[알레르기내과] 두드러기의 진단과 치료

박 중 원 연세의대 세브란스병원 알레르기내과 Jung-Won Park,  M.D.& Ph.D. Dept. of Internal Medicine, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine.

두드러기는 흔한 병으로 전체인구의 20~30%가 적어도 한번은 경험한다. 두드러기는 가려우면서 피부가 융기된 홍반성병변으로 진피층 상부의 혈관 확장 및 부종에 의해서 생긴다. 맥관부종 (angioedema)은 병리소견이 두드러기와 기본적으로 같으나, 병변이 주로 진피층 심부와 피하조직에 나타나 피부표면은 정상인 반면에 피부부종이 심하며, 가려움증 보다는 피부부종에 의한 통증 혹은 화끈거리는 감각을 호소한다. 두드러기는 우리 몸 어디에서나 나타날 수 있다. 반면에 맥관부종은 주로 안면부 (특히 입술, 눈꺼풀), 혀, 그리고 사지에 나타나며, 소화기관 혹은 후두에 나타날 경우에는 복통 및 호흡곤란을 호소할 수 있다.     두드러기의 분류 및 기전   두드러기는 6주를 기준으로 급성과 만성으로 구분하며, 원인 및 예후에 큰 차이가 있다. 급성 두드러기환자의 50%는 음식물, 약물 그리고 상기도 감염에 의해서 일어나며, 나머지 50%는 원인을 알 수 없다. 매주 최소한 2회 그리고 6주 이상 지속되는 경우에는 만성두드러기라 하며, 대부분이 원인을 모르는 특발성이거나 자가 면역반응에 의해서 나타난다. 최근에 약 30~40%내외의 만성 두드러기 환자에서 IgE 항체에 대한 수용체인 Fc R1에 대한 자가항체가 발견되었고 일부 두드러기환자에서 항갑상선 항체인 anti-microsomal antibody, anti-thyroglobuline antibody, 혹은 항핵항체가 검출되어 이들 환자에서 자가 면역기전이 만성 두드러기의 병인에 관여하는 것으로 생각된다.   일반적인 생각과는 반하여 만성 두드러기 환자에서 음식물이 원인인 경우는 매우 드물어 전체 만성 두드러기환자의 1%미만이며, 돼지고기, 쇠고기, 닭고기와 같은 육류가 원인인 경우는 매우 드물다.  만성두드러기의 30% 내외는 물리적 자극에 의해서 유발되는 물리두드러기이다. 피부묘기증(Dermographism)은 대표적인 물리두드러기이며, 피부가 단단한 긁힐 경우 그 부위가 부풀어 오르며, 전체 인구의 약 5% 내외에서 관찰된다. 콜린성 두드러기(cholinergic urticaria)는 체온이 증가하는 조건(목욕, 운동, 정서 흥분, 매운 음식)에서 발병한다.   피부병변은 다른 두드러기와 차이가 있으며, 작은 구진 (1~3 mm) 형태로 관찰된다. 한냉 두드러기는 추운 날씨, 수영, 찬 음식물에 의해서 유발된다. 일광 두드러기는 햇빛에 노출된 피부에 국한해서 두드러기가 유발되는 경우를 말한다. 압박 두드러기는  국소적으로 심부 통증을 호소하며 수시간이 지난 다음에 나타난다. 맥관부종과 유사한 형태로 관찰되기도 한다.      진단 및 검사   두드러기는 임상적 진단이 중요하다. 두드러기 병변이 지속되는 시간, 나타나는 시점이 진단에 매우 중요하다. 두드러기는 기본적으로 24시간 이상 지속되는 경우가 없으며, 두드러기성 혈관염이나 약물 부작용에 의한 홍반인 경우에는 수일이상 지속된다. 물리 두드러기는 유발요인에 노출후 10분 이내에 나타나며, 한두 시간 이내에 소실된다. 두드러기의 형태, 위치도 물리 두드러기의 진단에 중요하다. 피부묘기증은 선형 두드러기가, 운동이나 목욕 후에 생기는 콜린성 두드러기의 경우에는 작은 구진성 두드러기가, 그리고 일광두드러기는 햇빛에 노출되는 부위에 국한되어 나타난다. 두드러기환자에서 필요한 검사는 많지 않으며, 기본검사는 <Table 1>과 같다.   CBC 혈액검사에는 일반적으로 정상이나, 기생충감염에 의한 두드러기환자 에서는 호산구치가 증가한다. 두드러기-맥관부종은 SLE나 다른 자가 면역질환이 원인일 경우가 있다. 이때에는 발열감, 관절염을 호소하고, 병변이 36시간 이상 지속되며, ANA, ESR, 보체 측정 그리고 피부조직검사가 진단에 도움이 된다. 유전성 맥관부종 환자는 한국에서도 가끔 관찰된다. 이 환자에서는 두드러기 병변이 없고 일관성 있게 C4치가 낮아 진단에 도움이 되며, 최종적으로 C1 esterase inhibitor치를 측정하여 확진한다.   만성 두드러기환자의 15% 내외에서 갑상선 자가항체 (anti-microsomal, anti-thyroglobuline antibody) 가 관찰되며, 기능 저하 혹은 항진증이 흔히 동반된다. 이 경우 두드러기가 심하고, 항히스타민제에 대한 반응이 떨어지는 경우가 많다. 음식물 알레르겐에 대한 특이 IgE 검사 (알레르기 피부시험 또는 혈청 IgE 검사)는 급성 두드러기환자에서 의심되는 음식물이 있을 경우에 도움이 될 수 있으나 만성두드러기환자에서는 음식물이 원인인 경우가 드물어 기본적인 검사에 포함되지 않는다.        치료 및 관리   1. 유발요인 회피 물리 두드러기환자에서는 유발 요인이 뚜렷하다. 한냉 두드러기 환자에서 추위에 피부가 노출 안 되도록 주의시키고 찬물에서 목욕 하거나 수영할 경우에는 아나필락시스가 발생할 위험이 있어 금지해야 한다. 반대로 콜린성 두드러기환자는 찬물로 목욕하는 것이 좋다. 일부 콜린성 두드러기 환자의 경우에는 매운 음식을 먹을 때 두드러기가 유발되는 경우도 있다. 만성 두드러기환자의 30% 내외는 아스피린성 NSAID 약물에 의해서 두드러기가 유발될 수 있으며, 이환자의 대부분은 아스피린 이외에도 ibuprofen, mefenamic acid, indomethacin, naproxen 등 다른 해열진통제에도 과민반응이 나타난다. 필요시에는 Acetaminophen (타이레놀) 이나 최근에 개발된 Cycloxygenase-2 선택적 억제제를 처방하는 것이 안전하다.   중풍 및 관상동맥질환을 예방하기 위해서 아스피린을 저 용량 (100mg)을 매일 사용할 경우에는 아스피린 알레르기 반응에 대해서 내성이 생기기 때문에 투여할 수 있다. 아스피린계 알레르기인 경우에는 비면역학적 기전에 의해서 유발되며, 피부시험으로 진단할 수 없다. 직접 먹여보는 유발검사이외에는 사전에 진단할 수 있는 특별한 검사가 없다. Angiotensin-converting enzyme inhibitor도 맥관부종을 유발할 수 있으므로 반드시 피해야 한다. 또한 술을 마신 후에는 일시적으로 두드러기가 심해지므로 주의해야 한다. 기본적으로 환자가 어떤 약을 복용하고 있는 경우에는 복용중인 약물이 두드러기의 원인일 가능성을 생각해야 하며, 이 경우에는 의심되는 약제를 끊어 보고 두드러기가 호전되는지 살펴보아야 한다.    2. 1차치료 두드러기의 치료는 완치보다는 증상조절에 목표를 두고 있으며, 항히스타민제가 가장 중요한 치료수단이다. 항히스타민제는 피부 가려움증과 팽진 모두를 억제하며, 규칙적으로 투여하여 두드러기가 나타나는 것을 예방적으로 차단하는 것이 좋다. 두드러기가 나타난 후 투여할 경우에는 이미 늦으며, 치료효과도 떨어진다. 경증의 두드러기 환자에서는 졸음증이 없는 2세대 항히스타민제 (Loratadine, Fexofenadine, Ebastine, Cetrizine 등) 단독 투여만으로도 잘 치료되며, 이들 약제간 치료효과에 큰 차이가 없다. 보험에서는 상용량을 초과한 투여가 인정되지 않고 있다. 조절이 잘 안될 경우에는 다른 2세대 항히스타민제를 한 종류 추가해 볼 수 있으며, 이 경우에는 보험에서도 인정하고 있다 (Table 2).   일부 2세대 항히스타민제 (Terfenadine, Astemizole)의 경우에는 부정맥의 위험이 있어서 미국 FDA에서 금지되었음에도 불구하고 한국에서는 아직 시판되고 있다. 그러나 최근에 널리 이용되는 2세대 항히스타민제 (Fexofenadine, Loratadine, Cetrizine, Ebastine, 등) 에는 졸림증 뿐만 아니라 부정맥 부작용도 없어서 장기간 사용하는 데 문제가 없다. 기본적으로 항히스타민제에는 내성이 유발되지 않는다.   3. 2차치료 증상이 심한 두드러기환자에서는 두종류의 2세대 항히스타민제 병용투여만으로는 증상조절이 안되는 경우가 종종 있다. 이 경우에는 hydroxyzine, 그리고 diphenhydramine과 같은 1세대 항히스타민제를 야간에만 25~50 mg을 1회 추가하거나 혹은 주야간에 걸처 25~100 mg을 2~4회로 나누어 투여할 수 있으며, hydroxyzine과 diphenhydramine의 역가는 유사하다(Table 2).   1세대 항히스타민제는 치료효과가 좋은 반면에 운전 및 인지능력, 정신집중능력의 감소가 뒤따라 주의를 요한다. 그러나 1~2주 이상 장기간 사용할 경우에는 대부분 환자가 약제에 잘 적응한다. 1세대 항히스타민제를 고용량 사용할 경우에는 히스타민 수용체 차단 이외의 다른 치료 효과를 얻을 수 있으며, 맥관부종이 동반된 환자의 경우에는 diphenhydramine이 효과적이다.   피부에는 H1 수용체가 85%를 차지하고 H2 수용체도 약 15% 정도 존재한다. 따라서 H1 항히스타민제를 최대한 투여하였음에도 불구하고 두드러기가 조절되지 않을 경우 H2 항히스타민제를 병용 투여할 경우 크지 않지만 일부 효과를 볼 수 있다(Table 2). 그러나 H2 항히스타민제를 단독으로 투여할 경우에는 효과가 없다.   만성두드러기 환자에서 천식 치료제인 Leukotriene 길항제 (Zafirlukast, Montelukast, Pranlukast) 를 투여할 경우 일부 효과를 볼 수 있다(Table 2). 아직까지 항히스타민제를 최대한 투여한 환자에서 Leukotriene 길항제를 투여할 경우 추가적인 효과를 볼 수 있다는 신뢰할 만한 대규모 임상자료는 없다. 이 약제는 부작용이 적어 항히스타민제에 반응하지 않는 난치성 두드러기환자에서 시험적으로 시도해 볼 수 있다. 그러나 현재 두드러기 치료제로 보험에 등제되어 있지 않다.   4. 스테로이드 경구용 스테로이드 제제를 단기간 사용하는 경우에는 큰 부작용이 없으며, 심한 두드러기나 안면부에 나타난 맥관부종, 그리고 압박두드러기 환자에서 일시적으로 사용할 수 있다. 그러나 장기간 사용하는 경우에는 부작용이 흔히 동반되며, 현재로서는 중증의 두드러기환자에서 스테로이드를 장기간 투여에 대해서는 전문가에 따라 사용하자는 의견과 사용하지 말자는 의견이 엇갈린다.   5. 만성 두드러기의 자연경과 과반수의 만성두드러기 환자는 증상이 1년 내에 소실된다. 그러나 나머지 20% 는 3년 내에 20%는 5년내에 증상이 없어진다. 맥관부종이 동반된 환자의 경우에는 그렇지 않은 환자에 비해 예후가 좋지 않아 75%의 환자에서 증상이 1년 이상 지속되었고, 장기간 지속된 경우가 훨씬 많았다.   [출처 : DiaTreat Vol.4 No.4]