[비뇨기과] 개원의에게 도움이 되는 전립선 비대증 치료

윤 상 민 인하의대 인하대학병원 비뇨기과 Sang-Min Yoon. M.D. & Ph.D. Dept. of Urology, Inha University Hospital, Inha University College of Medicine.

서 론   전립선비대증은 남성에서 나이에 비례하여 유병률이 증가하는 질환으로써, 조직학적으로 확인 가능한 전립선비대증을 가진 남성의 비율은 80대의 경우 90%에 이른다. 또한 전립선 비대가 있는 환자의 약 반수에서 하부요로증상을 가지고 있어, 일상생활과 수면 등의 장애로 삶의 질을 저하시킨다.   전립선비대증의 원인은 아직 확실히 밝혀지지 않았지만, 안드로겐에 의한 전립선 평활근 증식과 관련된 것으로 생각되어지고 있다. 이렇게 증식된 전립선 조직이 요도를 압박하고, 알파 수용체에 의해 매개되는 평활근 수축으로 하부요로증상이 발현되게 된다.   전립선비대증의 치료 목표는 환자의 삶의 질을 저하시키는 하부요로증상을 완화시키고,  나아가 병의 진행을 막고 급성 요페나 수술적 치료로의 전환을 예방하는데 있다. 현재까지 경요도전립선절제술이 가장 효과적인 치료법으로 여겨지고 있으나, 알파 차단제와 5α-환원요소 억제제 등을 이용한 약물요법이 환자의 증상을 효과적으로 개선시킬 수 있고, 수술에 따른 합병증을 피할 수 있어서 많은 환자들이 안전한 약물요법을 선호하게 되었다. 또한 지난 10여년간 다양한 최소 침습적 치료들이 개발되어져 왔다. 이에 최근 이용되고 있는 내과적, 외과적 치료와 임상적 치료성적을 고찰하여, 이를 토대로 개원가에서 전립선 비대증의 적절한 치료방법을 선택하는데 도움이 될 수 있으리라 생각된다.     내과적 치료   1. 대기치료 대기치료란 적극적인 치료를 하지 않고 주기적으로 검사하며 지켜보는 것으로서 환자의 증상이 전립선암이나 다른 심각한 비뇨생식기 질환으로 인한 것이 아니며, 치료의 지연이 합병증을 유발하지 않아야 한다는 전제가 필요하다. 치료법을 선택할 때는 증상점수나 요류속도의 개선보다 환자의 고통을 경감시킬 방법이 무엇인가를 기준으로 선택한다. 전립선비대증의 증상이 심하지 않은(IPSS≤7) 환자에게 대기치료를 먼저 권하거나, 증상이 중등도인 경우 고통이 심하지 않은 환자에게 선택적으로 대기치료를 권하는 것이 좋다.  대기치료를 시행할 때는 6개월~1년마다 국제전립선증상점수 IPSS, 신체검사, BUN/Cr을 포함한 검사실 검사, 요류검사, 잔뇨량 측정등을 이용하여 경과를 추적관찰한다.    2. 약물치료 Kaplan등은 환자들이 전립선비대증의 정도와 상관없이 대기치료나 수술보다 약물치료를 선호한다고 하였고, 증상이 심하지 않거나 수술을 원하지 않는 경우 또는 고령으로 인해 수술 위험성이 높은 경우에는 약물치료를 선호한다고 하였다. 여러 약물치료법 중 전립선비대증 치료에 중요한 역할을 하는 약제는 하부요로폐색의 동적 요소를 개선하는 알파차단제와 기계적 요소를 개선하는 5α-환원효소 억제제이다.    1) 안드로젠 억제제 LHRH 유사체 analogue의 지속적인 개발 노력과 함께 일부에서 유용성이 인지되고 있으나, 안면홍조와 성욕감퇴, 발기부전 등이 나타나고 약값이 비싸다는 점이 단점이다. 그러나 LHRH 유사체에 지속적인 관심이 집중되는 것은 전립선 퇴행의 억제 정도가 5α-환원효소억제제보다 높기 때문이라고 생각된다.  Stone 등은 다기관 연구에서 flutamide 투여 3개월 후 전립선 용적이 23% 감소하고 6개월 이상 투여하였을 때는 그 이상 감소하며, 최대요속도 16.1mL/sec까지 증가할 뿐만 아니라 임상증상도 현저히 개선된다고 보고하였다. 부작용으로는 54%의 환자가 유방통이나 여성형 유방을, 49%의 환자가 설사와 같은 소화기 장애를 호소하였다고 하였다.    2) 알파차단제 전립선을 비롯한 하부요로에는 알파아드레날린 수용체가 많이 분포하고 있으며 이들이 분포해 있는 전립선평활근이 전립선요도의 압력과 긴장을 유발하는 한 요소로 작용하기 때문에 알파수용체를 차단하여 전립선비대증의 증상을 치료하는 방법이 소개되었다. 전립선 피막, 선종, 방광경부에 존재하는 평활근의 수축은 방광출구의 압박을 초래하며 이것은 전체 방광출구폐색 요인의 40%에 달한다.  알파수용체의 아형은 현재 α1A , α1B , α1D 로 분류하며 하부요로에서 α1A-수용체는 전립선과 요도, 방광삼각부에, α1D-수용체는 방광에 많이 분포한다. 전립선평활근의 수축은 α1A-수용체에 의해서 매개되며 α1A-수용체는 전립선에서 가장 풍부한 수용체이다.    (1) Terazosin : Terazosin 은 선택적 α1-수용체 차단제로서 전립선비대증과 고혈압의 치료에 사용되고 있다. Lepor(1995)등은 전립선비대증에 대한 연구에서 모든 terazosin 투약군(2, 5, 10mg 투여군)이 위약군에 비해 통계적으로 유의성있는 폐색증상점수, 자극증상점수와 전체 증상점수의 감소, 최대요속과 평균요속의 증가를 보였는데, 모두 용량 의존적이었으며 30개월까지 증상과 요속의 개선이 지속적으로 유지되었다고 하였다.    (2) Doxazosin : Doxazosin은 약물반감기가 terazosin보다 2배 가량 길어서 1일 1회 치료로 적당하며 일반적인 유효용량은 4mg/day이다. Doxazosin은 위약에 비해 최대 및 평균 요속을 증가시키고 잔뇨량을 감소시키며, 환자의 2/3에서 30% 이상 증상점수가 감소된다는 보고가 있다.  고혈압이 있는 248명의 전립선비대증 환자들을 위약, doxazosin 2mg ,4mg ,8mg 12mg군으로 나누어 다기관, 이중맹검 연구를 시행한 결과(Gillenwater 1995) 최대요속의 증가는 doxazosin 군이 3.6mL /s, 위약군 0.1mL/s 였으며 최대요속이 3mL/s이상 증가한 환자의 비율은 위약군과 비교했을 때 doxazosin 8mg과 12mg군이 현저하게 높았다. doxazosin 4mg은 폐색증상, 자극정상, 전체 배뇨증상을 감소시키는데 있어 위약에 비해 우월하였고, 8mg군에서도 의미있게 감소하였다.    Doxazosin의 가장 흔한 부작용은 어지러움, 두통, 피로감으로 시간의 경과에 따라 빈도가 증가하지는 않으며 기립성저혈압 등의 심혈관계 부작용은 드문 편이다. 부작용으로 인해 doxazosin 치료를 중단하는 환자들의 약 반수는 치료 시작 후 첫 9개월 이내에 중단하게 된다. 최근 새로 개발된 서방형의 doxazosin (Cardura XL¨) 은 1일 1회 복용으로도 일정한 혈중농도를 유지시키므로 위에서 언급한 부작용을 줄이고, 기존 제제의 경우 필요했던 용량 조절도 불필요하게 되어 환자는 물론 의사의 불편함도 크게 줄어들었다.    (3) Alfuzosin : Alfuzosin quinasoline 유도체이며 선택적 α-차단제이다. Alfuzosin은 1일 7.5mg(2.5mg씩 3회)을 사용하며 요속과 빈뇨 증상을 개선시키지만 쇠약감, 어지러움 두통, 기립성 저혈압 등의 부작용 발생 빈도가 약간 높은 편이다. 그러나 최근에는 지연 방출형으로 개발 사용되고 있어 이러한 부작용이 감소하였다.  Luckacs등(1993)은 7,000명 이상의 외래 환자를 alfuzosin으로 3개월간 치료한 결과 삶의 질 점수가 44%까지 호전되었다고 하였다.     (4) Tamsulosin : Tamsulosin은 α1A-차단제로서 혈관 내에 존재하는 α1B-수용체보다 전립선, 방광경부, 요도에 풍부하게 존재하고 있는 α1A-수용체 아형에 더 높은 친화성을 나타낸다.  따라서 저혈압을 유발하거나 고혈압치료제 병용투여 시 혈압 저하를 유발하는 부작용이 적어 심각한 저혈압이나 현기증 없이 배뇨증상을 개선시킨다.    Schulman 등(1999)은 60주간 연구에서 0.4mg 장기간 투여 시에도 최대요속과 증상개선 효과가 지속되었고, 부작용으로 사정장애가 5.3%, 현기증이 5.7%에서 발생하였으며, 8%는 부작용으로 인해 치료를 중단하였다고 보고하였다. 또한 3년간 투여하며 관찰한 연구에서도 증상개선 효과가 잘 유지되었으며 16%에서 어지러움이나 사정장애 등의 부작용으로 치료를 중단하였다고 하였다.    3) 5α-환원효소 억제제 5α-환원효소에는 1형과 2형 두 가지가 있다. 2형은 정상 전립선의 발달과 노년의 전립선 비대에서 중요한 역할을 담당하는데, 대표적인 2형 5α-환원효소 억제제가 finasteride이다. Finasteride가 전립선 내 DHT를 90% 이상 감소시킨다는 보고가 있으며(Geller, 1990), 매일 5mg씩 3개월간 투여한 경우 28% 감소시킨다는 보고가 있다.  Finasteride는 주로 간질증대보다는 선증대에 효과가 있기 때문에 비교적 용적이 큰 전립선비대증에 효과적이며(Boyle et. al, 1996), finasteride를 12개월간 복용하면 PSA를 원래의 1/2로 낮출 수 있으므로 전립선암 선별검사나 전립선암 환자의 PSA 변화 측정에 영향을 미칠 수 있다.    5α-환원효소 억제제는 5% 내외에서 성기능장애가 발생하는 부작용이 있지만 비교적 심각한 합병증을 수반하지 않는다.    최근 제1형, 제2형 5α-환원효소를 모두 차단할 수 있는 약제(dutasteride)가 개발되어 사용되고 있다. Dutasteride를 대상으로한 연구(Clark RV et al, 2004)에서 399명의 BPH 환자를 대상으로 dutasteride (0.01, 0.05, 0.5, 2.5, 5.0 mg), 5 mg의 finasteride 또는 placebo를 24주간 하루 한번 복용하게 하였다. 그 결과 DHT의 평균 감소치는 5.0 mg dutasteride 군에서는 98.4±1.2% 로 나타났고 0.5 mg dutasteride 군에서는 94.7±3.3%로, 5 mg finasteride를 사용했을 경우 70.8±18.3%의 감소치에 비해 유의한 차이를 보였다. 또한 평균 testosterone 수치가 증가되었지만 그 수치는 모든 환자들에서 정상 범위 내에 있었다.     4) 알파차단제와 5α-환원효소 억제제의 병용치료 α1-차단제는 전립선평활근의 긴장도를 감소시킴으로써 폐색의 동적인 요소를 줄이고, 5α-환원효소 억제제는 비대해진 전립선의 크기를 줄여줌으로써 정적인 요소를 감소시킨다.    Medical Therapy of Prostate Symptoms (MTOPS)의 목적은 전립선비대증의 임상 진행을 방지하는 장기 치료의 영향을 조사하는 것이다. 최근 완료된 MTOPS 연구에서 McConnell(2002)은 위약군에서 AUA 증상 점수의 4점 증가로 정의되는 증상 진행의 누적 유병률은 4년째에 12% 였으며, AUA증상점수, 급성요폐, 요실금 그리고 침습적 치료로의 전환등의 복합적 요소들로 측정한 증상 진행은 4년간 17% 증가하였다고 하였다.     외과적 치료   전립선비대증에 대한 외과적 치료방법에서 TURP (경요도 전립선 절제술)가 가장 널리 시술되지만 이로 인한 부작용이 많다. 따라서 치료효과도 좋고 합병증도 적은 방법을 찾게 되어 최근 많은 저침습적 치료법이 개발되었지만 치료결과는 TURP (경요도 전립선 절제술)에 비해 우수하지 못하고 또한 재시술율도 높은 편이며 장비가 고가인 것이 대부분이다.   비침습적 치료로는 전립선내 요도에 스텐트를 유치하거나, 전립선에 열을 가하는 방법이 대부분인데 열을 전달하는 방법에는 Microwave(극초단파), Radiofrequency (방사주파), Laser, Electrovaporization (전기기화), HIFU(high intensity focused ultrasound) 등이 있다. 열에 대한 조직의 일반적인 반응을 살펴보면 37~ 45℃에서는 온열효과가, 45~60℃에서는 가역성 조직응고만 일어나며, 60~100℃에서는 불가역성의 응고괴사가 일어나고, 100℃ 이상에서는 기화현상이 발생한다.   1. 전립선요도 스텐트 (Intraprostatic Stent) 1980년 Fabin에 의해 BPH 환자에서 방광하부 폐색을 해소하기 위하여 처음으로 스텐트가 사용되었는데 폐색이 있는 전립선요도에 코일 형태의 스텐트를 삽입하여 소변이 나오는 인위적인 통로를 만들어 줌으로써 폐색을 호전시키고자 하였다. 이후 여러 가지 형태의 스텐트가 개발되었으며 일시적 또는 영구적으로 전립선요도에 삽입할 수 있다. 이 방법으로 요폐가 있는 환자에서는 즉각 폐색을 완화시켜주지만, 스텐트 삽입 후에 스텐트에 칼슘염의 가피가 형성되거나 전립선 상피의 증식 등으로 요석, 요로감염, 요로의 자극증상 등의 합병증이 발생하므로 장기간 사용이 어렵다는 단점이 있다. 최근에는 주로 심폐기능 이상 등으로 관혈적 수술과 같은 침습적 치료가 어려운 환자에게 제한적으로만 사용되고 있는 실정이다.   2.경요도 극초단파 고온치료  (Transurethral Microwave Thermotherapy ; TUMT) 내부에 안테나를 장착한 도관 모양의 소식자를 전립선요도에 유치시킨 후 요도를 통해 900~1,300MHz의 극초단파를 전립선 조직에 가하여 비대해진 전립선 조직 내로 80℃까지의 열을 가하여 조직의 괴사, 전립선 조직 내의 교감신경수용체의 파괴 등을 유도하는 방법으로, 국소 마취 하에서도 시술이 가능하다. 치료 결과는 TUMT 2.0 protocol (저에너지)에서는 증상점수와 요속에 의미 있는 개선이 있다고 보고되었으나, 그 효과의 정도는 약물치료와 경요도 절제술의 중간 정도이었다. TUMT 2.5 protocol (고에너지)에서는 시술 26주 후 증상점수와 최고요속이 각각 13.6에서 5.5로 9.6에서 14.1로 개선이 되었다고 보고하고 있다. 최근 TUMT 3.5 protocol (고강력 용량)에 의한 초기 치료결과를 발표하고 있으나 아직 장기간의 추적관찰과 타 치료 방법과의 비교성적이 없다. 일반적으로 출혈 등의 합병증은 비교적 적은 것으로 보고 되고 있다.   3. 경요도침소작술 (Transurethral Needle Ablation; TUNA) 현재 개원가에서 가장 많이 시행되고 있는 수술적 치료법으로, 독특한 침을 가진 카테터를 요도를 통해 삽입한 후 부착된 내시경을 통해 정확한 전립선 위치를 선정하고 2개의 침을 전립선 중심부까지 찔러 넣은 후 고주파를 이용하여 전립선조직에 100℃ 고열을 가하여 전립선을 응고 괴사시키는 방법으로 출혈이 비교적 적고 국소마치로 시술이 가능한 장점이 있으나, 카테터 유치가 필요하고 중엽이 비대된 경우에는 치료가 힘든 단점이 있다.   4. 경요도 전립선 에탄올 소작술 (transurethral ethanol ablation) 1999년 Nobuyuki가 전립선 비대증 환자에 알코올 주입요법을 시행하여 탈수 작용과 고정 작용을 통해 조직의 울혈성 괴사를 야기한다고 보고한 후 여러 기관에서 연구 되고 있는데  합병증으로 요저류, 일시적 혈뇨, 자극성 배뇨증상, 방광 괴사 등이 있을 수 있으나 전립선 비대증에 관련된 폐색에 효과가 있다고 한다. 하지만 정확한 알코올 주입요법의 기전과 장기간의 추적 결과가 더욱 연구 되어져야 한다.    5. 레이저 전립선 절제술 전립선 비대증 치료에 이용되는 레이저는 Nd:YAG, Holmium:YAG, Diode, KTP (Potassium-Titanyl-Phosphate)의 4종류가 있으며, 이들 레이저를 이용하여 전립선조직에 고열을 가하여 조직의 기화나 응고괴사를 일으키는 방법이다. 초기에 Nd:YAG 레이저를 이용한 방법이 소개되었으나 효과가 적어 거의 시술되지 않고 있고, 현재 사용되는 치료방법은 VLAP (Visual laser ablation of the prostate), ILC (Interstitial Laser Coagulation), PVP (Photoselective Vaporization of Prostate), LRP (Laser Resection of Prostate), LEP (Laser Enucleation of Prostate)가 있다.   1) VLAP (Visual laser ablation of the prostate)은 1,064nm 파장의 Nd:YAG레이저를 이용하여 40~60W의 출력으로 치료를 하며 초기에는 12개월 후 재 수술률이 15%라는 성적을 발표하였으나 오랫동안 자극증상이 있고, 장기적인 치료효과가 적어 현재는 사용이 거의 없는 상태이다.    2) ILC (Interstitial Laser Coagulation)는 830nm 파장의 Diode 레이저 또는 1,064nm 파장의 Nd:YAG 레이저를 이용하여 2~20W의 출력으로 치료를 하며, 전립선내 요도점막을 보존 할 수 있다는 장점이 있으나 부종이 오래 지속되어 도뇨관을 오래 유치해야 하는 단점이 있다.   3) PVP (Photoselective Vaporization of Prostate)는 혈관 내 혈색소에 레이저 빛이 선택적으로 흡수되는 80W 고출력 KTP(Potassium-Titanyl-Phosphate) 레이저를 이용하여 비대된 전립선조직을 기화시켜 없애는 치료방법이다. PVP에 이용되는 KTP 레이저는 532nm 단파장의 녹색 광선으로 기존의 레이저가 물과 혈색소에 비슷하게 흡수되는데 비하여 물보다 혈관 내 혈색소에 100,000배 이상 선택적으로 흡수되며, 짧은 시간에 매우 강한 레이저를 연속적으로 발사하기 때문에 기화효과가 탁월하여 수술 중 출혈과 주위조직에 부종이 거의 발생하지 않으며 수술 후 즉시 TURP와 같은 효과를 나타낸다. KTP 레이저는 조직에 약 0.8mm 깊이만 침투되기 때문에, 대부분 조직은 기화되어 없어지고 남아있는 조직에 거의 영향을 주지 않으므로 시술시간이 매우 짧고, 시술 후 바로 증상이 좋아지며, 도뇨관을 하지 않거나 대부분 12시간 내에 제거한다.    4) LRP (Laser Resection of Prostate), LEP (Laser Enucleation of Prostate)은 2,100nm 파장의 Holmium:YAG 레이저를 이용하여 치료를 한다. TURP와 유사한 효과를 얻을 수 있으나 출혈과 방광천공의 합병증이 발생할 수 있고 도뇨관을 항상 유치해야 하며 입원이 필요하다는 단점이 있다. [출처 : DiaTreat Vol.4 No.4]