[내분비내과] 당뇨병 환자에서의 미세혈관 합병증의 관리

	김대중 아주의대 내분비대사내과 Dae-Jung Kim, M.D. & Ph.D. Dept. of Endocrinology and Metabolism Ajou University School of Medicine E-mail: [e-mail]
서 론 2005년 가을 대한당뇨병학회 추계학술대회에서는 우리나라 당뇨병 환자가 적정 의료 이용을 하고 있는지에 관한 충격적인 보고가 있었다1). 학회의 역학소위원회와 건강보험심사평가원 조사연구실은 공동으로 우리나라 당뇨병 환자의 기초통계자료를 산출하기 위한 연구을 수행하고 있으며 필자도 연구원으로 참여하고 있다. 호주의 2001 Practice Incentive Program(PIP) for Diabetes Mellitus를 기준으로 우리나라 당뇨병 환자가 제대로 진료를 받고 있는지 그 현황을 알기 위해 연구가 진행되었다(Table 1).   건강보험심사평가원의 청구자료를 토대로 연구하는 것이기 때문에 정확도 면에서 약간의 제한점이 있을 수 있다. 2004년 당뇨병을 상병으로 1회 이상 청구가 들어온 것은 모두 2,729,637 명이었다. 의사들이면 잘 알겠지만 내당능장애나 일시적인 고혈당의 경우도, 심지어 혈당에 이상이 없는 경우도 검사를 위해서 당뇨병 상병을 청구에 사용할 수 있기 때문에 당뇨병 약제를 사용하는 경우로만 제한을 두기로 했다. 그래서 최종분석대상은 1,059,131명(38.8%)이었다.   연간 당뇨병 약제 처방일수는 365일 이상이 15.63%, 180~365일이 58.39%, 30~179일이 18.35%, 1~29일이 7.63%로 나타났다. 당뇨병 환자군에서 2004년 중에 1회도 당화혈색소(HbA1c)를 측정하지 않는 환자의 분율이 60.63%로 나타났다. 연간 안저검사를 1회도 측정하지 않았던 환자가 94%로 나타났고 혈중 콜레스테롤 검사를 한번도 시행하지 않았던 경우가 53.97%로 나타났다(Table 2).   정리해보면 투약은 비교적 지속적으로 이뤄지는 반면 당뇨병 환자가 제대로 관리되기 위해 기본적으로 시행해야 하는 검사는 하지 않고 있음이 밝혀졌다. 즉 당뇨병의 관리가 혈당 측정과 약제 사용에 제한되어 이뤄지고 있다는 것이다. 우리나라 진료실 여건이 검사 설비를 갖추기 어려운 점도 있지만 검사를 시행하고 결과를 설명하고 상담하는데 시간을 투자하기 보다는 가능한 한 많은 환자를 보는 것에 치중하고 있을 가능성을 시사하는 결과였다.   개원가에서 당뇨병의 합병증이 발생한 이후의 환자를 관리하는 것은 쉽지 않다. 따라서 개원가에서 당뇨병 환자의 관리는 혈당 조절을 기본으로 혈압 및 지질 수준을 평가하여 합병증의 발생 위험을 예측하고 식사 및 신체활동에 대한 교육을 시행하고 미세혈관 합병증을 조기 발견하기 위한 기본적인 검사를 정기적으로 시행하는 것이라 하겠다. 본 원고에서는 2005년 세계당뇨병연맹(International Diabetes Federation)에서 권고한 2형 당뇨병 관리지침을 토대로 미세혈관 합병증의 예방 및 관리를 위해 필요한 것들을 정리해보기로 하였다.       당뇨병성 망막증(diabetic retinopathy)의 예방 및 관리   당뇨병성 망막증은 당뇨병에서 가장 흔한 합병증이며 시력상실의 가장 중요한 원인이다. 또한 황반부종(macular edema)등 황반병증(maculopathy)은 중심성 시력상실을 가져올 수 있다.   혈당조절과 혈압조절이 당뇨병성 망막증을 예방할 수 있고 망막증의 진행을 늦출 수 있다고 밝혀져 있다. 하지만 대부분의 당뇨병성 망막증은 증상이 없어서 심한 단계로 진행한 후에야 발견되는 경우가 많다. 현재로선 당뇨병성 망막증을 진행하는 것을 막을 수 있는 치료로 레이저 광응고술이 최선이며 따라서 정기적으로 망막증의 유무를 검사하여 조기에 망막증의 유무를 찾아내는 것이 가장 중요한 방법이다.   2형 당뇨병에서 망막증에 대한 선별검사가 중요한 이유는 당뇨병을 진단받을 당시부터 21~39%의 환자는 이미 망막증을 갖고 있을 수 있다는 것이며 일부 환자는 증식성 망막증으로 병원에 찾아왔다가 당뇨병이 있다는 사실을 알게 되기도 한다. 당뇨병 진단 당시 망막증이 없는 환자가 2년 안에 심한 망막증으로 진행될 확률이 1% 미만인 점을 들어 망막증에 대한 선별검사는 매 1~2년 마다 시행할 것을 권하고 있다.   백내장은 망막증과 더불어 당뇨병에서 흔히 보는 합병증으로, 시력상실의 원인이 되며 비당뇨인에 비해 당뇨병 환자에서 2배 더 잘 생긴다.   WESDR, DRS, ETDRS 등의 대규모 연구에서 권장하는 가장 이상적인 망막증에 대한 선별검사는 안저촬영검사를 7 방향을 찍어서 확인하는 것이다. 하지만 실제 임상진료에서 7 방향을 모두 촬영하는 것은 어려우며 1~2장을 촬영하는 것이 보통이다(Fig. 1).   안과의사가 직접 눈 속을 들여다 봐서 망막증의 여부를 확인하는 것이 가장 좋을 것 같은 생각이 들지만 오히려 민감도가 80% 수준이라고 하며, 가장 좋은 방법은 산동을 시키고 디지털 카메라 장비로 안저 촬영을 하는 것이 가장 민감도가 좋고 비용-효율적이라고 한다. 하지만 안저 촬영은 망막 부종을 찾아낼 수는 없어서 시력검사를 별도로 해야 한다.   개원가에서 안저 촬영기를 갖추고 진료를 하기는 어려운 점이 있기 때문에 주변의 안과의사와 협진을 통해 당뇨병성 망막증을 선별해주는 것이 가장 현실적이다.    당뇨병성 신증(diabetic nephropathy)의 예방 및 관리   당뇨병성 신증에 대한 관심은 최근 증가하고 있다. 과거 말기신부전의 주요 원인으로 만성 사구체신염을 들었지만 최근 발생하는 말기신부전의 50% 이상이 당뇨병이 동반되어 있음이 확인되었다. 또한 최근 2형 당뇨병이 폭발적으로 증가하고, 젊은 연령에 발생하며, 심혈관질환의 예방과 치료가 발달하면서 일생동안 당뇨병성 신증으로 고생하게 될 확률이 급격히 증가하고 있다.   당뇨병성 신증에서 가장 중요한 것은 미세단백뇨의 유무를 찾아내는 것이다(Fig. 2).   당뇨병성 망막증과 동일하게 진단 당시와 그 이후는 매년 검사를 시행할 것을 권하고 있으며, 알부민:크레아티닌 비(albumin:creatinine ratio; ACR)로 평가한다. 나라마다 약간의 차이가 있지만 30 mg/g 이상이면 미세알부민뇨(microalbuminuria)라 정의하며 300 mg/g 이상이면 현성단백뇨(overt proteinuria, macroalbuminuria)라 정의한다. 알부민의 요중 배설은 일간 변화가 있을 수 있어서 검사에 이상이 있는 경우 다시 한번 측정하여 확인해야 한다. 단백뇨 유무와 더불어 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR)을 정기적으로 평가해야 한다. 24시간 소변을 모아서 측정하는 사구체 여과율이 소변 수집이 어렵고 정확도가 오히려 떨어질 수 있는 점을 들어 최근에는 혈중 크레아티닌치와 함께 GFR 예측치를 계산하는 것을 권하고 있다(Fig. 3).   UKPDS에서 혈당조절과 혈압조절이 당뇨병성 신증의 발생을 늦출 수 있음은 입증된 바 있다. Renin-angiotensin system에 작용하는 약제, 즉 ARB 약제나 ACE 억제제가 신증과 심혈관질환의 예방 효과가 있음은 여러 연구에서 밝혀져 있다. ARB 약제나 ACE 억제제는 고혈압이 동반된 2형 당뇨병 환자에서 미세단백뇨나 현성단백뇨 단계에서 악화되는 것을 방지하는 효과가 있음이 입증되었으며, ARB 약제는 좀더 진행된 단계, 현성단백뇨가 있으며 신기능이 떨어져 있는 경우에도 더 악화되는 것을 억제하는 효과가 입증되었다.   미국당뇨병학회에서는 dihydropyridne CCB는 당뇨병성 신증의 진행을 막는 효과는 없으므로 당뇨병성 신증의 1차약제로 사용하지 않도록 권고하고 있다.   혈압 조절의 목표는 다소 상이하지만 당뇨병성 신증이 있으면 더 철저한 혈압조절을 권장하고 있다. 일반적으로 130/85 mmHg을 목표로 하고 있고 신증이 있으면 130/75 mmHg를 목표로 한다. 일부 권고안에서는 신증과 무관하게 130/80 mmHg를 목표로 하는 경우도 있다.   RENAAL 연구에 따르면 빈혈(anemia)이 당뇨병성 신증의 진행에 나쁜 영향을 줄 수 있어서 치료를 해야 하는 것으로 되어 있다. 당뇨병성 신증이 있으면 심혈관질환의 위험이 아주 많이 증가하기 때문에 좀더 철저한 심혈관질환 예방 치료가 필요하다.   당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy)의 예방 및 관리   당뇨병성 신경병증은 2형당뇨병의 흔한 합병증이다. 신경병증은 당뇨병성 족부병변의 중요한 원인이기도 하지만, 통증과 감각소실(말초신경염), 위장, 방광, 성기능장애(자율신경염) 등을 초래한다.   철저한 혈당조절이 중장기적으로 신경병증을 예방하는데 중요하다는 것은 주지의 사실이다. 통증을 동반한 신경병증의 일차치료약제는 tricyclic drugs 이지만 부작용 또한 흔하다. 신경병증의 원인이 당뇨병과 관련이 없는 경우도 10% 정도 있을 수 있기 때문에 주의를 요한다.   당뇨병과 발관리         결 론   당뇨병은 여러 만성질병들 중에서도 발생규모가 크고 급격히 증가하고 있으며, 합병증이 심각하기 때문에 지속적인 관리가 필수적이다. 하지만 우리나라는 아직 당뇨병 환자에 대한 관리지침이 잘 교육되어 있지 않다. 대한당뇨병학회에서 수년동안 단계별 당뇨병 관리(Staged Diabetes Management, SDM) 교육을 전국적으로 수행하고 있지만 아직도 전체 의사들에게 확산되어 있지 못한 실정이다.   실제 당뇨병 환자의 80%는 대학병원이나 종합전문병원이 아닌 병의원이나 보건(지)소에서 진료가 이뤄지고 있다. 따라서 열악한 진료실 여건에서 효과적인 당뇨병의 관리를 위한 모형이 필요하며 국가적인 지원이 시급하다. 호주의 당뇨병 관리 프로그램에서는 <Table 1>과 같은 기본 검사를 모두 수행하였을 때 의사에게 인센티브를 제공한다고 한다.   우리나라도 하루 빨리 당뇨병에 대한 국가적 관리 대책이 마련되고, 당뇨병 환자를 진료하는 모든 의사들이 기본 관리 지침에 따라 환자를 교육하고 진료를 수행하여 당뇨병과 관련된 합병증이 발생하지 않도록 노력해야 할 것이다.
<출처 : Dia Treat VOL.6,NO.2>