[내분비내과] 노인에서 흔한 내분비 질환의 진단과 치료

정 춘 희 연세의대 원주기독병원 내분비내과 Choon-Hee Chung, M.D.& Ph.D. Division of endocrinology, Dept. of Internal Medicine, Wonju Christian Hospital, Yonsei University College of Medicine.

서 론   현대의학의 급속한 진보와 생활수준의 향상과 식생활의 개선, 건강의식의 변화 등으로 인해 사람의 평균수명이 연장되면서 노인 인구가 증가하고 있다. 우리나라 노인 인구의 추이를 보면 2002년에는 7.9%, 2007년에는 9.8%, 2012년에는 11.4%, 2017년에는 13.4%, 2021년에는 15.9%로 추계되고 있으며, 2000년 말을 기준으로 우리나라의 65세 이상 노인인구는 전체의 7.1%인 337만 명으로 고령화 사회(노인 인구비율이 7~14%)로 진입했다.   노년기의 건강상태는 노화에 따른 신체적, 정신적 사회적인 기능의 저하로 질병에 이환되기 쉬우며 노인에게 나타날 수 있는 질환 대부분은 노화에 따라 만성적으로 진행되며 65세 이상의 노인 중 75% 이상이 한 가지 이상의 만성질환을 가지고 있다.   노인 환자에서의 내분비 기능은 생리학적 기능의 변화에 대한 항상성 유지의 관점에서 고려되어야 한다. 기초 호르몬 농도는 내분비선의 노화, 호르몬 대사 및 되먹이기 조절의 변화와 다른 가령과 관련된 변화를 반영한다. 일반적으로 조절기능은 정상적이나, 일부 호르몬에 대해서는 기능이 감소하여 자극 호르몬의 분비 과다가 일어나기도 한다. 성선 퇴화의 결과로 난포자극호르몬과 황체화 호르몬 분비가 증가하는 것이 그 예이다. 혈청 프로락틴치는 남녀 모두에서 나이가 많아짐에 따라 상승한다. 노인에서는 혈청 삼투압의 증가에 대한 항이뇨호르몬의 반응이 과장되어 있다. 코르티솔과 티록신은 대사 제거도 감소되지만 생성도 감소되므로 혈중 농도는 정상을 유지한다. 모든 내분비선에서는 기능적 변화에 필적하는 해부학적 변화도 발생된다.   각 내분비선은 무게가 줄고, 혈관의 변화와 섬유화가 동반되는 부분적 위축이 발생된다. 갑상선, 부신 및 전립선은 가령과 함께 선종을 형성하는 경향이 있다. 당뇨병과 갑상선기능저하증과 같은 특정 내분비 질환의 유병률은 노인 인구에서 더 높다. 노인에서 내분비 질환은 특징적인 증상이나 징후 없이 나타나기도 하며, 피곤감, 오심, 의욕상실, 체중감소 및 집중력 감퇴 등의 노인 환자들에서 보는 비특이적 증후군의 만성 증상으로 나타나기도 한다.     뇌하수체   1. 기능저하증 뇌하수체기능저하증이 있는 젊은 사람에서 성장 호르몬 부족은 단백질 합성의 감소, 제지방체질량(lean body mass)의 감소, 골량의 감소와 체내 지방의 증가 등과 연관되며, 또한 이런 변화들은 성장 호르몬 투여로 호전된다. 나이가 듦에 따라 이와 비슷한 체격 변화가 일어나기 때문에 노인에서 성장 호르몬 분비저하가 그 원인으로 생각되고 있다.   뇌하수체 기능저하증이 의심되는 노인에서는 뇌하수체 선종의 유무를 검사하기 위해 전산화 단층촬영이나 자기공명 영상을 촬영해야 하며 혈청검사에 GH, TSH, 코르티솔, LH, FSH가 포함되어야 한다. 티록신과 TSH가 함께 감소되거나, ACTH와 코르티솔치가 함께 낮으면 뇌하수체 기능저하증을 강력히 시사한다.   2. 부적절 항이뇨호르몬 분비 증후군(SIADH) SIADH의 2/3은 노인에서 발생한다.     갑상선   노인에서 볼 수 있는 주된 갑상선 질환은 무감정성 갑상선 중독증(apathetic thyrotoxicosis)과 임상적으로 잘 인지되지 못하는 갑상선기능저하증이다. 따라서 쇠약한 노인 환자를 진료할 때 갑상선 질환에 대한 선별검사가 필수적인 것으로 되고 있다. 선별 목적으로는 전반적인 갑상선 기능검사보다는 우선 고민감도 TSH 검사법을 시행하고 혈청 TSH 농도가 낮고 T4가 높으면 100% 갑상선 중독증 환자를 발견할 수 있으나, 노인에서는 이들 중 1/3 가량은 임상적 갑상선 중독증 증상이 없을 수 있다. 24시간 방사성 요오드 섭취율 측정으로 갑상선 중독증에 대한 추가적 확진을 할 수 있다.   1. 갑상선 기능저하증 노인에서 갑상선 기능저하증이 계속 진행되면 사회적인 고립과 망상증에 이를 수 있다. 따라서 모든 치매 환자에서 갑상선기능검사의 시행은 관례화 되어야 한다. T4가 정상이고 TSH가 10~20mU/L(정상, 0.5~5)이면서 갑상선 기능저하증 증상이 없는 환자는 불현성 갑상선 기능저하증으로 간주된다.   티록신의 초기 권장 투여량은 1일 0.025mg이며 4~6주 간격으로 TSH가 정상화 될 때까지 서서히 증량할 수 있다. 노인 갑상선 기능저하증 환자에서 T4의 반감기는 7일 이상이므로 혈청 TSH는 최소한 3~4주 이후 간격으로 측정하는 것이 바람직하다. 노인에서는 T4의 제거율이 느리므로 티록신의 하루 보충 용량은 젊은 환자에서보다 다소 적으며, 일반적으로 0.075~0.125mg 정도이나 혈청 TSH치를 기준으로 개별화하여야 한다.   갑상선 호르몬 보충은 동반된 심근 허혈증이나 울혈성 심부전 혹은 심부정맥의 악화를 피하기 위하여 서서히 증량되어야 한다. 특히 부신피질 기능저하증이 있는 환자에서 티록신 치료시 특히 주의 깊게 추적해야 한다.   2. 갑상선 기능항진증 노인에서의 갑상선 중독증은 대략 0.5~2.3%에서 나타난다. 노인에서 갑상선 기능항진증을 진단하는 것은 쉽지 않은데, 65세 이상에서 갑상선 기능항진증의 전형적인 증세(즉, 체중감소나 심계항진, 쇠약감, 열 불내성 등)를 나타나는 경우는 약 25%에 불과하다.   이학적 검사소견상 빈맥, 안검지체(lid lag), 진전이나 갑상선종 등도 젊은 환자에 비하여 노인에서 덜 흔하게 보게 된다. 빈맥이 젊은 환자에서는 가장 흔하게 보이는 소견이지만, 노인에서는 약 28%에서 나타났고, 갑상선종이 없는 경우도 68%나 된다. 안구병증은 드물게 나타난다. 노인환자에서 갑상선 기능항진증은 암이 숨어 있는 것과 증상을 나타내기도 한다. 1931년 Lahey는 무감정성 갑상선 기능항진증(apathetic hyperthyroidism)을 가진 일련의 환자들을 보고하면서 눈의 이상이나 갑상선종, 빈맥이 없이 피로감과 무감정만을 나타나는 노인환자에 대하여 기술하였다.   심방세동이나 치료가 잘되지 않는 심부전 환자에서도 갑상선 질환에 대한 검사가 필요하나 구미의 보고에 따르면, 75세 이상의 심방세동을 가진 노인에서 많게는 25%까지 갑상선중독증이 감춰져 있다고 한다. 반대로 갑상선기능항진증이 있는 노인 환자에서 심방세동이 있는 경우는 32~39%에 달한다.    일반적으로 노인에서의 갑상선 기능항진증 치료로 방사성 요오드를 이용하였을 경우 갑상선기능저하증이 나타날 수 있다. 이 경우는 평생 갑상선 호르몬의 보충을 요한다. 노인에서는 항갑상선제로도 치료할 수도 있지만 용량조절을 자주 해야 하는 점과 약물의 부작용(무과립구혈증) 때문에 방사성 요오드 치료를 원하지 않는 환자를 제외하고는 잘 이용되지 않는다. 일반적으로 수술요법은 노인에서는 수술에 따른 위험이 많으므로 권장되지 않는다.   3. 비중독성 결절성 갑상선종 부검소견에 따르면 갑상선 결절은 나이가 많아짐에 따라 빈도가 증가한다. 70세가 되면, 여성의 90%, 남성의 70%까지 임상적으로 확인되지 않는 갑상선 결절이 나타난다. 초음파검사에 의하면 50세 이상의 환자에서 약 50%의 빈도를 보인다.     당뇨병   당뇨병은 연령이 증가할수록 발병율 및 유병률이 증가되어 노년기에 이르면 흔한 만성질환의 하나이다. 연령증가에 따라 내당능은 점차 저하되어 65세 이상의 노인의 20%는 내당능 장애이고 10%는 진단 안된 당뇨병, 그리고 7~10%는 진단된 당뇨병 환자로 추정되고 있다.   당뇨교육은 노인 당뇨병 환자에서 필수적인 요소이다. 노인 환자의 대부분이 제2형 당뇨병이므로 식사요법만으로 혈당치를 정상 또는 정상에 가깝게 조절할 수 있다. 노인에서 설폰요소제 투여에 따른 부작용으로 가장 심각한 것은 젊은 환자에서와 마찬가지로 저혈당의 발생이다. 특히 노인에서는 연령 증가에 따라 간의 약물 대사능이 감소되어 약물의 반감기가 길어질 수 있으며 신장 기능의 저하로 약물과 인슐린의 청소율이 감소할 수 있다. Chlorpropamide나 glibenclamide은 작용시간이 길기 때문에 저혈당의 가능성이 커서 노인에서는 매우 조심스럽게 사용해야 하며 metformin은 저혈당이 거의 없어 안전한 약제이나 80세 이상의 노인에서는 유산혈증의 위험 때문에 잘 사용하지 않는다. Repaglinide나 nateglinide는 작용이 빠르고 작용 시간이 짧아서 노인에게 보다 적당한 약제이다.    또한 노화에 따른 자율 신경계 장애와 베타 아드레날린성 수용체 기능저하는 저혈당의 증상 발현을 늦출 수 있다. 그 밖에 노인들은 흔히 다른 약제를 함께 복용하는 경우가 많은 데, 예를 들어 베타 교감신경계 차단제, 살리실산, warfarin, 설폰아마이드, 알코올 등은 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있다.   노인 환자에서 인슐린 투여를 시작하는 것은 어려운 일이지만, 인슐린 치료 없이는 적절한 혈당 조절이 이루어지지 않을 때에는 인슐린 투여를 주저해서는 안된다. 어떤 인슐린 투여법이 특별히 추천되는 것은 아니나 중간형 인슐린 일회 주사로는 정상 혈당을 유지하기는 힘들며, 적극적인 관리가 필요한 경우라면 혼합-분할 인슐린 투여법이 대개 필요하게 된다.   노인에서 인슐린을 사용할 때 고려해야 할 점으로는 노화에 따라 시력이 감퇴하고 미세한 운동능력과 인지능력이 떨어지므로 정확한 양의 인슐린 주사와 자가혈당측정기 사용에 있어서 어려움이 있다는 점이다. 노인 당뇨병의 관리에서는 환자의 독립적인 삶의 수준, 병발하는 질병, 여명과 생활양식을 고려해야 한다.     부 신   1. 부신피질 기능저하증 노인에서 부신피질 기능저하증은 드물지만, 설명이 잘 되지 않는 저혈압과 의식 변화를 보이는 경우에 한번쯤은 의심해 볼 필요가 있다. 노인에서 일차성 부신피질기능저하의 주요 원인은 자가면역기전에 의한 것이며, 결핵이나 암전이에 의한 것도 가능하다. 더욱 흔한 것으로는 장기간의 스테로이드호르몬 투여에 의한 부신의 기능저하인데, 이는 부신피질 자극호르몬 자극검사에 의해 확인할 수 있다.   2. 부신종괴 부신종괴는 고해상의 복부 컴퓨터 촬영의 1~10%의 빈도로 발견된다. 이러한 빈도는 부검에서 우연히 발견되는 부신 종양의 빈도가 2~9%인 것과 비슷한 결과이다. 임상의들이 고민하게 되는 것은 양성질환과 임상적으로 의미가 있는 종괴를 감별하는 것이다. 대부분의 부신종괴는 비기능성 양성 종양이다. 악성종양의 가능성은 종괴의 크기가 증가할수록 증가한다.     부갑상선   혈청 유리 칼슘 농도의 연령증가에 따른 변화는 없으나, 부갑상선호르몬은 남녀 모두에서 연령의 증가에 따라 증가함이 관찰되었는데, 이는 성인에서 골소실을 가져오게 하는 한 요인으로 생각되고 있다. 몇 가지의 연령 증가에 따른 변화들이 부갑상선 호르몬의 증가를 설명하고 있는데 첫째, 장에서의 비타민D에 대한 감수성의 감소로 칼슘 흡수가 저하되는 것, 둘째, 신장에서의 감소된 인의 재흡수, 그리고셋째, 부갑상선호르몬에 대한 신장의 반응저하 등이다. 덧붙여 칼슘과 비타민D 섭취의 부족(비타민D의 경우에는 일광 부족에 의한 체내 합성의 부족도 포함)이 혈청 칼슘을 유지하기 위해 부갑상성선 호르몬의 보상적인 증가를 가져오는 것으로 설명하고 있다. [출처:DiaTreat Vol.5 No.1]