[소화기내과] 대장 폴립의 진단과 치료

정 문 관 영남의대 영남대병원 내과 Moon-Kwan Chung, M.D.& Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Yeungnam Medical Center, Yeungnam University College of Medicine.

서 론 대장 폴립은 가끔 혈변이나 복통 혹은 장폐색과 같은 임상 증상을 나타내기도 하지만 대부분 증상을 나타내지 않는다. 하지만 임상에서 폴립을 중요하게 생각하는 이유는 일부이긴 하지만 대장암과 관계가 있기 때문이다. 1980년부터 시작한 우리나라 암등록 사업 보고서에 의하면 1980년대는 대장암의 빈도가 전체 암의 7%를 넘지 않았지만 1990년부터 서서히 증가하여 지금은 11.2%로 많아졌고 또  대장 질환에 관심이 많아지면서 대장 검사의 횟수가 많아졌다.   대장암은 다양한 원인으로 발병하는 것으로 추정하고 있는데, 이중 일부분 밝혀진 것도 있지만 많은 부분이 아직 규명되어야 할 부분으로 남아 있다. 대장암 발생이 많다고 알려진 질환의 유전적 소인을 갖고 있거나 염증성 장질환이나 대장암 가족력 등과 같이 대장암 발병이 일반인에 비해 높은 사람을 대장암 발생에 고 위험군(high risk group)으로 분류하고 그 외 경우를 평균 위험군(average risk group)으로 분류한다. 대장암의 원인이 아직 완전하게 규명되어 있지 않기 때문에 대장암 예방은 조기 대장암을 발견하여 제거하던가 혹은 전구 병소를 찾아 제거해 주는 것이 최선의 방법이다. 따라서 고위험군은 정기적으로 대장암 발생 유무를 감시하는 감시검사(survelliance test)를 하고 평균 위험군은 정기적인 선별 검사(screening test)를 하거나, 전구 병소가 생기지 않게 해 주는 것이 현재 우리가 할 수 있는 예방법이다. 저자는 평균 위험군의 대장에 생긴 대장 폴립의 진단과 치료 추적 검사에 대해 기술하고자 한다.       대장 폴립과 대장암   대장암 발생은 adenoma-carcinoma 학설과 de novo 학설이 있다. 역학조사, 형태학적, 생물학적, 임상적, 치료학적 자료에 근거하여 대부분의 학자들이 adenoma-carcinoma 학설(Fig. 1)을 인정하고 있지만 작은 크기의 악성 폴립은 de novo 암(Fig. 2)일 수도 있다고 생각하고 있다. 대장 샘종의 악성 변화는 폴립의 크기가 클 때, 융모변화, 이형성 정도가 심할 수로 악성 변화가 많은데 특히 샘종의 크기가 1cm 이상, 융모 성분이 많이 포함된 것, 이형성이 동반된 것을 대장암의 위험도가 높다고 해서 진행성 선종(advanced adenoma)라고 부르고 있다. Fig. 1  Malignant change of colon polyp   Fig. 2  Small malignant polyp   1cm 이하인 작은 샘종에서도 이형성 변화가 많았다는 한 보고가 있은 후 작은 폴립에도 관심을 갖게 되었고, 이와 더불어 최근 개선된 내시경 기기는 상을 더욱 확대 시켜 작은 폴립 관찰을 용이하게 해서 이 분야 연구에 도움을 주고 있다. 지금 까지 알려진 것 중 중요한 사실은 작은 샘종 중에서도 육안 소견이 조기 위암의 IIc 형과 같은 병소는 조기에 악성 변화하고 또 악성 변화가 시작되면 암 세포가 빠른 속도로 점막하 조직으로 침윤이 생긴다는 사실이다(Fig.  3).   Fig. 3  Colon cancer: The size was small, but cancer cell tissue was invaded into the serosal layer.   일반적으로 대장 샘종은 천천히 자라고 또 악성으로 변화하는데는 수년이 걸린다고 추정하고 있다. 0.5cm 보다 작은 대장 샘종이 1cm 까지 자라는데 2~3년 걸리고, 이후에 융모 변화와 이형성 변화되어 암으로 되는데는 다시 2~5년이 소요된다고 추정하고 있다. 부검과 샘종의 유병율 및 다중성 자료와 평생 동안 대장암의 누적 발생 빈도 등에 근거해서 보면 20개 샘종 중 하나가 악성 변화하는 것으로 추정하고 있다.   지금까지 종양성 폴립인 샘종만이 악성 변화하는 것으로 알려져 왔는데 1990년 Longacre와 Fengolio-Preissier는 형태학적으로는 과형성 폴립의 모양을 가지면서 세포학적으로는 샘종의 모양을 가지는 serrated adenoma를 보고한 이래 이 분야에 많은 연구가 진행되고 있다. 최근 보고는 비종양성인 과형성 폴립이 serrated adenoma로 바뀌고 이것이 악성 변화한다는 학설이 발표되어 이를 규명하고자 여러 연구가 진행되고 있다.     대장 폴립의 분류   1. 병리조직학적 분류 대장 관강내로 돌출된 병변을 폴립이라고 정의하고 있으며 조직학적으로는 종양성 폴립(neoplastic polyp)과 비종양성 폴립(nonneoplastic polyp)으로 일반적으로 분류하고 있다. 비종양성 폴립은 악성으로 변화하지 않는다고 하지만 최근 지금까지 비종양성 폴립으로 알려진 과형성 폴립도 serrated adenoma로 변한 후에 악성 변화할 수 있다는 학설이 제기되고 이에 대한 자료를 축적 중에 있다. 종양성 폴립인 샘종은 융모조직이 포함되어 있는 양에 따라 관상 샘종(tubular adenoma, 융모조직, 0~25%), 관상융모 샘종(tubulovillous adenoma, 융모조직, 25~75%)과 융모샘종(villous adenoma, 융모조직, 75~100%)으로 분류하고 있다.   2. 형태학적 분류 폴립의 병리학적 소견은 다양하지만 형태학적으로는 비슷한 소견을 나타낸다. 폴립 두부(head) 모양에 따라 flat, protruded, grouped, dome, pedunculated, caterpillar, mulberry, foliar, chrysanthemun, gourd 등 여러 가지로 세분화한 분류도 있지만 폴립 두부의 육안 소견과 예후와 상관관계가 없기 때문에 서양에서는 폴립 경(pedicle) (Fig. 4) 유무에 따라 유경성 폴립(pedunculated polyp), 아유경성 폴립(semipedunculated polyp)과 무경성 폴립(sessile polyp)으로 분류하고 있다. 위 폴립의 방사선과 소견에 따라 분류한  Yamada 분류법은 우리나라에서만 많이 사용하고 있다. Fig. 4  Pedunculated polyp (lp)   최근 대장 검사가 많아지고 또 대장경 기계가 개선되어 작고 미세한 병변까지 관찰하고 또 조직을 채취하여 병변의 조직학적 성상을 조사하는 기회가 많아졌다. 이 과정에서 병리학적으로 샘종 소견을 나타내지만 융기형이 아닌 평탄형과 함몰형 샘종도 있다는 것이 알려졌다(Fig 5). Fig. 5  Depressed adenoma   따라서 지금까지 융기성 병변만을 대상으로한 분류법에 한계를 느껴 새로운 분류법을 모색하게 되었다. 모든 사람이 동의하는 분류법은 아직까지 제정되어 있지 않지만 조기위암 분류법을 이용한 분류법을 가장 많이 사용하고 있다. 이 분류법은 먼저 융기형 (protruded type)과 편평형으로 분류하고 편평형은 평탄융기형 (flat elevated type), 평탄형 (flat type), 함몰형 (depressed type)과 측방 발육형 (lateral spreading type)으로 분류하고 있다. 융기형은 폴립 경 유무에 따라 유경성 폴립(Ip), 아유경성 폴립(Ips)과 무경성 폴립(Is)으로 분류하고 평탄융기형은 평탄 융기형(IIa)과 평탄 융기가 주 이면서 국소적으로 함몰된 형(IIa + IIc)으로 분류하고, 함몰형은 함몰형인 IIc와 함몰이 주 이면서 경계부에 국소 융기된 형 (IIc + IIa)으로 분류하며 측방 발육형은 평탄융기형의 크기가 직경이 1cm 이상일 때로 정의하여 분류하고 있다(Fig. 6). Fig. 6  Macroscopic classification of colorectal tumor.     대장폴립의 진단   대장 폴립은 내시경 검사나 대장 조영술로 진단되는데 대부분의 경우 증상을 일으키지 않기 때문에 대장암 선별 검사때나 그 외 여러 가지 이유로 대장을 검사했을 때 우연히 발견되는 것이 대부분이다. 최근 미국 폴립 연구회 보고에서 대장의 이중조영 바륨관장(double-contrast barium enema)에서 1cm 이상인 폴립의 52%를 찾지 못했다고 했다.   대장경 검사로 폴립 발견율을 조사한 한 보고에서는 1cm 이상 폴립은 모두 찾을 수 있었지만 1cm 이하인 폴립의 15%에서 폴립을 발견할 수 없었으며 전체 폴립의 5%는 찾을 수 없었다고 했다. 대장 조영술은 예각을 이루는 부분, 혹은 만곡부(flexure) 등에 병변이 있을 때와 게실이나 과거 수술 등으로 인해 검사 자체가 불가능한 경우일 때는 대장경 보다 병변의 진단율이 높지만 전체적으로 볼 때 대장경 보다 정확도는 낮고 또 위 양성율은 높다. 이에 비해 대장경 검사는 대장 조영술보다 폴립 발견율도 높고, 또 병변을 생검 할 수 있을 뿐만 아니라 필요하면 폴립 절제술을 시행할 수도 있다는 장점이 있기 때문에 폴립 진단과 치료에 많이 시술하고 있다.   서양에서는 대장암의 선별 검사로 S 결장경 검사를 많이 시행하고 있다. S 결장경 검사는 대장 조영술 때 특히 놓치기 쉬운 하부 결장과 직장의 병변을 관찰하고 또 대장암이 가장 많이 생기는 부위를 관찰한다는 이점 때문에 선별 검사로 많이 시행하고 있다. 하지만 이론적으로 비만곡 이하 부위에 생긴 대장암이나 폴립의 70%, 전체 대장 폴립의 50~60% 정도만 진단 할 수 있다. S 결장경 검사로 상부 결장의 폴립 예측에 대해서는 상반된 보고들이 있는데 본 교실 결과로는 S 결장경 검사로 상부 대장의 폴립 유무를 예측할 수는 없었다. 우리나라에서는 대장 폴립의 선별 검사나 확인 검사를 할 때는 S 결장경 검사 단독보다는 대장 조영술을 함께 시행하거나 대장경으로 대장 전체를 확인하는 것이 좋다고 생각한다.   대장 조영술상 폴립이 크고 다발성이면 폴립을 절제하고 동시성 폴립을 찾기 위해 대장경 검사를 시행해야 한다. 서양에서는 1cm 이하인 작은 폴립은 이형성이 동반된 경우가 적고 또 악성 변화한 경우가 드물기 때문에 1cm 이하의 작은 폴립이 대장 조영술상에 발견되면 환자의 나이, 동반이환(comorbidity), 과거력, 대장암의 가족력 등을 참고하여 대장경 검사 시행 유무를 결정하라고 권유하고 있다. 그러나 최근 동양권에서는 평탄형과 함몰형 샘종이 자주 발견되고 또 그 결과들이 보고되고 있는데, 특히 함몰형 샘종은 작은 크기일 때도 악성 변화를 잘하고 또 악성 변화하면 단시간 내에 점막하층으로 암이 침윤하기 때문에 우리나라에서 사용할 수 있는 진료지침서가 필요한 상태이다.     대장폴립의 치료   1. 폴립 절제술 증상을 일으키는 폴립은 제거해 주는 것이 당연하다. 경성 직장-S상 결장 검사(rigid proctosigmoidoscopy)로 매년 대장암 선별 검사를 하여 대장 폴립을 제거하거나 대장경 검사와 폴립 절제술을 시행하면 대장암 발병을 줄인다는 연구 결과에 근거하여 증상이 없는 샘종도 모두 제거해 주고 있다.   폴립 제거법은 크게 외과적으로 수술하여 제거하는 방법과 내시경을 이용해서 제거하는 방법으로 나눌 수 있다. 외과적 제거법은 경험 있는 내시경 전문의가 없거나 내시경적으로 제거했을때 합병증의 위험성이 많은 진행성 폴립을 안전하게 제거하고자 할때 또는 대장암을  수술할때 제거해야하는 결장에 포함된 폴립 일때를 제외하고는 일반적으로 대장경하에 폴립을 절제하고 있다.   내시경적 제거 방법으로는 폴립의 경이 있는 경우는 고주파 전류와 올가미를 이용해서 절제하고, 경이 없는 경우는 점막하 생리식염수를 주사한 후에 고주파 전류와 올가미를 이용해서 절제한다. 작은 폴립일 때는 고주파 전류와 hot biopsy forceps로 제거하거나, 고주파 전류를 통하지 않고 올가미로 폴립을 잡아서 기계적 절단법인 cheese-wiring법으로 폴립을 절단하거나 또는 생검겸자로 제거하기도 한다. 그 외 전기나 레이저로 폴립을 태워버리는 방법과 알콜 주사로 궤사시키는 방법도 있지만 이와 같은 방법은 시술 후 폴립을 회수할 수 없다는 점 때문에 특별한 경우일 때만 시행하고 있다.   대장 폴립은 한 개 이상인 경우가 많기 때문에 폴립 절제술을 시행할 때는 반드시 전체 대장을 검사하여 동시성 폴립이 있는지를 확인하고 대장 내에 있는 모든 폴립을 절제해 주어야 한다. 폴립이 작고 많을 때(>20)는 견본생검(representitive biopsy)을 하면 된다. 절제된 폴립은 병리과적으로 악성 변화 유무, 악성 변화된 폴립은 분화정도, 혈관이나 림프절에 악성 세포의 침범 유무, 절제 변연부나 점막하층에 악성 조직 존재를 조사해야 한다.   크기가 2cm 이상인 무경성 샘종은 대개 융모 조직을 포함하는 경우가 많고 악성 변화했을 위험성이 많다. 따라서 기술적인 문제로 이와같이 큰 병변을 완전히 제거하지 못하였거나 안전하게 제거하는 것이 불가능하다고 판단되면 수술시켜야 한다. 내시경적으로 완전하게 제거했다고 판단되어도, 모두 제거된 것을 확인하기 위해 3~6개월 후에 추적 대장경 검사를 해야 한다. 추적 검사때 폴립이 완전히 제거되지 않았으면 제거되지 않은 폴립을 제거하고, 다시 3~6개월 후에 추적 내시경 검사를 시행하여 완전 제거를 확인해야 한다. 2~3번 반복 시술에도 불구하고 완전하게 제거하지 못했으면 수술 요법으로 치료해야 한다.   2. 합병증 처치 및 예방법 내시경적으로 폴립절제술을 시행했을때 생길 수 있는 중한 합병증으로는 출혈과 천공이 있다. 대장 폴립제거 후 출혈은 올가미법인 경우 0.7 ~ 2.5%, hot biopsy 겸자로 제거했을 때 0.4% 정도이며 무경성 폴립, 굵은 폴립 경, 절단기기의 이상과 기술 미숙 등일때 빈도가 높다. 출혈하는 시기는 절단 직후가 가장 많고 30~50%는 지연 출혈된다. 지연 출혈은 폴립 절단 2일~1주일 후 절제된 부위의 괴사 딱지(eschar)가 떨어져 나갈 때 생기며 2주 후에 출혈되기도 한다. 출혈을 예방하기 위해 폴립 경이 굵고 유경성 폴립인 경우는 endoloop를 폴립 경의 기저부에 먼저 장착한 후 시술하기도 한다. 시술 직후에 발생한 출혈은 폴립 경이 남아 있을 때는 남아 있는 폴립 경을 10~15분간 통전하지 말고 조이고 있든가 hemoclip으로 폴립 경을 clipping 하면 지혈된다. 남아 있는 폴립 경 유무와 관계없이 에피네프린이 포함된 용액을 국소 주사하거나 hemoclip으로 출혈 부위를 clipping 하면 대부분의 경우 지혈된다. 이와 같은 방법으로 지혈되지 않으면 방사선과적 처치나 외과적 수술을 시행해야 한다.   천공은 내시경적 폴립 절제술 후 0.3~1.0%에서 발생한다. 천공은 시술자의 부주의로 장벽 전 층을 올가미로 잘라서 생기는 것과 열에 의한 조직 괴사로 인해 지연 천공되는 것으로 대별된다. 대장 정결이 잘 안된 상태, 급성 출혈과 협조가 잘 되지 않는 환자에서 시술하는 경우에 특히 잘 생긴다. 천공된 부위가 확인되면 즉시 수술 치료해야 하지만 최근에는  hemoclip으로 clipping 하여 천공 부위를 치료하기도 하고 또 천공 위험성이 있는 병변을 hemoclip으로 clipping 하여 천공을 예방시키는 시술을 시행하여 수술 치료의 빈도를 줄이고 있다.   3. 악성 변화한 폴립의 절제 후 처치 선택적 대장 절제술(elective colonic resection)을 시행했을때 수술로 인한 사망 위험성은 젊은 사람은 0.2%이고 노인은 5%이상(평균 약 2%)이라고 알려져 있다. 대개 대장을 절제할 때는 광범위하게 절제해야 하기 때문에 악성 조직이 주위 장기나 림프절에 전이가 없다면 내시경을 이용한 국소 절제가 수술 보다 더 유용한 치료법이다. 지금까지 초기 대장암으로 수술 치료한 결과들을 분석한 자료에 근거해서 악성 변화된 샘종과 조기암을 내시경적 제거 한 후에 후 처치를 다음과 같이 하는 것이 좋다고 권유하고 있다. 절제된 폴립을 병리조직학적 조사를 했을때 폴립 경 유무에 관계없이 점막까지만 암세포가 침범되어 있고 절제된 가장자리에 암세포가 없으면 암조직이 완전히 제거된 것으로 간주하고 경과 관찰하면 된다.   그러나 암 조직이 점막하 조직까지 침윤된 경우일 때는 폴립 경의 유무, 암세포의 분화 정도에 따라 주위 림프절 쪽으로 암세포가 전이되는 정도가 다르기 때문에 후속 처치도 다르게 해야 한다. 무경성 폴립인 경우는 개복 수술하여 림프절 등을 제거하는 것이 좋기 때문에 원칙적으로 개복 수술을 권유해야 한다. 유경성 폴립인 경우는 암세포가 고분화 선암(well differentiated adenocarcinoma)이고, 혈관이나 임파선에 암세포 침윤이 없고 절단된 가장자리에 암세포가 없을 때는 폴립 절제술 후 경과관찰을 권유하고, 그 외 경우는 개복 수술을 권유해야 한다.   폴립절제술만으로 종양을 제거했을때, 폴립을 절제한 자리에 샘종이나 암 조직이 남아 있지 않다는 것을 확인하기 위해서 3개월 이내에 추적 대장경 검사를 반드시 시행해야 한다. 이때 완전히 제거된 것이 확인되면 양성 종양을 제거한 후에 시행하는 일반적인 감시 검사와 같은 방법으로 추적 검사하면 된다     폴립 예방 및 추적 감시 검사   1. 일차 예방(primary prevention) 대장폴립을 제거한 후에 폴립 예방이나 암을 예방하기 위해 다양한 방면으로 연구되고 있지만 대부분 연구 단계에 있고 아직 확증된 것은 없다. 역학적 연구와 동물 실험 연구에서는 대장 샘종 및 대장암은 환경적인 요소 특히 음식물과 밀접한 관계가 있기 때문에 지방을 적게 섭취하게 하고, 과일과 채소 및 섬유소를 많이 섭취하게 하고 정상 체중을 유지하게 하며 술과 담배는 하지 않게 하는 것이 좋다. 암 발생을 예방, 억제하고 역전(reverse)시키는 것을 화학적 예방(chemoprevention)이라고 정의하고 있다. calcium carbonate를 매일 먹게 했을 때 대장암 발생이 적었다는 연구 발표 외에 여러 화학예방 물질(aspirin, NSAIDs, selenium, folic acid) 들도 간접적인 자료에 근거하여 효과가 있을 것으로 추측하고 있다. 그러나 대부분의 화학 예방제는 아직 연구 중이기 때문에 임상에서 이와 같은 목적으로는 상용적으로 거의 사용하지 않고 있다.   2. 가족력있는 가족의 감시 검사 샘종이 발견되면 부모, 자식과 형제 모두 대장경 감시 검사가 필요한지를 따져보고 필요하다고 인정되는 모든 가족 구성원에게 검사할 것을 권유해야 한다. 특히 진행성 샘종을 60세 이전에 진단 받을 때 혹은 나이와 관계없이 부모가 대장암을 진단 받았다면 반드시 대장경으로 감시 검사를 하는 것이 좋다. 감시 검사 시작은 40세부터 시작하던가 혹은 처음 샘종이 있다고 진단된 나이 보다 5년 빨리 시작해야 하며 3~5년 주기로 반복 검사하면 된다   3. 절제후 감시 검사 폴립의 추적검사는 대장암을 예방한다는 측면에서 중요하다. 대장 폴립이 있을때 동시성 샘종(synchronous adenoma)은 30~50%이고 속발성 샘종 (metachronous polyp)은 추적기간에 따라 다르지만 30~40%이다. 따라서 폴립절제술 후 추적 대장경검사는 이전에 발견 못한 폴립을 찾고 또 다시 생긴 폴립을 찾기 위해 반드시 필요한데 미국 소화기 학회에서 권유하고 있는 추적검사 방법은 다음과 같다.   1) 폴립 절제술을 할 당시에 반드시 전체 대장경 검사를 시행하여 동시성 샘종성 폴립을 모두 찾아 폴립 절제술로 제거해 주어야 한다. 2) 샘종성 폴립이 하나 혹은 적은 수의 샘종성 폴립이 있어 제거했던 환자는 폴립 절제술 당시 찾지 못했던 동시성 샘종과 속발성 샘종을 찾기 위해 폴립 제거술 후 3년이 경과하면  추적 대장경 검사를 하면된다. 3) 다발성 샘종성 용종을 제거한 후에는 단시간 내에 모든 폴립이 완전히 제거되었는지를 반드시 확인해야 한다. 만약 확인하지 못했을 때는 추적 대장경 검사를 1년 후와 4년 후에 시행해야 한다. 4) 샘종성 폴립 제거 3년 후에 시행한 추적 감시 대장경 검사에서 샘종성 폴립을 발견하지 못했을 때는 매 5년마다 추적 대장경 검사를 시행하면 된다. 5) 병리 검사상 고도의 이형성이 있어도 상기한 1) ~ 4)의 권유대로 시행하면 된다. 6) 대장경으로 전체 대장을 검사하지 못할 때는 연성 S-결장경 검사와 이중 조영 바륨관장술로 검사하면 된다. 7) 크기가 1cm 이하이고 하나뿐인 샘종성 폴립을 제거하였을때는 향후 대장암 발생 위험이 높지 않기 때문에 추적 대장경 감시 검사는 할 필요가 없다. 8) 추적 대장경 감시 검사는 환자의 나이와 상태에 따라 결정해야 하고 추적 검사 자체가 환자의 수명 연장에 영향을 끼치지 못하면 더이상 계속할 필요는 없다.     맺음말   대장에 생긴 폴립이 간혹 증상을 나타내지만 이보다 대장암과의 관계 때문에 임상에서 중요하게 여기고 또 임상의들이 관심을 갖고 이에 대한 연구가 진행되고 있다. 최근 우리나라도 대장암의 발생이 많아지고 있다. 대부분의 대장암은 오랜 기간 동안 샘종이라는 대장암의 전구 병소 상태로 있다가 대장암으로 변화하기 때문에 조금만 관심을 갖고 샘종 일때 혹은 악성 변화된 초기에 제거하면 대장암의 2차적인 예방이 가능하다. 따라서 대장암 예방 차원에서 의료인이 지속적으로 대장 폴립에 관심을 갖게 하기 위해 계속적인 교육과 대장암 예방을 위한 국민 홍보가 필요할 것으로 생각된다.   [출처 : DiaTreat Vol.4 No.4]