[정신과] 사회활동이 왕성한 20~30대 우울증 환자의 특징과 약물선택

이 상 열 원광의대 원광대병원 신경정신과 Sang-Yeol Lee, M.D.& Ph.D. Dept. of Neuropsychiatry, Won-Kwang University Hospital, Won-Kwang University College of Medicine.

20~30 대 우울증 환자의 특징   23세 경리인 A씨는 3달 전부터 지속되는 의욕의 저하, 만성적인 피로감, 두통 등으로 개인 병원을 방문하였다. 담당의사는 A씨의 신체 상태에 대한 기본적인 검사를 시행하였으나, 특이 사항을 보이지 않았다. 의사와의 면담 도중 스트레스를 많이 받고 있다는 A씨의 보고에 따라 담당 의사는 신경정신과에 자문의뢰 하였다. 면담을 통해서 A씨는 3년 전에 현재 회사에 입사하여 모든 노력을 기울였으나, 항상 상사로부터 일처리가 늦고 매끄럽지 못하다고 핀잔 받아 힘들었다고 토로하였고,  동료간에도 최근 더욱 외로움과 고립감을 많이 느끼고 있으며, 괴로울 때 마다 술로 마음을 달래 왔다고 하였다.   또한 아침이면 잠자리에서 일어나는 것이 괴롭고, 세수하고 아침 먹을 마음도 없고, 회사에 가는 것도 귀찮기만 한 무기력감이나 우울한 감정이 오랫동안 지속되고 있었다. 특히 최근에는 무엇을 해도 즐겁지 않고 피곤하기만 하였고, 이로 인해 ‘죽어 버리고 싶다’라는 기분이 들곤 하여 깜짝깜작 놀랄 때가 많았다고 한다.   한창 왕성한 대학생활과 사회활동을 해야 하는 20~30대에서 A씨 같은 경우를  정신과 외래 진료실에서  쉽게 만날 수 있다. 이는 우리들의 생활 변화와 많은 연관이 있다. 오늘날 우리는 신용카드 비밀번호와 핸드폰 번호 등 과거에 비하여 더욱 많은 것을 기억하며 보다 많은 정보를 처리해야 한다.   이는 생활환경 자체가 많이 복잡해진 결과이다. 예를들어, 차를 타고 다니려면 도심과 공장지대, 교차로, 갖가지 신호와 표지판, 수많은 자동차들의 틈바구니를 지나다녀야 하고, 급격한 생활 변화로 수많은 변화를 체험해야 한다. 특히 우리나라의 20~30대는 IMF를 겪으면서 미래에 대한 불안감과 함께 지나친 업무 수행으로 엄청난 직무 스트레스에 직면하고 있다. 제한된 시간 동안 너무 많은 업무를 맡아야 할 때 스트레스를 받는다. 이는 시간에 대한 강박감이 언제나 가장 중요한 스트레스 원인임을 시사한다.   다른 사람의 업무를 책임져야 할 때에도 많은 스트레스를 받게 된다. 다른 사람들의 일까지 책임진다는 것은 어느 정도의 통제 상실 상태를 뜻하기 때문이다. 실수를 저질러 그 심각성이 드러났을때 스트레스를 받는다. 이는 아주 사소한 실수도 겉으로 드러나 중대한 결과를 낳는 직업은 심각한 스트레스를 일으킨다. 주변 사람들이 자신에게 기대하는 것이 어느 정도인지 명확하게 알지 못하는, 즉 맡은 역할이 모호할 때에도 스트레스를 받는 반면, 맡은 일이 너무 적어 회사에서 대기발령을 받은 사람들과, 기다림과 단순 반복적인 일이 주를 이루는 사람들도 업무가 적어 스트레스를 받게 된다.   자신의 능력에 대해 나쁜 평가를 받을 때나 자신의 역할에 비해 능력이 너무 많을 때도 스트레스를 받는다. 오늘날 대다수의 20~30대가 실업에 대한 두려움 때문에 능력보다 낮춰 시험에 응한다. 승진이나, 보너스, 더 넓은 사무실 등을 기대했다가 이루어지지 않았을 경우 스트레스의 정도가 엄청나게 늘어난다. 직장에서 자기의 상급자 두 명이 내리는 상호 모순적인 명령 사이에서 이러지도 저리지도 못하는 역할 갈등이 생겼을 때, 자신이 관련된 어떤 문제에 대해 자신의 의견이 고려되지 않을 때 커다란 스트레스의 원인이 될 수 있다. 한편, 충분히 적응할 시간도 없이 너무 빨리 그리고 반복해서 일어나는 변화 또한 스트레스 요인이 된다.  또한 조직과 상황이 불확실할 때, 직원간의 갈등이 있을 때,  회사와 사원 간에 가치관의 갈등이 있을 때 등의 스트레스는 우리의 20~30대를 우울증에 취약하게 만들고 있다.        일반적으로 우울증은 매우 흔한 질환이다. 우울증의 진단은 다음에 열거한 증상 가운데 5개 또는 그 이상의 증상이 연속 2주 기간 동안 지속되며 이러한 상태가 이전 기능으로 부터의 변화를 나타내는 경우, 다음의 증상 가운데 적어도 하나는 우울 기분이거나 또는 흥미나 즐거움의 상실이어야 한다. 우울 증상은   ① 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적인 보고나 객관적인 관찰에서 드러난다. (소아와 청소년의 경우는 과민한 기분으로 나타난다.) ② 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷하게 저하되어 있는 경우.  ③ 체중 조절을 하고 있지 않은 상태에서 의미 있는 체중 감소나 체중 증가, 거의 매일 나타나는 식욕감소나 증가가 있을 때. ④ 거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면 ⑤ 거의 매일 나타나는 정신 운동성 초조나 지체(주관적인 좌불안석 또는 처진 느낌이 타인에 의해서도 관찰이 될 때) ⑥ 거의 매일의 피로나 활력 상실 ⑦ 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느낌. ⑧ 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함. ⑨ 반복되는 죽음에 대한 생각, 특정한 계획 없이 반복되는 자살 생각 또는 자살 기도나 자살 수행에 대한 특정 계획이다.   그러나 20~30대의 우울증은 상기의 전형적인 우울증보다 비전형적인 우울증을 나타내는 경우가 많다. 비전형적인 우울증상으로는 좋은 일에 쉽게 반응을 보이며, 기분이 밝아지고 전체적으로는 기분이 가라앉아 보이나 기분이 좋아졌다가도 쉽게 다시 우울해지는 특징이 있다. 또한  잠을 너무 많이 자거나 음식을 많이 먹어서 체중의 증가가 나타나기도 하며 사지가 무거워지고 마비가 되는 느낌이 많고, 대인관계에서 상대방의 거절에 대해 예민하게 반응하여 자신을 거절한다고 느끼게 된다. 특히 20~30대의 피로감이 일상생활에서 지루함으로 바뀌는 특성이 있고, 자신 삶이 가치가 없다고 느껴지며, 집중력의 저하는 대학 생활에서 성적의 저하 또는 직장에서 업무의 효율성을 떨어뜨려 심각한 사회적, 직업적 어려움을 동반하게 한다. 또한  만성적인 죄책감이 외부로 향해지면 공황장애나 약물, 알콜남용의 동반이 흔하고 주로 신체적인 증상의 호소가 특징인 신체화 장애가 함께 동반하게 된다. 한편,  불안 증상이 더욱 많이 발생하고 심하며, 이환기간이 길고 계절적 변화를 잘 보이는 특징이 있다.     20~30 대 우울증에 대한 약물치료   20~30대 우울증에 대한 항우울제 선택은 먼저 급성기 치료와 만성적인 치료에서 안전성(Safety), 급성 및 만성 치료에서 내약성(Tolerability), 초기 및 유지기에서 예방적 유효성(Efficacy), 비용 효율성(Payment), 적정 용량에 쉽게 도달하고 복용이 용이한 간편성(Simplicity)에 기초하여 항우울제를 선택(첫 글자로 STEPS)해야 한다. 20~30대 우울증 환자에서 고려되는 항우울제는 고전적인 삼환계 항우울제, 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor : 이하 SSRI), Venlafxine, Mirtazapine, Bupropion 단가아민산화효고 억제제(monoamine oxidase inhibitor : 이하 MAOI) 여러 약물이 있다(Table 1). Nefazodone은 최근 간 독성 부작용 때문에 사용되지 않고 있다.    1. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants : 이하 TCAs) serotonin과 norepinephrine 재흡수를 차단하여 항우울 효과를 나타내지만 여러 가지 부작용 때문에 1차 약물로 선택되지 않는다. 특히 빈맥, 기립성 저혈압, 심전도 차단을 포함한 심혈관계 부작용, 구갈, 근접시 축동 장애, 변비, 뇨 저류, 성기능 장애 같은 항콜린성 부작용, 히스타민 수용체에 작용한 진정 및 체중증가, 과량 사용시의 독성작용 등의 부작용이 임상적인 실제에서 많은 어려움을 초래한다.   1) 교감신경차단제 α-methyldopa (Adomat짋)는 30%에서 발기부전을 일으키며 진정작용과 우울증으로 인한 성욕감퇴와 혈중 프로락틴의 증가로 인해 10%에서 성욕감퇴와 사정장애를 일으킨다. Clonidine (Catapress짋)은 4~41%에서 발기부전을 일으키며, 이는 용량에 비례하지만 매일 600 ug 이하로 투여하는 경우에는 드물다. Reserpine (Sandril짋)은30~40%에서 성욕감퇴와 발기부전이 나타나며, 이는 우울증에 의한 것으로 추측되나 일부는 혈중 프로락틴 증가와도 관련이 있을것으로 생각된다.   2. SSRIs 시냅스에서 세로토닌 재흡수를 차단하여 항우울 효과를 낸다. 효과는 TCAs와 동등하면서 내약성이 높아 가장 널리 사용되며 항우울제의 1차약으로 쓰이고 있다. 20~30대의 우울증에서도 1차약으로 고려될 수 있다. SSRIs는 주요 우울증 뿐만 아니라 불안장애, 강박장애, 외상후 스트레스 장애, 섭식장애, 과다한 성적 또는 식이행동과 같은 경우에도 사용할 수 있다. 따라서 불안증상이 동반한 우울증에 효과적이다.   우리나라에는 Paroxetine을 비롯하여 Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, Citalopram 5종의 SSRI 사용이 가능하다. 치료 효과는 TCAs와 비교하여 동등하고, 약물 순응도와 치명적인 부작용은 월등히 뛰어나기 때문에 널리 사용되어져 왔다. 하나의 SSRI에 반응을 보이지 않는 환자의 50%이상에서 다른 SSRI에 반응을 보이기 때문에, 반응이 없는 경우 다른 계열의 약으로 바꾸기 보다는 다른 SSRI를 시도하는 것이 좋다. SSRIs 계열 항우울제의 가장 흔한 부작용은 소화기계 부작용으로 오심, 구토, 복통, 설사 등이 나타날 수 있다. 다음으로 두통, 현기증 등이 흔하며, 안절부절, 불안, 불면 등의 자극성 부작용도 자주 나타난다. 구강건조, 진전, 식욕부진 등도 나타난다. 그러나 진정작용이나 항콜린성 부작용은 거의 없는 편이다.   한편, 모든 SSRIs는 비슷하게 성적기능 이상을 야기시킨다. 남성에서 사정지연 및 성욕의 감소, 여성에서는 무절정감과 성욕의 감소가 가장 흔하며 용량에 의존적으로 나타난다.   SSRIs에서 각각의 부작용의 특징은  sertraline, fluvoxamine, citalopram이 소화기계 부작용의 발생빈도가 높으며, 오심과 설사는 용량에 의존적이며 일시적이어서 수주내에 저절로 호전된다. fluoxetine의 경우엔 식욕감퇴가 가장 흔한 증상이며, 복용하자마자 바로 나타나고 20주후에 절정을 이룬 후 이후에 다시 기준치로 돌아간다.   paroxetine은 항콜린성 작용이 크다. SSRIs는 초기에는 체중감소를 가져오나 장기간의 투여는 체중 증가와 연관이 있다. 두통이 발생할수 있으며 fluoxetine 이 가장 연관되어 있다고 알려져 있다. fluoxetine이 불안과 가장 연관이 있으며 치료 시작 첫 수 주 이내에 발생할수 있다. fluoextine은 졸림보다는 불면증과 더 관련이 있고, sertraline과 fluvoxamine은 졸림과 불면증이 비슷하게 나타나고, paroxetine 과 citalopram은 졸림과 더 관련이 있다. 추체외로 증상이 나타날 수 있으며 40mg 이상의 fluoxetine 사용시 가장 연관성이 크다.   한편, 혈당을 감소시키는 경우가 있어 당뇨환자에서 주의가 필요하고,  프로락틴을 증가시킬수 있다. SSRI와 함께 MAOI, L-tryptophan, Lithium 을 사용할 경우 혈장 세로토닌 농도를 독성수준으로 올려, 설사, 초조, 격정, 자율신경계 불안정, 생체징후의 변동, 간경대, 경련발작, 조절할수 없는 몸 떨림. 경직, 섬망, 혼수상태, 지속적 간질, 사망에 이르는 세로토닌 증후군을 가져온다. 이 경우 즉시 투약을 중단하며 보존적이며 증상에 맞는 치료가 필요하다.   3. Venlafaxin 소량에서는 serotonin, 증등도 용량에서는 norepinephrine의 재흡수를 차단하며 그보다는 적은 정도로 고용량에서 dopa-mine 재흡수를 차단한다. venlafaxine은 주요 우울증과 치료 불응성 우울증에 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 200mg 이상의 용량에서 노에피네프린의 차단이 나타난다. 부작용으로는 위의 세 가지 신경전달물질과 관련된 부작용이 나타날 수 있으며 항콜린성 부작용이 매우 적고 심장독성이 없으나 이완기의 혈압을 상승시키는 작용이 있어 기존의 고혈압이 있는 경우 더 심한 고혈압을 발생시킬 수 있어 주의해야 한다. 급작스런 약물의 중단은 두통, 오심, 현훈, 환청 등의 금단증상을 발생시킬 수 있다. 오심이 가장 흔한 부작용이며 주요한 투약중지의 원인이 된다.   4. Mirtazapine 신경말단의 alpha 2 수용체를 차단하여 세로토닌 방출을 증가시키고, 5-HT2와 5-HT3 수용체를 차단하고, 5-HT1A 수용체에 대한 작용으로 항우울 효과를 낸다. mirtazapine은 다른 항우울제와 비교하여 그 효과가 동등하며 불안이나 초조를 동반한 경우 효과가 좋고 성기능 개선 효과가 있다고 알려져 있다. 부작용으로는 기면, 진정, 구갈, 식욕증가, 체중증가등이 흔하며 2%의 환자에서 간기능 수치의 일시적 증가와 총 콜레스테롤 수치의 증가가 관찰이 된다.   5. Bupropion dopamin 재흡수를 차단하고 noradrenergic 체계의 기능적 효능성을 증가시켜 항우울효과를 나타낸다. bupropion은 기존의 항우울제 치료에 반응이 없거나 효과가 적을 때 효과가 있다고 알려져 있으며, 에너지의 저하 및 활력의 감소가 특징적으로 나타나 우울증에서 효과가 있다. 특히 bupropion은 기존의 SSRIs에서 보이는 성기능 장애를 보이지 않으며, TCA에서 보이는 항콜린성 부작용이 없고, 진정작용을 일으키지 않는다고 알려져 있다. 또한 식욕을 억제하여 체중감소를 가져온다. 이런 bupropion의 약리학적 특성은 성기능 장애와 체중증가에 의한 비만을 걱정하는 20~30대의 우울증 환자에서 유용하게 사용할 수 있다. 왜냐하면, 항우울제에 의한 과도한 체중증가가 20~30대에서는 우울증의 원인이 되기 때문이다.   6. Trazodone 5-HT2 수용체 길항제로 진정효과가 큰 항우울제이다. 혈중 반감기가 짧아 일부 전통적인 수면제보다 일중 진정작용이 적어 수면제로 자주 이용된다. 따라서 항우울제로 사용하기 위해서 일정수준의 혈중농도를 유지하기 위해선 하루에 여러 번 투약해야 함을 의미한다. 따라서 항우울제로서 트라조돈을 사용할 경우 낮 시간의 진정작용이 일어날 수 있으며 α 1-adrenergic 차단효과로 인해 지속발기가 발생할 수 있어 주의해야 한다. 항콜린성 부작용이 적지만, 부작용으로 구갈, 진전, 어지러움, 기립성 저혈압 등이 있다. TCA보다 부작용이 더 적고 내성이 더 좋으나 SSRIs보다 내성이 더 낮다.   7. MAOI 우울과 불안 및 공포증이 복합되어 있으며, 오후에 기분이 악화되고, 잠이 많으며 감정변동이 심하면서 과식하는 비전형 우울증에는 TCA보다 효과가 낫다고 알려져 있다. 그러나 tyramine이 함유된 음식을 같이 섭취할 때 고혈압 위기(hypertension crisis)라는 심각한 부작용이 나타날 수 있다.  그러나 moclobemide는 MAO-A를 선택적이고 가역적으로 억제하기 때문에 tyramine 반응이 없다. 부작용으로는 기립성 저혈압, 흥분과 불면, 격정이 있다.     항우울제 약물선택 및 치료전략   환자에게 항우울제를 선택하는데 있어 다음의 요인들을 고려하는 것이 좋다. 적절한 약물의 선택은 환자의 치료 효능과 함께 부작용 등으로 인한 삶의 질 문제나 환자의 순응도 문제 등에 있어 중요하다. 항우울제에 의한 약물 부작용은 <Table 2>에 기술되어 있다. 우선, 환자와 가족 구성원의 이전 약물 반응력을 검토해야 하고, 또한 환자에 있어서의 약물의 이전 부작용, 내성, 안정성 등 환자 약물 과거력이 고려되어야 한다. 또한 환자의 선호는 약물 순응도를 높일 수 있으며, 사회 경제적 요인과 관련된 가격 또한 고려되어야 한다.   보통 약물 치료에 의한 호전은 치료 개시 4~8주 후에 관찰 할 수 있다. 일반적으로 치료 3~4주에 무반응이나 최소 반응을 보인 경우, 치료 6~8주에 임상적 효능을 보일 가능성은 20% 미만이다. 치료 2주에 20% 이상의 호전은 치료 6~8주의 반응의 유의한 예측인자가 될 수 있다. 약물 치료 초기에 약물로 인한 부작용 등을 심하게 호소하는 환자들에 있어서 가장 권장되는 전술은 약물의 교체이다. 약물을 교체시킬 때 환자를 안심시키고, 약물의 작용 기전 및 부작용에 대한 설명을 시행하는 것이 순응도를 높이는 데 도움이 된다.   항우울제 단독요법을 1회 이상 시도해서 성공하면 유지요법을 하고, 실패할 경우엔 용량과 환자의 순응도, 진단과 동반 질환에 대한 재평가를 하여, 충분한 용량을 사용하지 않은 경우엔 약물의 증량을 시도하고, 약물의 증량에 대해서도 충분한 반응을 보이지 않는 경우 다른 계열의  항우울제로 교체를 해야 하는 것이 필요하다.   20~30대에서 항우울제의 선택에서 특히 고려해야 할 사항으로는 학업과 직장 생활의 유지를 위해 약물에 의한 진정 및 졸림이 적어야 하고, 체중증가 및 성기능 장애를 초래하지 않는 약물을 선택하는 것이 좋다. <Table 3>에는 20~30대에 사용할 수 있는 항우울제와 고려할 수 있는 약물 부작용이 기술되어 있다. 다음은 20~30대에서 보이는 우울증 환자의 체중증가 및 성기능 장애에 관한 사례이다.   33세 회사원인 B씨는 28세부터  지속되는 만성적인 우울감, 의욕의 저하, 일상생활에서 피로 및 에너지 저하 및 원인을 알 수 없는 신체 증상으로 우울증으로 진단 받은 후 선택적 세로토닌 재흡수 차단제로 치료 받아 왔다. 약물 투여 후 우울감 및 신체 증상은 호전되었으나 약물 투여 1년이 지나면서부터 기본 체중이 55kg에서 68kg으로 증가하였고, 특히 성욕의 저하 및 절정감의 장애로 인하여 부부간의 어려움을 호소하고 있었다.   회사원 B씨는 진료실에서 체중 및 성기능에 대하여 논의하고 싶었으나, 우리나라 문화에서 여성이 이를 언급하는 것에 대한 창피감과 어색함으로 표현하지 못하고 있었다. 치료가 진행되면서 약물에 대한 B씨의 경험이 탐색되어 졌고, 치료자에 의해서 체중증가 및 성기능 장애가 논의되면서 선택적 세로토닌 재흡수 차단제에서 bupropion으로 교체하였다. 환자는 bupropion 치료 8 주 후에 체중이 61kg으로 감소하였고, 성기능 장애가 호전되었으며, 직장생활에서 에너지 및 활력을 되찾았다고 보고하였다.   한편, 20~30대에 우울증을 보이는 환자들은 최근의 생활 사건과 연관이 많다고 알려져 있다. 한 연구에 따르면 20~30대 우울증 환자는 증세가 나타나기 전 6개월 동안, 일반인 보다 약 3배가 많은 스트레스를 일상의 여러 일들로 인해 받은 것으로 보고되고 있다. 20~30대 최초 우울증의 60% 이상이 스트레스를 유발하는 한 번 혹은 여러 번에 걸친 사건으로 인해 발생한 것으로 나타났다. 또 다른 연구는 스트레스를 주는 사건에 노출된 대상자가 우울증에 걸릴 위험은 그런 사건을 겪지 않는 대상자의 위험에 비해 6배 높은 것으로 나타났다. 특히 별거나 이혼과 같이 상실감을 유발하거나, 실직같은 사회로부터 ‘퇴출’되는 일들이 강도 높은 스트레스 요인이 되고, 배우자나 주변 사람들의 도움이 없는 경우에 그 사건의 부정적인 충격이 더욱 강화되어 우울증으로 진행하게 된다. 또한 당사자의 자존심이 위축된 경우 우울증의 위험성이 더욱 증가하게 된다. 따라서 이런 경우 항우울제 같은 약물치료 이외에도 인지행동치료, 대인관계 정신치료, 정신분석치료 등 제반 정신치료가 같이 동반되어야 좋은 치료 결과를 가져오게 될 것이다.    [출처 : DiaTreat Vol. 4 No.4]