[비뇨기과] 복강경 수술의 발달과 비뇨기과 영역에서의 복강경 수술

황 태 곤 가톨릭의대 강남성모병원 비뇨기과 Tae-Kon Hwang, M.D.  &  Ph.D. Dept. of Urology, Kangnam St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine.

20세기에 비뇨기과 수술은 비약적인 발전을 이루었고, 그 중에서 가장 특기할만한 것은 전통적으로 시행되었던 개복수술의 상당부분이 새로운 치료법으로 대치된 것이라고 할 수 있다. 그 중에서도 가장 획기적인 일은 내시경을 이용한 진단과 수술이 비뇨기과에 도입된 것이다. 광학기술의 발달로 점점 더 작은 구경의 내시경이 개발되고 더불어 최근 연성 내시경의 도입으로 인하여 내시경수술(방광경, 요관경, 경피적 신경)은 날로 그 적응증을 넓혀가고 있으며 복강경 수술(경복강경하, 후복강경하)도 많은 경우에서 개복 수술과 동일한 수술 목표를 달성하면서도 피부와 근육 절개를 최소화하여 미용상의 우수함뿐 아니라 술 후 통증 경감, 재원기간의 감소, 장 기능의 조기 회복, 일상생활로의 빠른 복귀 등 많은 장점으로 점점 시행이 늘어가고 있다.   전통적으로 시행되었던 개복수술은 10cm 이상의 피부절개를 해야 했지만 복강경 수술은 최소한의 피부 절개만으로 수술이 가능하다. 복강경수술은 이상의 여러 장점 때문에 향후 기구의 발전과 비 침습적 치료를 원하는 환자의 욕구로 인해 현재 시행하는 비뇨기수술은 거의 대부분이 복강경 수술로 대치될 전망이다. 현재 비뇨기과에서 복강경으로 수술이 가능한 것은 부신절제술(7cm이하의 모든 수술), 신절제술(단순신절제술, 이식신절제술, 근치적신절제술 등), 근치적방광절제술(ileal conduit, neobladder 포함), 근치적전립선절제술 등으로 복부절개가 필요한 모든 환자에서 적용되고 있다.     복강경의 발달   20세기 초 의사들은 여러 가지 형태의 반사경과 광학기구를 이용하여 인체 내부를 관찰하고자 하였다. 거의 두 세기 전인 1807년 Bozzini는 여러 가지 장기의 내부를 관찰할 목적으로 촛불을 광원으로 이용한  '꽃병 모양' 특수한 기구에 대해 기술하였고 1880년 Nitze에 의해 방광경이 개발되었다. 이 새로운 기구로 인해 복부절개 필요없이 방광 내로 방광경을 삽입하여 방광결석을 확인하고 제거할 수 있게 되었다. 복강경 시술의 선구자로는 Kelling과 Jaco-baeus를 들 수 있다. 1901년 Kelling은 개의 복강 내로 여과된 공기를 주입한 후 방광경을 이용하여 복강을 관찰하였다. 1910년 스웨덴 의사인 Jacobeus가 기복을 형성하지 않고 Nitze 방광경을 복수가 있는 17명의 환자에게 복강 내로 삽입하여 복강을 관찰한 후 laparoscopy라는 용어를 처음 사용하였다.   초기의 복강경은 아주 원시적인 형태로서 렌즈의 질이 낮고 적절한 광원과 영상 전달 시스템이 없었기 때문에 끝에 위치한 백열전구는 복강 내에서 열을 발생시켰고 구경이 아주 큰 형태로 되어 있었으나 1952년 Fourestier에 의해 'cold light' 개념이 도입되어 복강경 시술이 널리 퍼지는 계기가 되었다. 같은 해에 내시경 분야에 섬유광학이 도입되었고 1986년 복강경에 TV카메라가 부착되어 술자와 조수가 수술을 동시에 보면서 시행하여 점점 더 시술이 확대 되었다. 진단 목적으로 사용되던 복강경은 1987년 처음으로 Mouret에 의해 담낭절제술 시행에 이용 되었다.   현재는 일반외과 영역의 복강경을 이용한 담도계 수술과 충수절제술 등의 수술을 비롯하여, 산부인과, 이비인후과, 흉부외과, 성형외과, 및 정형외과 등 다양한 분야에서 내시경을 이용한 수술이 발전되어 이제는 전통적인 고식적 수술법을 급속히, 그리고 광범위하게 대체해 나가고 있다. 몇 년 전에는 파리의 환자를 뉴욕에 있는 의사가 광섬유 선으로 연결된 로봇 팔을 조종하여 한 수술이 성공적으로 수행되어 향후에는 의사의 수술이 얼마나 발전할 지는 추측하기 힘들 정도이다.     국내 비뇨기과의 복강경 수술의 발달   국내에서는 복강경 수술을 문헌상으로 접촉 하다가 1992년 비뇨기과학회 주관 하에 돼지의 신절제술을 시행하는 workshop을 실시하면서 일반 의사들에게 실질적으로 소개 되었다. 그 후 몇 개 병원에서 복강경 수술이 시도 되었으나 장비의 부족과 술기가 발달되지 못하여 지속적으로 시도하지 못하고 중지되었다. 그러나 외과, 산부인과에서는 수술 장기가 복강내에 존재하여 상대적으로 비뇨기과보다 수술이 용이하여 복강경 수술이 진행되면서 복강 내 장기에 대한 수술이 어느 정도 보편화 되었고 1995년부터는 비뇨기과 수술에서도 몇 개 병원에서 신절제술이 시도되었다. 그러나 복강경 수술은 술기의 어려움으로 널리 퍼지지는 못하였다.     저자가 조사한 바에 따르면 국내에서 처음으로 시행한 수술과 술자를 보면 아래와 같다.   1992.6  이동환 등 Nephrectomy, vericocelectomy,Orchiectomy 1992.6  이충범 등 Pelvic l-node dissection 1994    양승철 등 Video-assisted nephrectomy (Radical) 1996    이규성 등 Lapa nephrectomy (17 cases) 1999.9  이상은 등 HALS Radical Nephrectomy 2000.2  황태곤 등 HALS Donor nephrectomy 2000.7. 황태곤 등 Lapa pyeloplasty 2000.7  황태곤 등 Lapa Radical Prostatectomy 2003.6  이전 성경탁 등 Lapa Radical cystectomy with ileal conduit 2003.12황태곤 등 Lapa Radical cystectomy with ileal neobladder 2004.3  황태곤 등 Lapa Partial Nephrectomy in RCC.     비뇨기과 영역에서 복강경의 이용   비뇨기과 영역에서 복강경 수술의 적용은 진단 목적, 양성 질환의 치료 목적, 악성 질환의 치료 목적 그리고 장기재건 목적 등으로 분류될 수 있다. 비뇨기과 영역에서 처음으로 복강경이 이용된 보고는 1976년 Cortesi 등이 잠복고환에 대한 진단적 목적으로 사용하였던 것이 처음이었으며 그 이후로도 몇 년 동안 단지 진단적 목적으로만 사용되었다. 1980년대 후반 Schuessler와 Vancaillie가 전립선암 환자에서 laparoscopic pelvic lymphadenectomy를 100례 이상 시행하여 보고한 후 비뇨기과 영역에서 복강경 수술이 널리 퍼지는 계기가 되었다. 1990년 이후로 비뇨기과 영역에서의 복강경 수술의 보급은 점차 늘어나 여러 분야에서 기존의 개복수술을 대체하여 표준적인 치료법으로 자리매김하고 있다.            복강경 신장수술   신장에 대한 복강경 수술은 다양한 수술방법들이 소개 되었고 이미 많은 변화가 있었던 분야이다. 단순신절제술은 대부분 복강경수술로 시행 가능하며 많은 병원에서 시행되고 있다. 그러나 신결핵 중 일부분, Xanthogranulomatous 신우염 등 심한 유착이 있는 환자에서는 아직도 적용이 되지 않고 있다. 신장이식을 위한 공여신절제술은 복강경 수술이 표준 치료법으로 자리잡았으며, 단지 순수한 복강경 수술인지 아니면 hand assisted인지, 경복강수술인지 아니면 경후복강수술인지 등의 방법론적인 문제들만이 논란의 대상이 되고 있다.      1. 복강경 근치적신절제술 복강경 수술의 초기에 악성 종양의 복강경 수술은 박리의 어려움 및 술 중 종양세포의 파급, 불완전한 절제면을 남길 가능성 등으로 금기로 여겨졌지만 악성 종양에서 복강경 수술이 암세포의 진행이나 파급 없이 개복 수술과 동일한 결과 및 생존율을 보임이 여러 연구자에 의해 보고되면서 점차 시행 빈도가 증가하고 있다. 현재까지 보고된 성적은 개복수술과 동일한 결과를 보이며, 이러한 성적을 기반으로 여러 기관에서 근치적신절제술의 표준 치료로 복강경이 개복수술을 대신하는 추세이다.     2. 복강경 부분신절제술 최근의 복강경 신장암 수술 분야의 최대 화두는 신종양에 대한 신보존수술이다. 신보존수술의 목적은 종양의 완전한 절제, 최선의 신실질 기능보존이다. 신보존수술의 이론적 배경은 최근 신종양을 진단할 수 있는 영상기술이 획기적으로 발달하였고, 우연히 발견되는 신종양들이 대부분 4cm 이하의 종양으로 진행이 느리고 (0.35cm/ year) 전이의 가능성이 낮으며, 종양이 의심되는 환자의 신절제술 결과 최대 약 22%에서 최종 병리 검사 양성 질환으로 판명된다는 점, 약 4~15%에서 반대측 신장에 악성종양이 또 발생할 수 있다는 점, 10년 이상 추적관찰에서 근치적 신절제술을 시행 받은 환자의 약 20%에서 hyperfiltration에 의한 어느 정도의 신부전이 발생한다는 점, 마지막으로 4cm이하의 작은 신종양의 경우 부분신절제술과 근치적 신절제술 시행 후 10년 생존율에 큰 차이가 없다는 점 등이다.   4cm 이하의 작은 크기의 신종양에 대해서는 부분신절제술이 최적의 치료법으로 인정되고 있으며, 근래 복강경 근치적 신절제술이 등장하면서 부분신절제술이 약간 주춤하였으나, 복강경 분야의 기술적인 측면에서 많이 발전하여 복강경 부분신절제술에 대한 상당한 경험이 축적되어 선두 그룹에서는 복강경 부분신절제술이 시행되고 있다. 보다 효과적인 복강경하 신냉각방법이 개발된다면 보다 많은 병원에서 작은 신종양에 대한 치료법의 하나로 자리잡게 될 것이며 앞으로 더욱 발전하게 될 것임에 틀림없다.      3. 복강경 신요관절제술 신우, 요관의 이행상피암에서 신요관절제술을 시행하는 경우 개복 수술은 신우와 요관에 접근하기 위하여 절개창을 크게 만들거나 하부요관을 위한 별도의 절개창을 만들어야 하는데 비해 복강경 수술은 신장수술에는 port만 사용하고 하부요관을 위한 절개만 가하여 절개창의 크기가 작기 때문에 확실한 우월성을 보인다. 종양학적인 측면에서도 술 후 재발이나 생존율은 개복 수술과 차이가 없는 것으로 보고되고 있다. 그러나 현재까지 보고된 연구는 대상군이 적고 추적기간이 짧기 때문에 최종 결론은 조금 더 지켜 보아야 할 것으로 생각된다.      4. 복강경 부신수술 복강경 부신절제술은 1992년 Gagner가 처음 시행한 후 보편적으로 널리 시행되고 있으며 최근에는 복강경 수술이 부신절제술의 gold standard로 자리잡아가고 있다. 비뇨기과 분야의 수술 중 복강경 수술에 대한 이견이 전혀 없이 모든 의사가 복강경 수술에 대한 선호를 보이고 있다. 기존의 개복 부신절제술은 실제 제거할 종양의 크기에 비해 훨씬 더 큰 피부 및 근육절개와 상당한 조직의 박리, 늑골의 절제, 때에 따라서는 흉관 삽입을 필요로 할 때도 있다. 이에 비해 복강경을 이용한 부신절제술은 피부와 근육절개를 최소화하여 미용적으로 우수할 뿐만 아니라 해부학적 위치상 개복술로의 접근보다는 복강경 수술의 접근이 용이하다.   적응증은 기존의 개복술의 적응증과 유사하지만 원발성 알도스테론증이나 쿠싱증후군을 초래하는 부신선종과 3~6cm 크기의 비기능성 부신선종 등이 가장 적절한 적응증으로 알려져 있다. 국소 침윤이 있는 부신 피질암이나 6cm 이상의 크기가 큰 부신종양은 일반적인 금기증으로 되어 있다.      5. 복강경 전립선수술 근래 들어 정기 건강검진이 널리 보급됨에 따라 국소 전립선암의 발견이 늘어나고 있다. 1992년에 Schuessler 등은 5개의 trocar를 삽입하여 경복강 접근법으로 9례에서 복강경 근치적 전립선절제술을 시행한 결과 좀 더 나은 수술 시야의 확보에는 유리한 결과를 보였으나 종양의 제거, 시술시간, 요자제 및 성기능의 유지, 술 후 경과 (회복기간, 미용 효과, 비용)의 측면에서 기존의 개복 근치적 전립선절제술과 비교하여 특별히 장점을 보이지 않았다고 보고하였다.   하지만 최근 복강경 수술 장비의 발달로 절개, 절제, 지혈 등이 쉬워짐에 따라 Guillonneau 등은 복강경 근치적 전립선절제술을 시행한 결과 수술 시야의 개선과 이로 인한 출혈량의 감소, 술 후 동통의 감소, 재원 기간의 감소 및 기능적 결과의 개선이 용이한 것으로 보고하였다. 이후 Abbou 등과 Raboy 등도 수술시야의 확보가 용이하여 요도 괄약근과 신경혈관속 보존에 유리하다   는 결과를 보였으며 이로 인하여 요자제와 성기능의 유지에 도움이 되었고 술 중 합병증의 발생이 감소되고 재원기간도 단축되었음을 보고하였다. 또한 국내에서도 2001년 처음으로 복강경 근치적 전립선절제술이 성공적으로 이루어졌으며 저자는 이미 60례의 전립선절제술을 성공리에 마쳐 세계적인 추세를 따라 복강경 수술의 장점을 이용하고 있다.      6. 복강경 골반림프절절제술 복강경 골반림프절절제술은 1990년대 전립선암의 골반림프절전이를 확인하기 위하여 시행되었고 특히 회음부 근치적 전립선절제술 시행시 복부 절개를 피하기 위해 시행되었다. 복강경 후복막 림프절절제술은 저병기의 고환암에서 영상진단법으로 발견되지 않는 미세전이를 발견하기 위해 시행되어 왔던 개복 수술의 부작용을 줄이기 위해 도입되었다. 현재는 전립선특이항원의 도입으로 골반림프절절제술을 생략하고 있어 널리 시행되고 있지 않은 술기이다.      7. 복강경 방광절제술 근치적 방광절제술 및 요로전환술은 방광 내 국한된 침윤성 방광암에 가장 효과적인 치료법이지만 수술시간, 입원 및 회복기간 등을 놓고 볼 때 비뇨기계 수술 중 가장 침습적인 수술이다. 비뇨기계에서의 복강경 수술은 최근에 급속히 발전하여 골반 내 장기의 종양수술까지 가능하게 되었다.   1992년 Parra 등은 27세의 방광농양 환자에서 복강경 방광절제술을 처음으로 시행하였고, 다음해인 1993년 Sanchez de Badajoz 등은 침윤성 방광암 환자에서 복강경 근치적 방광절제술을 시행하였다. 이후 2000년 Gill 등은 복강경으로 근치적 방광절제술과 회장도관을 시행하였고 2001년에는 요자제형 요루 주머니 (pouch) 형성술도 복강경으로 시행된 바 있다.   2002년 Gill 등은 복강경 근치적 방광절제술과 정위형 인공방광을 시행하였다. 복강경 근치적 방광절제술은 개복수술에 비하여 많은 술 중 및 술 후 장점이 있다. 술 중 수술시야의 확대로 인하여 더욱 정확한 박리가 가능하여 해부학적 구조가 보존 가능하고 출혈량도 적다. 또한 술 중 장을 적게 조작하게 되므로 술 후 장마비나 진통제 사용을 줄일 수 있다. 하지만 이러한 장점에도 불구하고 복강경 근치적 방광절제술이 광범위하게 시행되지 못하고 있는 것은 아직 술기적인 측면에서 많은 경험이 필요하고 술기의 미숙함으로 인한 합병증 발생의 위험도 상대적으로 높기 때문이다. 더 많은 경험이 축적된다면 복강경 근치적 방광절제술은 안전하고 최소침습적인 술기로 침윤성 방광암 치료에 있어서 새로운 대안이 될 수 있으리라 생각한다.      8. 복강경 신우성형술 복강경을 이용한 신우성형술은 개복에 의한 신우성형술의 높은 성공률과 최소 침습적인 방법들의 낮은 이환율, 적은 술 후 통증, 빠른 회복 등의 장점으로 1993년 이후 여러 차례 보고되었다. 복강경을 이용한 신우성형은 개복에 의한 신우성형술과 내신우절개술의 장점을 모두 가질 수 있다. 개복에 의한 기존의 절단식 신우성형을 확대된 직접적 시야 아래에서 시술하는 것이 가능하고 이상혈관도 쉽게 발견할 수 있으며 확장된 신우의 절제도 가능하고 큰 피부절개 및 근육 절단이 없어 술 후 통증과 회복에 필요한 시간을 줄일 수 있다.   복강경을 이용한 신우성형술은 대부분의 신우요관이행부 폐색 환자와 최소침습적 내신우절개법에 실패한 이차성의 신우요관이행부 폐색 환자에 적합하다. 또한 마제철신, 골반신 등의 해부학적 이상이 있는 환자와 이상혈관에 의한 신우요관이행부 폐색, 심하게 확장된 신우를 가진 신우요관이행부 폐색에도 적합하다. 그러나 복강경 또는 후복막강경을 이용한 신우성형술은 개복에 의한 신우성형에 실패한 경우나 작은 신내신우를 가진 경우에는 금기이다.     9. 로봇 수술 비뇨기과 영역에서는 지난 10년간 복강경 수술의 출현으로 수술 방법이 획기적으로 변화하였으나 술기의 난이도 때문에 일부 숙련된 술자에 의해서만 시행되었다. 복강경 수술은 기구의 한계, 연습할 증례의 부족, 가파른 학습곡선, 재건술의 어려움 등의 단점이 있으며 이러한 단점을 극복하기 위해 산업계에 국한되었던 로봇 시스템을 의료분야에 도입하려는 시도가 이루어졌다. 최초로 개발된 로봇 시스템은 Computer Motion사의 AESOP (Automated Endos-copic System for Optimal Positioning)으로서, 말로 조정하는 로봇카메라 홀더를 가지고 있으며, 이후 Intuitive Surgical사의 da Vinci 시스템, Computer Motion사의 Zeus 시스템 등이 개발되어 사용되고 있다. 로봇 시스템의 장점은 자유도가 많아 복강 내 자유로운 술기가 가능하다는 점, 3차원 시야를 확보할 수 있다는 점, motion scaling software가 내장되어 있어 자연적인 손떨림을 없애주어 미세한 수술이 가능하다는 점, 마지막으로 원격수술이 가능하다는 점 등이다.   그러나 로봇 시스템의 단점은 촉각이 되지 않는다는 점, 특정 술기에 맞는 기구가 부족하다는 점, 고가의 장비라는 점, 마지막으로 시스템 자체의 크기가 너무 커서 공간을 많이 차지한다는 점 등이다. Tactile과 visual feedback을 갖춘 로봇이 개발되면 손이 들어갈 수 없는 좁은 공간에서의 수술과 원격 수술도 가능해 질 것이다.     국내 비뇨기과 복강경 수술의 실태   2004년 비뇨기과 수련병원에서의 내비뇨시술 및 복강경 수술통계조사사업 결과 보고에 의하면 지난 5년간 복강경 수술의 총 시행 건수는 1998년 217건에서 2002년 725건으로 매우 증가하는 결과를 보였다. 또한 그 적응증도 점점 증가되고 있는 것으로 조사되었고, 부분신절제술이 1999년부터 시행되기 시작하였으며 2001년도부터는 복강경 전립선 절제술이 시행되기 시작하였다. 또한 복강경 수술을 시행하는 병원도 1998년의 16개에서 2002년에는 25개 병원으로 증가되어 복강경수술이 날로 발전하며 보편화되고 있다는 것을 알 수 있었다.   지금으로부터 불과 10여 년 전 비뇨기과 영역에 복강경수술이 도입되었을 당시 많은 비뇨기과 의사들이 그 역할에 대해 회의를 가졌던 것이 사실이다. 그러나 이제는 비뇨기과 영역에서 복강경 수술은 거스를 수 없는 대세이다. 복강경을 이용한 수술은 최소 침습적인 수술에 대한 관심과 기구의 발달 및 술기의 발전으로 개복술을 대신하는 수술로 각광을 받고 있으며 현재 국내에서도 비뇨기과 영역에서 보편적으로 시행되고 있는 수술이다. 복강경 수술은 진보한 술기이며 따라서 가장 고도의 기술을 요하는 수술법이다. 그러나 향후 기구의 발전과 비침습적 치료를 원하는 환자의 욕구로 인해 현재 시행하는 비뇨기 수술은 상당부분 복강경 수술로 대치될 전망이다.   [출처 : DiaTreat Vol.5 No.1]