[가정의학과] KCPAT을 이용한 한국인을 위한 표준형 성인 암성통증의 평가

	최 윤 선 고려의대 구로병원 가정의학과 Youn-Seon Choi, M.D. & Ph.D. Dept. of Family Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medicine.
서 론   한국중앙암등록사업 22차 연례보고서(2001년 등록자료)에 따르면 우리나라 전체 암 등록 환자수는 9만 여명이다. 통증은 암환자들이 겪는 가장 흔하며 고통스러운 증상 중의 하나로 해결되리라는 희망이 없는 극심한 통증은 일상생활을 방해할 뿐만 아니라 환자의 삶의 질을 손상시킨다. 2001년 4월 전국의 종합병원과 대학병원의 암환자들을 대상으로 조사된, 한국 암환자의 통증 빈도와 환자 및 의료인의 통증조절에 대한 인식 및 태도에 대한 연구결과를 보면, 암성 통증의 유병률은 52.1%였고, 현재 자신이 받고 있는 통증조절에 대한 환자들의 만족도에서는 62.6%가 만족하지 않는다고 답하였다. 이는 환자나 사회제도, 문화적 측면의 문제도 있겠지만 환자의 통증을 제대로 평가하지 않는 의료인들에게도 문제가 있는 것이다. 이미 암환자에게서 통증은 제 5의 활력징후이며 그 정도에 따라서 치료계획의 수립이 필요하다.   통증이란 실질적인, 또는 잠재적인 조직 손상이나 이러한 손상에 관련하여 표현되는 감각적이고 정서적인 불유쾌한 경험이다. 특히 암성 통증은 Dame Cicely Saunders 의 “Total Pain” 의 개념 (somatopsychic experience)으로 설명되어지고 있는데, 신체적인 요인뿐만 아니라 심리사회적, 영적 요인들이 통증에 영향을 미친다.  즉, 암성 통증의 평가시는 신체적인 문제뿐만 아니라 정신적, 사회적, 영적 문제에 대한 이해가 필요하며, 이를 토대로 한 통증의 평가는 통증관리에서 가장 중요한 첫 단계라 할 수 있다.   통증은 주관적이기 때문에 통증 평가시는 이를 적절하게 평가하고 객관화 할 수 있는 신뢰도와 타당도가 입증된 도구를 사용해야 하며 환자의 통증 보고를 신뢰하는 것이 원칙이다. 특히 통증의 초기 평가시는 통증의 원인을 밝히고 통증 관리 계획을 수립하는데 초점을 맞추어야 하는데, 이를 위해서는 통증의 강도, 통증의 부위, 통증의 성격, 통증의 시작 및 시간적 양상, 통증관리 병력, 통증이 미치는 영향, 환자의 통증 목표뿐만 아니라 심리, 사회적 영역의 평가들을 포함 시키고  그 뒤 진찰과 검사 및 지속적인 통증의 평가를 통한 통증조절이 이루어져야 한다.    현재 사용되어 지고 있는 통증 평가 도구들로는  단순 차원의 주관적 평가방법으로 시각통증등급(Visual Analogue  Scale: VAS)5), 언어숫자통증등급(Verbal Numeric Rating Scale: VNRS)5), 언어통증등급(Verbal Rating Scale: VRS) 을 들 수 있고, 복합적 평가 방법들로는, 얼굴통증등급(The Faces Pain Scale), 간이통증조사지(Brief  Pain Inventory, BPI), 기억 통증 평가카드(Memorial Pain Assessment Card: MPAC), 맥길통증설문(The McGill Pain Questionnaire: MPQ) 등을 들 수 있다. 하지만  이러한 암성 통증 평가 도구들은 외국에서 개발되어진 것을 번역한 것으로 이는  타당성, 신뢰도의 문제뿐만 아니라 문화적 배경이 전혀 다른 상황에서 적용된 측정도구의 결과를 의미 있게 해석 할 수 없다는데 문제가 있다.    이에  한국 호스피스 완화의료 학회에서는 우리나라 의료환경에 적합하고 사용이 간편한 표준형 성인 암성 통증 평가도구를 개발하여 사용하고 있다.        본 론   2002년 8월, 암성 통증평가도구 개발 실무위원회를 구성하였고  2003년  5월 말까지 20여 차례에 걸친 실무 회의와 자문회의를 거쳐 설문지를 개발하였고 타당도 신뢰도 검증과정을 시행하여 “표준형 성인 암성 통증평가도구(이하 KCPAT)”을 완성하였다 (Table 1).  KCPAT의 작성시간은 10분 이내였다.  <Table 1>   표준형 성인 임성통증 평가지     KCPAT는 한국 성인의 암성 통증의 초기 평가에 사용되기 위해 개발된 것으로 환자 인터뷰를 통한 조사자의 기입 방식을 선택한 평가지이다.   KCPAT의 구성은  평가자를 위한 지침서와  ① body chart를 이용한 통증 부위(Location of Pain), ② 통증 표현 어휘를 통한 통증의 성격 (Quality of Pain), 및 통증의 성격별 평균 통증 강도, ③ 시각통증등급(VAS)를 이용한 현재 통증 강도(Present Pain Intensity), ④ 통증 외 동반 증상 (Associated Symptoms), ⑤ 심리사회적 항목 (Psychosocial/Spiritual Pain Assessment) 등으로 구성되어 있다. 3번 항목을 제외한 각 항목에 대해서 복수로 응답할 수 있다. KCPAT는 통증에 대한 의료 중재가 필요한 영역을 알려줄 뿐만 아니라, 의료중재 후 주기적 재평가에도 사용될 수 있다. 환자의 통증의 강도는 ‘통증 성격’영역에서의 통증 어휘별 평균 통증 점수와 ‘현재 통증 강도’ 항목, 2곳에서 파악될 수 있다.   KCPAT의 신뢰도는 ‘통증 성격에 따른 평균 통증 점수(체성 통증, 내장성 통증, 신경병성 통증)’와 VAS Scale로 판단한 환자의 ‘현재 통증 점수’간의 관련 정도를 보았는데, 만족할 만한 수준으로 나타났다(r=0.560, p＜0.0001). 통증의 성격에 따른 평균 통증 강도(5점 척도)는 체성 통증 3.13점, 내장성 통증 2.96점, 신경병증성 통증은 2.83점이었고 ‘현재 통증 점수’는 4.51점(0~10점 범위)이었다.   ‘통증의 성격’에 따른 통증 강도와 ‘현재 통증 강도’간에는 일치성을 보였다. 윤영호 등진행 암 환자의 70.8%가 통증을 호소하였고, 그 중 63.6%가 5점 이상의 통증강도를 보였다고 보고한 바 있다. KCPAT의 타당도와 신뢰도 조사12)에서 나타난 각 성격 별 1개 이상 통증 표현 어휘를 선택한 율을 보면, 암환자의 68.2%는 체성 통증을, 62.7%는 내장성 통증을, 34.1%에서 신경병증성 통증의 성격을 보여, 암환자의 2/3 이상이 침해수용성 통증(nociceptive pain)을 가지고 있음을 알 수 있었다. KCPAT는 암성 통증평가 시 환자가 호소하는 통증 어휘에 따라서 통증의 성격이 파악이 가능하기 때문에 보다 적절한 통증 조절이 가능하다. 이소우 등14)이 2002년 서울 소재 3차 병원 2개소의 혈액종양내과 암환자들을 대상으로 조사한 암성 통증 관리 만족도 조사에서는 암환자의 24시간 평균 통증 점수가 3.80점(0~10점 범위), 통증관리에 대한 환자의 만족도는 4.19점 (1~6점 범위)로 72.9%가 만족한다고 응답한 바 있다.   KCPAT는  의료진의 통증에 대한 지식의 차이와 환자의 통증 표현력의 차이로 인해 통증의 성격구분(통증 표현 어휘의 제한성)이 어려울 수 있다는 점, 설문을 위한 지침서는 제시되었으나 심리사회적 측면의 개념전달이 어렵다는 점, ‘통증의 성격별 평균 통증강도’는 평가 기간이 설문지에 명확히 제시되어 있지 않아서 질문 당시의 통증 강도가 반영될 수 있기 때문에 ‘현재의 통증강도’ 와 같이 질문 당시의 상황에 따라서 통증이 과소 또는 과장되게 평가 될 수 있다는 점, 동반증상이나 심리사회적 항목은 중재의 필요성 여부만을 평가할 수 있다는 점 등의 한계를 갖고 있다.   그럼에도 불구하고 KCPAT는 초기 암성 통증 평가에 가장 유용하긴 하지만 이러한 표준화된 암성 통증 평가도구를 사용함으로서 향후 치료 및 의료 중재의 방향을 결정하는 기준으로 사용될 수 있고, 재평가를 통해 치료나 투약에 따른 통증의 변화, 즉, 효과를 적절히 평가하여 불필요한 투약이나 수술을 줄이는데 유용하게 활용될 수 있다.   또한 당시 치료나 간호의 적절성을 평가하는 데에도 사용될 수 있으며, 이를 통해 효율적인 통증조절이 가능해져 궁극적으로는 암환자들의 삶의 질 향상에 기여할 것이다. 향후 이러한 초기 암성 통증 평가를 기초로, 임상에서 지속적인 평가에 사용될 수 있는 간편하고 적절한 도구의 개발이 필요하고, 환자 스스로 암성 통증을 평가하는 설문지를 개발하여 KCPAT와의 연관성을 보는 것도 필요하겠다. 더불어 KCPAT의 계속적인 홍보와 지속적인 feedback을 통한 수정 보완 또한 필요하다고 할 수 있겠다.     결 론   “표준형 성인 암성 통증평가도구” 는  한국 성인의 암성 통증을 초기에 평가하기위해 개발되었으며 “total pain” 의 개념에 충실한 성인 암성 통증 평가 도구라 할 수 있다.    [출처 : DiaTreat No.4 Vol.4]