이 나타나기 시작한다.   진단은 대부분 어렵지 않게 내릴 수 있는데 간혹 double-crush 증후군 또는 역(reversed) double-crush 증후군이 있으므로 주의해야 한다. 경추부에서 추간판 수핵 탈출증이나 관절염 또는 퇴행변화에 의해 제 5,6,7,8 경추 신경근의 병변(cervical radiculopathy)이 있으면, 병변의 원위부의 축색(axon)은 근위부의 신경세포의 세포질의 연장된 조직이므로 축색내의 생역학적 변화가 있어 손목에서 가볍게 압박되어도 수근관 증후군의 증세를 심하게 나타낼 수도 있다. 이런 경우 수근관 증후군과 관련된 수술을 하는 경우 일부 증세는 호전되지만 전체적인 증세는 그대로 남을 수 있다. 이와는 반대로 손목에서 압박되어 정중신경의 축색의 변화가 있으면서 경추 신경근의 병변이 가벼운 경우이지만 증세는 경추 신경근 병변이 주된 것으로 보일 때 경추부의 수술로는 증세가 거의 호전되지 않을 수도 있다. 또한 당뇨병이나 그 외의 원인에 의한말초신경 병변(peripheral neuropathy)이 있는 경우 수근관에서 정중신경이 압박이 경미하지만 증세는 심하게 나타낼 수 있다. 따라서 이런 경우가 의심되면 환자에게 수근관 증후군과 관련된 수술로 증세가 모두 호전되지 않을 수도 있다는 설명이 수술 전에 필요하다.   치료는 손목에 부목을 대거나, 소염진통제를 투여하는 방법이 있지만 효과는 별로 없다. 보존적 치료에는 steroid 주사가 있는데 steroid 1cc 에 약 2~3cc lidocaine 으로 희석하여 수근관내에 주사한다. 환자에게 주먹을 가볍게 쥐라고 한 뒤에 수근 선(wrist crease)으로부터 근위부 1cm 정도 떨어진 부위에서 만져지는 장장건(Palmaris longus)의 척측과 교차하는 지점에 주사바늘을 약 45도 각도로 수근관을 향해 삽입하고 환자에게 주먹을 펴라고 하면 바늘이 혹시 건내에 들어간 경우라도 바늘이 건에서 빠져나가게 되므로 수근관내에 steroid를 주입할 수 있다. 이 steroid 주사는 효과가 약 2~6개월정도 지속되며 그 후에 재발 할 수 있다. 단 steroid 주사로 증세가 호전되지 않으면 진단이 잘못된 것으로 수근관 증후군이 아닌 다른 질환을 생각해야 한다.   수근관 증후군의 수술적 치료의 대상은 보존적 치료에 호전되지 않는 환자이다.  또한 환자가 항상 또는 매우 자주 정중신경 지배 영역에서 감각이 저하되어 있거나, 무지구(thenar eminence)의 위축을 나타내는 경우, 근전도 검사상 운동 탈신경(denervation)을 보이는 경우에도 대상이 된다. 보존적인 치료에 반응이 없는 경우에도 장시간 지속하는 것은 의미가 없으며, 특히 환자가 일을 많이 하는 직업인 경우에는 더욱 그러하다. 외상, 염증, 급성 출혈, 류마토이드 관절염 등에서 수근관내의 압력이 갑자기 증가 될 수 있으며 이런 것이 정중신경의 손상으로 이어질 수 있어 즉시 수술적 치료가 필요할 수 있다.   수술을 안전하게 시행하기 위해서는 여러 가지 해부학적 변이(variation)에 대한 지식이 필수적이다. 수술은 어떠한 방법이 되었던 간에 횡수근 인대(transverse carpal ligament)를 절개하여 수근관의 공간을 넓혀주는 것이 목표이다. 횡수근 인대를 절개하면 수근관은 약 25% 정도 부피가 증가하며, 정중신경도 약 3.5mm정도 전방으로 이동하는 것으로 알려져 있다. 횡수근 인대의 절개로 척골관(ulnar tunnel)의 압력도 감소되어 척골 신경 지배영역에 감각 장애가 동반된 경우에 두 개의 관을 각각 절개하지 않고도, 횡수근 인대의 절개로 해결될 수 있다.   마취는 국소(local), 국부(regional), 전신(general) 마취가 모두 가능하며, 국소 마취인 경우 Lidocaine 단독이나 Lidocaine 과 bupivacaine이 섞여있는 것을 사용한다. 국소마취에서 상완부에 지혈대를 사용하여도 별 문제가 없다. 수술후 증세의 호전은 야간 통증과, 저림증, 감각저하 등은 약 6주내에 일어나지만, 이점 식별(two point discrimination)은 약 2년이 지나도록 반 수 이상의 환자에서 비정상으로 남아 있을 수 있다. 기능적인 회복에서는 파악력(grip strength) 이나 집기력(pinch strength)이 수술후 초기에는 저하되었다가 약 2~3개월 정도가 지난후에 수술직전으로 회복되며, 약 10개월 전후에서 최고에 도달하는 것으로 알려져 있다. 수술결과의 만족은 약 95% 이상인 것으로 보고되고 있다.   피부 절개 방법은 환지의 요측선을 따라 종축으로 연장선상에서 수근관절의 수장측에 하는 것이 안전한 방법으로 널리 받아들여지고 있으나 손바닥에서 환지의 돌출은 사람마다 조금씩 다르기 때문에 이것을 기준으로 하기에는 문제가 있을 수 있다. 무지구와 소지구 사이의 함몰부분을 기준으로 하는 것이 더 확실한 방법이며 제3 물갈퀴 공간(web space)으로 향하게 하여 수장 피부 신경(palmar cutaneous nerve)의 손상을 피해야 한다. 횡수근 인대의 절개시 가장 안전한 영역은 이 인대의 척측 부착부로 이곳을 따라 박리하는 것이 좋은데 시술자가 반드시 알아야 하는 사항은 의미 있는 빈도로 유구골의 구(hook of hamate)의 요측으로 척골 혈관과 신경이 있을 수 있다는 것이다. 따라서 부적절하게 박리하는 경우 척골 동맥의 표재 수장궁(superficial palmar arch)이나 척골신경의 운동 분지를 손상시킬 수 있다. 횡수근 인대의 요측으로 박리하는 경우 정중신경의 운동 분지의 손상 가능성이 있다. 횡수근 인대의 가운데를 박리하는 경우라도 매우 드물게 정중신경의 변이중에 하나인 척측 또는 전방 기시하는 정중신경의 운동분지를 손상시킬 수 있다.   과거 개방적 유리술보다 매우 작은 피부절개를 통하여 내시경을 이용한 횡수근 인대의 절개는 수술뒤에 통증을 최소화 하였다는 결과가 발표되면서 기존의 개방적 유리술의 피부 절개도 점점 작아져 현재 2~2.5cm 정도로 줄어들었으며 수술시간도 매우 단축되어 사실상 내시경적 유리술과 별 차이가 없게 되었다.   내시경적 유리술은 그 기구에 따라 한 개 또는 두 개의 피부절개(one or two portal)를 하게 되는데 개방적 유리술에 비해 피부 신경분지의 손상이 적다. 근위부에 한 개의 입구(portal)를 이용하는 방법으로는 Agee 방법이 대표적인데, 수근 선에서 장장건(palmaris longus)과 척수근굴건(flexor carpi ulnaris)사이 중간에 횡으로 절개하는 것이며, 두 개의 입구를 이용하는 방법은 Chow 술식으로 근위부 절개는 Agee 술식과 비슷하며, 횡수근 인대의 원위부에 횡절개를 추가하는 방법이다. 이 원위부 절개는 외전된 무지의 수장측으로 직선과 환지의 요측 종축 선과 만나는 지점에서 척측으로 약 1cm 정도 피부절개를 하게 된다.   내시경을 사용하지 않으면서도 횡수근 인대를 직접 보지 않고 절개할 수 있는 특별히 제작된 기구(SafeGuard)를 이용하는 방법도 소개되었다. 내시경적 유리술에서와 같이 2개 또는 한 개의 입구를 통해 특별한 칼(수근관 유리칼(carpal tunnel tome))을 밀어 넣어 안전하게 횡수근 인대를 절개하는 것인데, 이것 또한 주요 신경 및 혈관의 손상이나 불완전 유리 등이 보고되어 있지만 기존의 개방적 유리술보다 미용적으로 나을 수 있고, 술후 통증이 보다 작을 수도 있다는 장점이 있다. 그 기법상 내시경적 유리술과 제한적 개방 유리술은 같은 것으로 이런 기법과 개방적 유리술의 차이 대한 논문이 그동안 많이 보고되었다. 1990년대 초의 내시경적 유리술을 선호했던 학자들의 논문에서는 내시경적 유리술이 수장측의 압통이 적고 직장으로의 복귀가 빠르다고 하였으며, 그 이후에 논문에서는 직장 복귀, 일상생활로의 복귀, 증세 등에서 두 군간의 통계적인 차이가 없었다고 하였다. 저자는 내시경적 수술이 개방적 수술에 비해 준비과정에서의 시간과 고가의 장비가 필요하기 때문에 개방적 유리술을 선호하고 있으며 피부절개에서 봉합까지 10분이내(압박대 사용시간은 3~4분)로 시행하고 있다.    외상과염(epicondylitis)   외상과염(epicondylitis, epicondylalgia, tennis elbow)의 전형적 병리 소견은 건조직(tendon tissue)에 있지만 일부 환자에서는 관절막(capsule), 관절 인대(articular ligament)에서도 발견된다. 과거에는 건염(tendinitis)로 여겨져 왔지만 일반적으로 염증세포(inflammatory cell)는 발견되지 않았으며, 최근에는 혈관 섬유 아세포 증식성 건병변(angiofibroblatic tendinosis)과 퇴행성 변화(degenerative change)로 생각되며, 현미경적 소견상 신생 혈관(neovasculature)을 동반한 hyaline degeneration으로 알려져 있다. 전체 인구의 2%에서 발병하고 있으며 40대에 호발하고 있다. 내 상과 염(medial epicondylitis, golfer’s elbow)에 비해 외상과염(lateral epicondylitis, tennis elbow)이 5~10배 흔하다. 외 상과 염의 경우는 남녀 발생 비율이 비슷하나 내상과염의 경우는 남성이 여성에서 보다 2배 가량 많이 발생한다. 외상과염은 대부분 단 요 수근 신근(extensor carpi radialis brevis)의 기시부의 병변이며, 드물게 장 요 수근 신근(extensor carpi radialis longus), 척 수근 신근(extensor carpi ulnaris), 총지 신건(extensor digitorum communis)의 병변이 있다. 내상과염은 굴근 회내근(flexor pronator) 기시부의 병변으로 척골 신경(ulnar nerve)의 압박 신경증(compression neurapraxia)을 함께 보이는 경우도 있다. 내 및 외상과염이 동시에 존재하는 경우도 흔하다. 주로 35~50세에서 발생하지만 12~80세까지 발생하고 있으며, 원인으로는 과도한 사용(overuse)으로 팔을 무리하게 사용하거나 장시간 사용하는 경우와 외상으로 외상과(epicondylar area)의 직접 가격이나 갑작스런 극도의 부하나 활동(sudden extreme effort or activity)이 있다. 그 외에 체질적 요소(constitutional factors)도 있는 것으로 알려져 있다. 초기에는 대부분 소염 진통제, 물리치료, 스테로이드 국소 주사 등의 보전적 요법으로 치료하지만 5% 내지 10%의 환자에선 보존적 요법으로 만족할 만한 수준의 동통 개선효과를 얻을 수 없어 다양한 수술적 치료법들이 사용되고 있다.   보존적 치료는 휴식, 과도한 사용 금지, 잘못된 training technique 교정 혹은 변경, 장비의 교체, counterforce bracing 등이 있으며, 약물치료는 소염 진통제와 국소 steroid 주사요법, botulinum toxin 주사가 있고, 물리요법으로는 온열치료, 초음파, 전기자극치료, 재활운동 등이 있다. 최근에 botulinum toxin에 관한 눈문은 저자마다 그 효과에 대한 결과가 상이하며, 단요수근신근을 마비시켜 통증을 수개월 이상 감소시키는 효과는 분명하다. 또 체외충격파요법(ESWT - extracorporeal shock wave therapy) 이 있는데 매우 심한 통증을 호소하는 환자를 제외하고는 그 효과가 어느 정도 있는 것으로 알려져 있다. 대부분은 보존적 치료로 그 증세가 호전되는데 약 5% 정도의 환자에서는 1년이상 그 증세가 지속되며 steroid 주사를 3회이상 맞아야 하거나, 휴식시나 수면시에도 통증을 심하게 나타낼 수 있다. 이런 경우 수술적 치료를 고려해야 하는데 수술은 국소마취로도 가능하며, 국부마취 또는 전신마취로 수술할 수 있다. 수술의 목표는 단요수근신근과 신전근 근막(extensor aponeurosis)의 기시부의 병변을 절제하는 것이며, 그 외에 외과에서 신건의 근막 절제(fasciotomy)를 통해 신건에 가해지는 부하를 줄여 주는 방법, 요골 신경에서 주관절로 분지하는 감각 신경을 절제하는 방법, 활차인대(annular ligament), 요골 두 성형술, 활액막 제거술 등 관절 내 술식 등이 있다. 최근에는 단 요 수근 신근의 경피적 유리술이 아닌 관절경을 이용한 단요수근신근의 변연 절제술 및 관절 내 활액막 제거술도 시행하기도 하며 이 경우 국소마취로는 불가능하다. 저자는 장 요 수근 신근과 총 신근 건막(common extensor aponeurosis)사이를 분리하면서 장 요 수근 신근을 전방으로 제쳐 심부의 단 요 수근 신근을 확인한 후에 단 요 수근 신근 기시부의 병변 부위를 제거하고 장 요 수근 신근을 기왓장처럼 겹쳐(imbrication) 봉합하였으며 외상과로 가는 신경 분지를 절제하여 60예 중 약 90%에서 수술 결과에 매우 만족하였다.
<출처 : Dia Treat VOL.6, NO.2>