[호흡기내과] 노인천식의 임상적 특성

최인선 전남의대 전남대병원 알레르기내과 In-Seon Choi, M.D. & Ph.D. Dept. of Allegy, Chonnam National University Hospital College of Medicine.

서 론 노인에서는 천식 보다는 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 먼저 생각하기 쉽다. 그러나 말초혈액 호산구 수와 혈청 총 IgE치의 증가도 없고, 기관지확장제에 의해 폐기능의 유의한 변화가 보이지 않지만 천식 치료를 오랫동안 잘 했을 때 폐기능이 정상화되는 환자가 적지 않음을 볼 수 있다. 고령화 사회가 되면서 노인 천식환자가 상대적으로 더 많아지고 있는 것으로 보이며, 또한 노인층에서 천식 사망률 증가가 두드러지고, 천식으로 인한 사망 증례의 80%가 55세 이상이다고 보고된바 있다. 따라서 임상에서 노인 천식에 대해 관심을 더 많이 기울일 필요가 있다.     본 론   1. 노인천식 유병률 일반적으로 천식은 젊은 사람에서 생기는 병으로 알고 있으나 젊어서 생긴 천식이 노인까지 지속될 수 있을 뿐 아니라 노인기에 새로이 생길 수도 있어서 노인 천식이 결코 드문 병이 아니다.   천식 유병률은 발병률과는 달라서 소아 8.5~10.4%, 청장년기 5.1~5.8%로 낮아졌다가 65세 이상 노인에서 7.1~8.9%로 다시 높아진다고 보고되어 있다. 이러한 현상은 천식 관해율 보다 발생율이 더 높기 때문에 생긴다.   Banerjee 등의 연구에서는 70세 이상 영국인의 무려 41%가 기관지확장제에 반응이 있었고, Sherman 등의 연구에서는 노인의 절반이 기류폐쇄가 있었는데 그중 2/3가 기관지확장제에 가역성을 나타내었다.   따라서 노인층에 일반적으로 생각하고 있는 것보다 훨씬 많은 천식환자가  있으며, 여러 가지 이유 때문에 실제보다 훨씬 천식이 적은 것처럼 오인될 가능성이 있음을 고려해야 한다. 물론 노인 가운데에는 만성 기관지염을 앓는 환자들도 많아서 천식으로 과잉진단될 가능성도 있다.   그러나 흡연자 중 극히 일부에서만 비가역성 기류폐쇄가 생기므로 흡연자라고 해서 천식일 가능성을 배제해서는 안된다.        2. 노인천식의 발생 시기 70세 이상의 노인천식 환자들 가운데에서 40세 이후에 천식 증상이 처음 생긴 경우가 52%, 55세 이후에 생긴 경우는 37%라고 보고되었다. Braman 등은 외래에 내원한 노인 환자들 중 48%가 65세 이후에 생겼고, 이들에 비해 65세 이전부터 증상이 발생한 천식환자는 알레르기비염 등 아토피성 질환 병력이 많지만 폐기능이 더 심하게 저하되어 있는 등 임상양상에 차이가 있다고 하였다.    젊은 천식환자에서는 아토피성 알레르기에 대한 검사에서 혈청 IgE치 증가, 알레르겐 피부시험에 대한 양성 반응 등이 잘 나타나지만 노인에서는 잘 안 나타나기 때문에 젊어서 발생한 천식은 알레르기성(외인성)이 많고 노인성 천식은 내인성이 많을 것으로 오랫동안 생각해 왔다.   그러나 혈청 IgE치와 알레르겐 피부시험에 대한 반응도는 연령이 증가함에 따라 저하되는 경향이 있어서 노인은 검사에서 잘 안 나타날 뿐이지 실제로는 연령을 고려하여 양성반응의 절삭치를 조절하면 노인천식 환자의 많은 수가 알레르기와 관계될 것으로 보며, 피부시험에 음성반응을 보이는 내인성 천식도 사실은 기도 내에서는 국소적으로 알레르겐에 대한 IgE 면역반응을 일으켜서 천식이 생긴다는 증거들이 있다.    저자도 젊었을 때부터 천식이 생겨서 노인 때까지 지속된 경우들이 60세 이후에 천식이 생긴 환자들에 비해 여러 가지 알레르기 지표들이 더 잘 나타남을 관찰하여 발표한 적이 있다.   그러나 알레르기가 심할수록 기도과민성 및 천식이 심하다고 알려져 있으며, 젊어서 알레르기성 천식이 생긴 환자 중 천식이 심하여 관해가 잘 안되고 노인까지 지속된 경우가 노인 때 처음 생긴 환자에 비해 알레르기 지표가 더 잘 나타날 뿐 아니라 천식도 더 심하고, 기도 개형(remodeling) 등에 의해 비가역성 기류폐쇄가 많이 남는다고 보인다. 또한 흡연이 혈청 총 IgE치를 증가시키는 등 천식 발생의 기여인자로 작용할 수 있어서 흡연하면 알레르기성 천식이 조기부터 발생하고, 또 오래 지속되어 노인천식이 되기 쉬울 것이라고 생각된다.         3. 노인천식과 COPD 젊은 사람에서 생긴 전형적 천식과 흡연을 많이 한 노인에서의 COPD는 쉽게 구별할 수 있으나 오랫동안 기류폐쇄에 의한 증상이 있는 성인천식과 COPD를 감별하는 것은 결코 쉽지 않다. 특히 노인천식 환자는 순수한 천식만 있기 보다는 비가역성 기류폐쇄(COPD)가 동반된 경우들이 많아서 진단명을 쓰는데 어려움을 겪을 수 있다.   흡연이 COPD를 발생시키는 가장 중요한 원인으로 잘 알려져 있으나 흡연자의 약 10 ~ 15%만 COPD가 생기기 때문에 COPD가 생기기 쉬운 어떤 소질을 가진 흡연자가 따로 있을 것이라 생각되었다. 1960년대에 천식이 불현성이더라도 알레르기나 기도과민성이 유전적으로 있는 사람들에게서 COPD가 발생된다고  보았으며, 이것을 “네델란드(Dutch) 가설”이라 했다.   1980년대에 Burrows 등은 천식으로부터 시작하여 만성 기류폐쇄를 보이는 환자(만성 천식성 기관지염, chronic asthmatic bronchitis)가 있는 반면에 알레르기와는 상관 없이 흡연에 의해 생기는 전형적인 COPD가 따로 있다고 보았으며, 이것을 “영국(British) 가설”이라 한다.   그러나 실제 임상에서 천식에 의해 심한 만성 기류폐쇄가 지속되고 비가역적 기류폐쇄를 보이는 경우 흡연 관련 COPD와 구별할 수 없는 양상을 나타내며, 천식이 있음에도 불구하고 흡연하는 환자들도 많아서 서로 다른 기전에 의해 생기는 질환을 같이 가지고 있을 수 있고, 흡연이 COPD 뿐 아니라 천식 발생을 촉진시키는 기여인자로도 작용한다.    만성 기관지염과 폐기종이 흔히 동반되기 때문에 COPD라 묶어서 표현하지만 만성 기관지염의 정의는 객담 배출이 연간 3개월, 연속 2년 이상 지속되는 증상으로 하고, 폐기종은 폐포벽 파괴라고 해부학적으로 말한다.   또한 천식의 정의는 가역적 기류폐쇄와 기도과민성을 특징으로 하는 질환이라 하여 폐기능의 변화를 보는 생리적인 것이어서 만성 기류폐쇄를 일으키는 이들 세 가지 질환명의 정의가 서로 같은 기준 위에서 배타적으로 분리할 수 있도록 되어 있지 않다(Fig. 1). 따라서 어느 한가지 진단명을 쓰려고 고심할 필요가 없으며, 정의에 합당한 증거들이 있으면 “천식과 COPD”가 같이 있는 것으로 진단한다. 노인천식은 COPD가 많이 동반되지만 이들에게 천식이라는 진단명을 붙인다해도 무리가 없다.        4. 노인천식에서 알레르기의 역할 앞의 발생 시기에서 논의한대로 노인은 알레르기 검사에서 잘 안 나타나는 경향이 있다. 젊었을 때 전형적 알레르기성 천식이 생겼던 환자가 노인이 되어서도 아직 천식 증상이 남아 있지만 알레르기 지표들은 음성으로 변화되기도 한다. 알레르기성 기도염증은 좋아졌으나 기도개형과 같은 후유증이 남아서 천식증상을 나타낼 수 있다. 그러나 넓은 의미의 알레르기성 기도염증이 혈액이나 피부시험에 음성반응을 보이면서도 국소적으로 일어날 수 있다.   기도에서 IgE 항체에 의한 알레르기반응을 일으킬 때 혈액이나 피부시험에서 검출될 수 있을 때 필요한 정도의 많은 IgE 항체가 없이도 소량으로 일어날 수 있다고 본다. 또한 알레르겐 특이 IgE 항체는 CD4+ Th2 림프구에서 인터루킨(interleukin, IL)-4가 분비되어 생산이 촉진되지만 이와 무관하게 알레르겐이 CD4+ Th2 림프구에서 IL-5를 분비시켜 호산구성 기도염증을 일으킬 수 있으며, 바이러스나 직업성 물질 등 알레르겐이 아닌 것이 CD8+ 림프구에서 IL-5를 분비시켜 천식을 유발할 수도 있다. 노인천식은 많은 경우에 호산구 증가도 없다.        5. 노인 폐의 생리적 특성 노화되면서 정상인도 잔기량 증가, 폐활량의 감소를 보인다. 노력성 호기유속은 폐탄성반도의 점차적 저하 때문에 폐용적이 작을 때 많이 저하되어서 연령이 증가함에 따라 FEV1과 FEV1/FVC 모두 점차 저하된다. 호흡근의 힘도 떨어지고, 폐확산능과 동맥혈 산소분압이 모두 점차 저하된다. 따라서 노인천식 환자의 폐기능도 이러한 노인의 특성을 고려하여 평가하여야 한다.          6. 노인천식의 감별진단 노인은 병에 잘 걸리기 마련이기 때문에 다른 <Table 1>을 천식으로 오진하거나 병발한 질환을 놓칠 가능성을 항상 염두에 둘 필요가 있겠다. 노인은 호흡곤란 인지능이 저하되어 있어 증상 호소를 잘 하지 않으며, 증상이 있어도 늙은 탓으로만 간주해 버리거나 흡연, 날씨 탓으로 돌려서 치료가 늦어지게 될 수 있다. 또한 혼자 사는 사람이 많고, 경제적 어려움이 있어 치료 시작이 쉽지 않다. 노인의 삶의 질을 결정하는 중요한 요소가 기능 상태이며, 호흡곤란이 장애인이 되게 하는 주요 인자라고 밝혀졌다. 그러므로 노인은 조기에 적절한 천식치료를 할 수 있도록 더욱 노력해야 한다.      7. 노인천식의 치료 1) 치료에 고려할 점 대부분 은퇴한 사람들이어서 사회적 경제적 어려움이 있다. 때로 환자 가족과 함께 치료 팀을 만들고, 주위에서 도움을 줄 수 있는 길을 알아볼 필요가 있으며, 비싼 약물을 사용하기 어렵다. 작업장 보다는 오래된 집에 거주하면서 노출되는 원인물질이 환경성 요소로서 더 중요한 역할을 하며, 육체적 정신적 변화를 겪는다.   ① 일반적 치료 전략 노인천식 환자가 일반 천식환자와 다른 특성을 고려한다. 폐기능검사를 수행하는 능력이 떨어져 있어서 표준지침에 따라 노력성 폐활량 수기법으로 3회 이상 적절히 시행하여 얻은 성적으로부터 대표치를 선택하는 대신 1회의 적절한 성적만으로도 이용할 수 있다. 비가역성 기류폐쇄를 잘 동반하여 심한 기류폐쇄가 있을 때 과도한 노력성 폐활량 수기법으로 기관지수축 발작을 초래할 위험성을 주의한다. 알레르겐에 대한 검사는 잘 안나타나기 때문에 알레르기질환의 병력을 청취하는 것이 특히 중요한 역할을 할 수 있고, 면역치료 보다는 환경을 조절하는 것이 더 효과적이다. 우울증이 많으므로 이에 대한 평가가 필요하다.    환자 곁에서 가장 많이 돕는 중요한 사람을 치료팀의 일원으로 반드시 포함시킨다. 남편이나 아내, 자녀, 혹은 전문 간호인이 환자에게 필요한 중개 역할을 잘 수행해서 크게 도움이 된다. 또한 환자의 사회활동 관계를 알아서 주위 사람들이 환자가 필요할 때 도울 수 있도록 조치하는 것도 좋다. 환자 스스로 치료에 적극 참여하도록 격려할 필요가 있으나 능력이 제한되어 있는 환자에게 지나친 기대는 하지 않는 것이 좋다.   ② 약물 순응도를 높이기 위한 방법   노인층은 여러 가지 병을 한꺼번에 앓는 경우가 많아서, 여러 약물을 함께 복용해야 하는 경우가 많으며, 무엇을 언제 어떻게 복용해야 하는지 잘 기억하지 못한다. 따라서 가능한 약물 투여 횟수, 용량을 낮추고 다른 약 투여시간과 맞추는 것이 좋다. 사용하는 방법을 일일이 글로 써주고, 병원에 올 때마다 약을 모두 가져와서 지도를 받도록 한다. 기관지확장제와 항염증약제의 효과를 구별하여 설명하고, 기관지확장제는 필요할 때에만 사용하고 항염증약제는 규칙적으로 사용하여야 효과적으로 잘 치료될 수 있음을 교육시킨다.    정량식 흡입기(metered-dose inhaler, MDI) 사용 기술을 습득하는 것이 대단히 어려워서 노인천식 환자의 거의 반절이 기구 작동과 흡입시간을 맞추어 적절히 흡입하지 못한다. 이런 경우에는 보조 공기통(spacer)을 사용하거나 분말흡입기, 연무기, 또는 자동흡입기(autohaler, breath-actuated inhaler)를 이용한다. MDI로부터 spacer에 약물 에어로졸을 분사해 넣어놓고 5초 동안 천천히 깊게 들이마시어 10초간 참고 있다가 내쉬는 방법이 가장 좋으나 잘 안되면 평상 호흡(tidal breathing) 방법으로 3~4회 흡입시킨다.   기관지확장제는 호주머니에 넣고 다니면서 필요할 때마다 언제든지 사용해야 하므로 spacer 없이 입 앞에서 4~5cm 떼고 MDI를 작동시켜 흡입하는 방법(opened-mouth technique)이 좋다. 그러나 ipratropium을 흡입할 때는 눈에 닿을 염려가 있어서 입에 물고 하는 방법(closed-mouth technique)이 더 낫다. 손에 힘이 없거나 관절염 등 때문에 MDI 작동을 잘 못하는 경우에 도울 수 있는 Vent Ease 기구도 있다.   약물의 종류에 따라 흡입기의 색깔을 달리하여 구별하거나 기구 모양을 달리하여 구별하도록 교육시킨다.   ③ 자가 추적검사 방법 일반 천식환자와 마찬가지로 노인천식 치료도 i) 환자교육 ii) 객관적 평가 및 추적검사 iii) 원인 인자 회피 iv) 장기 치료계획 수립   v) 악화 때 치료계획 수립 vi) 규칙적 관찰 가료의 여섯 분야에 대해 고려해야 한다.   노인은 활동 능력과 호흡곤란 인지능이 저하되어 있기 때문에 증상 발현이 적고 따라서 병의 심한 정도를 과소 평가하기 쉽다. 그러므로 휴대용 최대호기유속(PEF) 검사기(mini-Wright peak flow meter 혹은 Ferraris peak flow meter)로 PEF를 자가 추적검사 하는 것이 중요하다. 검사기를 제대로 사용하지 못하는 노인은 별수 없이 새벽에 생기는 증상, 활동 능력, 속효성 β2 항진제 흡입 빈도 및 반응 등으로 대신해 본다. 추정 정상치에 비해 몇 %인가 보다도 개인의 최고 성적에 비해 얼마나 저하되어 있는지, 점차 악화되고 있는 추세인지 호전되고 있는지를 추적검사하는데 유용하다.   PEF는 노력 의존성이므로 최대로 힘껏 호기하여 검사하도록 훈련시켜야 하고, 3회 이상 검사한 것 중 제일 높은 것을 대표치로 선택하도록 한다. 병원에 방문할 때마다 검사 기술이 좋은지 확인할 필요가 있다.   2) 약물치료 노인에서는 천식 치료 약물이 부작용이 더 많고, 동반되어 있는 다른 병을 악화시킬 수도 있음을 주의해야 한다. 또한 노인은 천식약을 최대로 쓰더라도 정상 폐기능으로 호전될 수 없는 환자들이 적지 않다.   일반 천식환자와 마찬가지로 병의 심한 정도에 따라 단계적 치료를 하고, 조절 상태가 3개월 이상 잘 유지되면 치료 단계를 낮추고 유지되지 않으면 단계를 올려서 치료한다. 아침에 측정한 PEF가 개인의 최고 성적에 비해 80% 이하로 저하되거나 하루 중 변화폭이 20% 이상으로 커질 때, 밤 혹은 새벽에 발작 증상이 생길 때, 속효성 β2 항진제 흡입 빈도가 많아질 때, 하루 4회 이상 필요할 때, 일주 3회 이상 증상이 있을 때 조절이 잘 안되고 있다는 증거이므로 단계를 올려서 치료한다.    ① β2 항진제  속효성 β2 항진제 흡입이 연령과 관계 없이 가장 효과적인 기관지확장 치료방법이다. 경구용 β2 항진제인 bambuterol도 노인에서 투여해볼 수도 있다. 그러나 β2 항진제의 부작용으로 손떨림, 빈맥, 혈압 상승, 저칼륨혈증, QTc 간격 연장 등이 있고, 노인에서는 관상동맥질환이 자주 동반되므로 주의해야 한다.   노인은 β2 항진제에 대한 반응성 저하가 있으나 ipratropium에 대한 반응 저하는 없어서 항콜린성 제제의 효과가 좋다. 그러나 천식으로 사망한 경우들은 부정맥으로 사망한 경우 보다 질식되어 사망한 경우가 훨씬 많기 때문에 약물 부작용을 염려하여 치료를 불충분하게 하는 것이 더 문제가 된다.    속효성 β2 항진제는 증상이 있을 때만 일시적으로 호전시키기 위해 흡입해야 하고, 장시간 작용 β2 항진제 흡입은 중등도 이상의 심한 천식환자에서 흡입용 스테로이드와 함께 조절약물로 병합치료 목적으로 규칙적으로 사용한다.    ② 항콜린성제제 노인에서는 항콜린성제제의 효과가 특히 좋다. 심장에 대한 부작용도 적으며, β 차단제를 사용 중인 환자에게는 1차 선택약이다. 비가역적 기류폐쇄가 동반되어 있는 경우에는 좀더 일찍 이 제제를 선택한다. 입안 건조증, 녹내장이나 소변 저류증이 악화될 수 있다.   ③ 메틸잔틴 테오필린제제는 기관지확장 효과 뿐 아니라 호흡근 강화, 호흡욕 자극 효과도 있으나 치료용량의 범위가 좁아서 부작용이 어려운 문제이다. 노인은 테오필린 대사율이 저하되어 있을 뿐 아니라 테오필린 대사율 저하를 초래할 수 있는 심장이나 간장질환 약물 복용이 많고, 부작용을 견딜 수 있는 힘도 떨어져 있어서 혈중 농도를 8~12 ㎍/㎖로 낮추어 잡는 것이 좋다.    ④ 스테로이드 흡입용 스테로이드가 노인에서도 가장 효과적인 천식 조절제이다. 그러나 조절제는 장기간 규칙적으로 사용해야 하므로 budesonide 용량으로 하루 1.6 ㎎ 이상 고용량을 사용할 때는 백내장, 골다공증, 자반증 등 부작용이 문제가 된다.   그러나 부적절하게 치료하여 천식이 심하면 심한 천식으로 인한 활동 저하, 경구용 스테로이드 사용 빈도 증가로 인해 골다공증이 더 심하게 된다. 심한 천식에서는 경구용 스테로이드를 쓸 수 밖에 없는데, 노인에서는 prednisolone 혈중 대사 속도가 저하되어 있다. 위에 언급한 부작용 이외에도 고혈압, 당뇨, 위 궤양, 저칼륨혈증 등 부작용이 잘 생기며, 척추 압박골절이 생길 위험성이 있다.   스테로이드에 의한 골다공증을 예방하기 위한 방법은 i) 경구용 스테로이드를 가능한 적게 사용하고, ii) 운동, iii) 흡연, 음주 피하며, iv) 골다공증을 초래할 수 있는 다른 약들(anticonvulsants, antiacid with aluminum, heparin, tetracyclin) 회피, v) 칼슘 하루 1,500 ㎎, 비타민 D 800 u 섭취, vi) 여자는 estrogen 치료가 도움이 된다. 고용량 스테로이드 치료가 필요하면 시작할 때와 이후 6개월 간격으로 골밀도 검사를 하는 것이 좋다.        8. 예후 노인천식이 경증일 때는 수년 후 절반에서 관해되지만 중등증 이상일 때는 관해가 잘 안된다. 노인천식의 사망 위험성은 일반인의 1.9배라고 하나 천식으로 사망한 남자의 58%와 여자의 71%가 70세 이상의 노인이라고 보고되었다. 노인은 호흡곤란 인지능 저하가 있어서 사망 위험성 증가의 원인으로 작용한다고 본다.     결 론    노인에서는 천식이 있음에도 간과되기 쉽다. 천식은 젊은 사람들의 병인 것처럼 잘못 오해하는 사람들이 많으며, 노인에서는 다른 병들도 많고, 기관지수축이 있어도 호흡곤란 인지능 저하 때문에 증상을 호소하지 않으며, 기관지확장제 반응성도 떨어져 있기 때문이다. 노인천식의 치료는 일반 천식환자와 크게 다를 것이 없으나 β2 항진제에 대신 ipratropium을 더 많이 쓰게 되며, 연령이 테오필린제제의 부작용 유무를 결정하는 주요 인자이므로 혈중 농도를 측정해 보면서 조심스럽게 투여해야 하고, 스테로이드에 의한 골다공증 위험성이 더 크기 때문에 이에 대비할 필요가 있다. MDI 흡입 기술 습득의 어려움 등을 고려하여 환자에 맞는 방법을 선택해야 한다.   [출처] DiaTreat Vol.4 No.1