[가정의학과] 섬유근통 증후군(Fibromyalgia Syndrome)

신 호 철 성균관의대 강북삼성병원 가정의학과 Ho-Cheol Shin, M.D. &  Ph.D. Dept. of Family Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine.

서 론 의사를 방문하는 환자들 중에는 관절염이 아니면서도 신체의 여러 부위에서 만성적인 근골격계 통증을 호소하는 사람들이 많이 있다. 그리고 아무리 노력해도 원인을 확인할 수 없는 경우에 주치의들은 이런 만성적인 통증을 호소하는 환자들의 진단을 흔히 정신신체 증상 혹은 신체화 장애로 결론을 내리는 경우가 흔하다. 물론 환자들은 이러한 진단을 거부한다. 이렇게 원인을 알 수 없는 근골격계 통증을 호소하는 환자들은 통증 외에도 수면 장애, 만성적인 피로 증상을 같이 호소하는 경우가 보통이다.   대표적으로 지난 1904년 William Gowers에 의해서 명명되어 섬유조직염(fibrositis)으로 불리워지다가 실제로 염증의 증거를 확인할 수 없기 때문에 최근에는 섬유근통 증후군(fibromyalgia syndrome)으로 부르고 있는 통증 증후군을 들 수 있다. 섬유근통 증후군은 전신에 걸쳐 나타나는 통증, 수면 장애, 피로 증상, 그리고 여러 부위의 압통점(tender points)이 특징인 질환이다. 섬유근통 증후군은 1차진료 영역에서 비교적 흔히 관찰되는 질환임에도 불구하고 그 증상의 비특이성과 불분명한 병인 때문에 많이 인식되고 있지 못한 질환이라고 할 수 있다. 국내에서는 아직 유병률에 대한 체계적인 연구 보고가 없지만 외국의 경우 유병률이 전체 인구의 2%에 이를 정도로 흔한 것으로 알려져 있다.   일차진료의사를 찾아오는 환자들의 2~6% 정도가 섬유근통 증후군으로 진단된다는 보고도 있다. 이 섬유근통 증후군은 주로 20~50대의 여성들에게서 흔히 발생하는 것으로 알려져 있지만 어느 연령층에서도 진단될 수 있다. 게다가 섬유근통 증후군은 증상의 특성으로 인해 다른 만성 질환들과 비교해서도 환자들의 삶의 질을 더 많이 떨어뜨리는 것으로 알려져 있어 일차진료의사들의 많은 관심이 필요한 질환이다. 현재로서는 원인이 정확하게 밝혀져 있지 않기 때문에 근치적인 치료보다는 원인적 가설에 입각하여 경험적인 대증 치료에 의존하고 있다.     임상적 특징   1. 증상 전신에 걸쳐 나타나는 만성적인 근골격계 통증, 경직, 피로 증상이 섬유근통 증후군의 특징이다. 통증은 주로 목, 어깨, 허리, 골반 부위 등과 같은 인체의 중심축을 중심으로 일상생활에서 주로 사용하는 근육 부위에서 집중되는 경향이 있으며 상·하지에 걸쳐 여러 부위에서 압통점(tender points)이 나타난다. 통증과 함께 근육의 경직 증상이 나타나기도 하는데 아침에 심해지고, 오랫동안 같은 자세로 앉아 있거나 서 있을 때, 추위와 습도 등 기후의 변화가 있을 때 혹은 잠을 자지 못하거나 스트레스를 받아도 악화된다. 반면에 보온, 휴식, 가벼운 운동으로 증상이 호전되기도 한다.   일반적으로 환자들은 잠이 잘 들지 않거나 잠을 자도 얕게 들며 자주 깨는 증상을 호소하고 비록 밤에 잠을 충분히 자고 일어나도 아침에 전혀 상쾌한 기분이 들지 않는 특징을 보인다. 환자의 90%에서 피로 증상이 나타나는데 저녁 시간보다는 아침에 더 심한 피로 증상을 느낀다. 이런 주관적인 증상 이외에는 진찰을 통해서도 비정상적인 소견을 확인할 수 없는 것이 보통이다. 그렇지만 손가락으로 눌렀을 때 심한 통증을 느끼는 여러 부위의 압통점을 확인할 수 있는 것이 특징이다. 진찰 이전에는 환자들도 잘 몰랐던 압통점 부위의 통증이 확인되는 경우도 있으며 흔히 진찰 이후에 압통점 부위의 통증이 악화되는 경향이 있다.   위와 같은 통증, 피로 증상, 수면 장애 외에도 만성 두통(긴장성 두통이나 편두통), 우울증이나 불안증 등의 정서 장애, 과민성 대장 증후군 증상(복통, 설사 혹은 변비), 기립성 어지럼증, 악관절 통증, 과민성 방광 증상(빈뇨, 급뇨), 생리전 증후군, 집중력 감소, 추위에 잘 견디지 못하는 증상, 손과 발이 저리거나 화끈거리는 증상 등이 동반되는 경우가 흔하다. 뿐만 아니라 피부가 건조해지고 가려운 증상이나 손, 발이 붓는다는 호소를 하는 경우도 있다. 환자들은 집중력 장애나 기억력 감퇴 증상도 흔히 호소한다.   2. 임상 경과와 예후 섬유근통 증후군은 만성적인 질환임에는 틀림이 없지만 그렇다고 해서 진행성 질환은 아니다. 그렇지만 증상들은 기후의 변화, 스트레스, 휴식의 정도에 따라서 호전과 악화되는 병세를 보이는 것이 특징이다. 일부 환자들에서는 증상이 저절로 호전되기도 하고 많은 환자들의 경우에도 시간이 흐르면서 치료와 함께 전반적인 증상이 호전되는 것을 관찰할 수 있다. 환자들에게 동반된 정신사회적 문제가 있다면 이 문제가 증상의 악화로 인한 장애와 의료 이용에 큰 영향을 미치는 중요한 요인이 된다. 일반적으로 젊은 환자, 유산소성 운동을 많이 하는 환자, 교육 수준이 높은 환자일수록 예후가 좋지만 진단할 때 증상이 심하거나, 우울증이 심한 경우, 압통점의 수가 많거나, 치료 전의 질병 이환 기간이 긴 환자일수록 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.     원 인   비교적 흔한 질환임에도 불구하고 섬유근통 증후군의 원인은 밝혀져 있지 않다. 섬유근통 증후군이 단순히 우울증이나 신체화 장애와 같은 정신 질환의 한 형태라는 일부의 주장은 이를 객관화시킬 수 있는 근거가 없어서 많은 전문가들이 이를 받아들이고 있지 않는 상황이다. 그보다는 많은 연구자들이 섬유근통 증후군을 환경적인 혹은 내적인 스트레스가 3, 4단계의 non-REM 수면에 장애를 일으켜서 나타나는 생리적인 변화에 다양한 요인이 작용하는 일종의 신경생리학적인 장애라고 여기고 있으나 역시 이를 뒷받침할 만한 확실한 근거는 없다.   섬유근통 증후군 환자에서 수면 장애는 과잉 지각(주로 통증)과 우울증, 피로 증상 등을 유발하며 이런 증상들은 다시 신체적 스트레스를 유발하는 악순환을 겪는 것으로 믿어지고 있다. 그 동안 보고된 연구 결과들을 종합하면 신경호르몬계의 변화가 섬유근통 증후군의 증상 발현에 중요한 역할을 하는 것은 틀림이 없는 것 같다. 대부분의 섬유근통 증후군 환자에서 세로토닌(serotonin), substance P 등과 같은 중추신경계 신경전달물질의 대사와 기능에 변화를 보이기 때문이다. 이런 변화는 섬유근통 증후군 환자에게서 흔한 증상인 통증, 수면 장애와 관련이 있을 것으로 여겨지고 있다. 또 환자들의 뇌척수액에서는 통증 감각을 증가시키는 작용과 관련이 있는 신경전달물질인 substance P의 양이 정상 수준의 3배 이상 증가하는 것으로 알려져 있다. 여러 가지 소견들을 종합해보면 한 가지 가설이 추정될 수 있다.   환자에게 주어진 극심한 스트레스에 의해서 불안증, 우울증, 수면 장애가 유발되고 그 결과 세로토닌과 같은 신경전달물질의 분비 장애가 촉발되면서 통증의 역치가 낮아지는 현상과 함께 섬유근통 증후군의 증상들이 나타난다는 가설이다. 현재로서는 충분한 근거가 있다고 할 수는 없지만 환자들의 증상을 이해하고 치료 과정에서 도움이 될 수 있을만한 가설이라고 여겨진다(Fig. 1).   그리고 환자들의 근육 생검이나 근전도 검사는 일관된 결과를 보이지 않는다. 또 일부 환자들에서는 비정상적인 항체들이 확인되지만 이 환자들에게 다른 결체조직 질환이 동반되어 있기 때문으로 여겨지고 있다. 여러 가지 증상들이 서로 일치하는 특징을 보면 섬유근통 증후군과 만성 피로 증후군 사이에는 공통적인 원인이 있는 것으로 유추되고 있지만 아쉽게도 만성 피로 증후군 역시 정확한 원인이 밝혀져 있지 않다.     진 단   진단은 특정한 진단적 검사보다는 자세한 문진과 진찰을 반복적으로 시행함으로써 이루어진다. 즉 섬유근통 증후군은 다른 질환의 가능성을 배제하면서 진단하는 질환이다.   1. 병력 청취 및 진찰 섬유근통 증후군은 지난 1990년 미국 류마티스 학회에서 제정한 표준 증례 정의 기준을 이용해서 임상적인 진단을 할 수 있다(Table 1, Fig. 2). 중심축을 포함한 인체의 여러 부위에서 통증이 최소한 3개월 이상 지속되고 18곳의 압통점 부위 중에서 최소한 11곳 이상에서 통증이 확인되면 섬유근통 증후군으로 진단할 수 있다. 이 부위들은 대부분 근육이 인대나 뼈에 붙는 곳으로 압통점을 진찰할 때에는 엄지손가락의 손톱이 창백해질 정도로 압통점 부위를 눌러야 하며 단순히 눌러서 생기는 통증의 정도가 아니라 통증이 과장된다고 여겨질 정도로 심한 통증(환자가 통증 때문에 몸을 움찔하는 정도, jump sign)을 느끼는 것이 중요한 관건이다. 이때 환자가 호소하는 통증은 화끈거리는 통증에서 쑤시거나 쏘는 듯한 통증 등 그 특징이 다양하게 나타난다. 섬유근통 증후군의 압통점은 압력을 가할 때 연관통을 유발하는 근막통증 증후군의 통증유발점(trigger points)과는 구별된다. 단 염증의 증거인 발적, 부종, 열감은 어느 부위에서도 확인되지 않는다. 기준이 만족되지 않는다고 해서 섬유근통 증후군을 완전히 배제할 수 있는 것은 아니고 지속적인 추적 관찰을 통해서 진단하는 노력이 중요하다. 그리고 이런 기준을 만족시킨다고 하더라도 환자가 비슷한 증상을 보일 수 있는 여러 가지 다른 질환들이 감별 진단을 통해서 배제되어야만 진단을 내릴 수 있기 때문에 신중한 진단이 필요하다.   병력을 보면 대부분의 환자에서 모든 통증이 반드시 한꺼번에 나타나는 것은 아니지만 전신에 걸친 광범위한 통증을 경험한다는 것이 특징적이다. 또 통증과 함께 피로 증상, 수면 장애(특히 수면 후에도 상쾌한 느낌이 들지 않는), 날씨의 변화와 함께 악화되는 증상 등과 같은 동반 증상들의 특징을 파악하는 것도 감별 진단에 도움이 된다. 정확하고 진찰을 통해서 다른 질환들과의 감별을 확실하게 해야 한다. 우선 서로 혼동하기 쉬운 류마티스 질환, 근육 질환, 기타 관절 질환, 갑상선 질환 등과의 감별을 위해서 피부, 손톱과 발톱, 점막, 관절, 척추, 근육, 건, 뼈와 신경 부위의 진찰에 신중을 기해야 한다. 물론 우울증과 같은 정서 상태에 대한 평가도 이루어져야 한다.   감별이 필요한 질환 중의 한가지로 만성 피로 증후군이 있다. 만성 피로 증후군에서도 만성적이고 광범위한 근골격계 통증이나 압통점을 비롯해서 섬유근통 증후군에서 나타나는 여러 가지 임상적인 증상들이 나타날 수 있기 때문에 감별 진단이 쉽지 않다. 특히 두 가지 질환 모두 특별한 진단학적인 검사에 의해 확진되는 것이 아니고 임상적인 증상으로 진단되기 때문에 감별이 더 어려운 경우가 많고 실제로 감별 진단이 불가능한 경우도 드물지 않다. 그렇지만 만성 피로 증후군에서는 피로 증상에 비해서 통증 증상이 비교적 두드러지지 않고 압통점도 나타나지 않는 경우가 많다. 통증이 주 증상인 섬유근통 증후군에 비해서 만성 피로 증후군은 피로 증상이 주 증상으로 나타난다.   근막동통 증후군에서도 통증유발점(trigger points)이 나타날 수 있다는 점에서 섬유근통 증후군과 혼동될 수 있다. 하지만 섬유근통 증후군과는 달리 근막동통 증후군에서 나타나는 통증유발점은 어느 한 부위에서 집중적으로 나타나는 경향이 있고 증상도 전신의 넓은 부위에서 나타나기 보다는 국소적으로 나타나는 것도 차이가 있으며 병력상 과도한 활동이나 근육 좌상 후에 증상이 시작되는 점에서도 구별이 된다.   섬유근통 증후군의 압통점과 근막동통 증후군의 통증유발점은 진찰 소견상 몇 가지 구별되는 특성을 보인다. 우선 압통점과 통증유발점은 서로 비슷한 부위에서 나타날 수 있기 때문에 부위 자체로는 구별이 되지 않는다. 그렇지만 통증유발점은 근육의 taut band 내부에 있지만 압통점은 그렇지 않다는 것이 다르다.   통증유발점을 눌렀을 때 환자들은 흔히 통증이 주변으로 퍼져나가는 연관통을 경험하는 일이 많고 근육 경련이 나타나기도 하지만 섬유근통 증후군의 압통점은 그런 소견을 보이지 않는다. 그리고 통증유발점 부위의 피하 조직은 진찰시 흔히 결절이 있는 것 같이 느껴져 주변 조직과는 구별되는 특징을 보이지만 압통점의 경우에는 주변 조직과 특별한 차이를 보이지 않는다. 뿐만 아니라 섬유근통 증후군과는 달리 근막동통 증후군에서는 수면 장애나 피로 증상이 심하지 않다. 그렇지만 섬유근통 증후군과 근막동통 증후군이 함께 나타나는 경우에는 감별이 쉽지 않다(Table 2).   2. 검사실 검사 섬유근통 증후군을 진단할 수 있는 혈액 검사, 방사선 검사 등의 진단적 검사는 없다. 오히려 유사한 증상을 보일 수 있는 다른 질환을 감별하기 위해서 각종 검사를 시행하게 된다. 별도로 정해진 검사가 있기보다는 감별 진단을 필요로 하는 질환에 따라서 적절한 검사를 시행하게 되는데 CBC, ANA(antinuclear antibody), ESR, TSH, CPK 등의 검사 등이나 척추의 X선 촬영이 필요한 경우도 있다. 만일 동반 증상으로 피로 증상이 주 증상인 경우에는 좀 더 다양한 검사들이 필요하게 된다.     치 료   섬유근통 증후군은 증상의 악화와 호전이 반복되는 특징을 갖고 있다. 따라서 주치의로서 환자의 일시적인 증상에 집중하기보다는 만성적인 경과에 관심을 기울이는 것이 중요하다. 스트레스와 같이 환자의 증상을 악화시키는 각종 요인을 파악하는 것이 중요하고 증상의 악화가 환자의 일상적인 삶의 질에 미치는 영향 등을 이해해야 한다. 물론 환자가 섬유근통 증후군의 증상 때문에 겪는 일상의 어려움에 대해서 항상 귀를 기울이는 노력이 필요하다. 그리고 환자에게 섬유근통 증후군의 증상이 비록 괴롭기는 하지만 생명을 위협하지는 않는다는 것을 이해시킬 필요가 있다. 아울러 환자들에게 치료가 완전하지는 않지만 증상을 호전시킬 수 있으며 점점 진행되는 질환이 아니라는 것도 이해시키는 것이 중요하다. 현재로서는 섬유근통 증후군의 치료는 근거에 입각한 치료 방법보다는 경험에 의한 치료 방법이 주류를 이루고 있다. 항우울제의 사용이나 운동 등과 같은 치료 방법과 관련해서는 비교적 많은 연구 결과가 알려져 있지만 침술을 비롯한 다른 치료 방법들에 대해서는 근거가 될만한 객관적인 연구 결과가 부족한 상황이다.   1. 약물 요법 중추성 통증 지각, 수면, 우울증과 관련이 있는 신경전달물질의 대사 과정에 작용하는 것으로 생각되는 여러 가지 약제 중에서도 특히 삼환계 항우울제가 섬유근통 증후군 환자의 증상 조절에 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 그렇지만 NSAIDs, corticosteroids는 통증 조절에 별 도움이 되지 않는다.   압통점에 대한 국소 마취제의 투여도 시도되고 있지만 많은 압통점에 투여해야 한다는 점과 통증유발점 주사에 비해서 그 효과가 그리 좋지는 않다는 점, 그리고 주사 후에 통증이 생긴다는 점 때문에 효과적인 치료 방법으로 생각되지는 않는다. Benzodiazepines 계열의 약물은 일시적인 증상 호전 효과는 있지만 장기간 사용 후의 의존성과 금단 증상 때문에 섬유근통 증후군과 같은 만성 질환을 위한 적절한 약제는 아닌 것으로 여겨진다.   1)항우울제 저용량의 삼환계 항우울제가 섬유근통 증후군 환자의 수면 장애 증상과 통증을 경감시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. Amitriptyline의 경우 초기에는 취침 1~2시간 전에 10 ㎎ 정도를 투여하다가 환자의 증상 호전 정도와 부작용 여부에 따라서 40~50 ㎎ 정도까지 증량할 수 있지만 25 ㎎ 정도가 일반적인 용량이다.   사용을 중단하면 증상이 다시 악화되는 것으로 알려져 있다. Fluoxetine과 같은 SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors) 계열의 약물들도 수면 장애 증상과 우울증의 개선 효과를 보이지만 통증 조절 효과는 의심스러운 것으로 보고되고 있다. 경우에 따라서는 삼환계 항우울제와 SSRIs의 병용시 증상의 호전 효과가 더 증가되기도 하는 것으로 알려져 있다. 삼환계 항우울제가 도움이 되는 이유는 세로토닌 대사를 늦추고 3, 4 단계의 non-REM 수면의 시간을 늘려주기 때문인 것으로 생각되고 있다. 만일 저용량의 항우울제에 효과를 보이지 않는다면 용량을 더 늘리기 보다는 저용량의 alprazolam(Zanax) 등을 취침 전에 추가하는 것이 더 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있다. 그리고 어떤 약제가 효과적인지를 판단하기 위해서는 최소한 5~10일 정도 시험적으로 투여해보는 것이 필요하고 대부분 2~4주 정도의 투여해본 후에 효과를 판단하는 것이 좋다.   2)기타 약제들 최근 통증 조절을 위해서 gabapentin(Neurontin), tramadol (Ultram) 등이, 수면 장애를 조절하기 위해서 trazodone(Desyrel), zolpidem(Ambien) 등이 사용되기도 하고 새로운 계열의 항우울제도 시도되고 있다. 그밖에도 성장호르몬 요법 등의 치료 방법들이 시도되고는 있지만 현재로서는 그 치료 효과에 대해서는 근거가 미약하다.   의사의 처방없이 사용할 수 있는 약제로는 SAMe(S-adenosyl-L-Methionine)이 항우울제, 진통제, 소염제의 효과를 가지고 있어서 섬유근통 증후군 환자에서 증상 호전이 도움이 되는 것으로 생각되나 이를 뒷받침하는 연구가 많지 않다. 일부 연구에서는 약하기는 하지만 통증, 우울증의 개선 효과와 압통점의 수를 줄이는 효과가 있는 것으로 보고된 바 있다. 또 malic acid와 magnesium, EPO (Evening primrose oil), 성장 호르몬 등을 시도한 연구 보고도 있지만 그 효과가 확실치 않고 좀 더 많은 연구가 필요한 상황이다.   2. 비약물 요법 섬유근통 증후군의 치료 목적은 단순히 통증만 조절하는 것이 아니고 환자의 기능 상태를 개선해서 일상생활에 적응하도록 하는 것이다. 이런 의미에서 인지행동치료는 환자의 통증과 장애에 대한 지나친 우려를 줄이고 일상생활에 참여하도록 유도하는 매우 효과적인 방법이다. 대부분의 경우 환자의 기능을 개선시키기 위해서는 앞서 설명한 약물 치료 외에도 다차원적인 접근 전략을 사용할 수 있는데 인지행동치료, 유산소성 운동, 바이오피드백, 이완 훈련 등이 도움이 되고 요가, 명상 요법도 도움이 된다.   대부분의 경우 병세가 오래 되지 않은 환자일수록 결과가 더 좋다. 스트레칭과 유연성 운동을 포함한 유산소성 운동의 경우 통증 역치를 높이고 환자의 증상을 호전시키는데 도움이 되지만 다른 치료 방법을 같이 사용하지 않는다면 수면 장애와 피로 증상의 개선 효과는 크지 않고 운동을 중지하면 통증 감소 효과도 바로 없어지는 것으로 알려져 있다. 그리고 유연성 운동만으로는 도움이 되지 않는다.   3. 의사-환자 관계의 정립 섬유근통 증후군의 치료에는 적절한 진단의 확립, 통증 조절, 피로와 수면 장애 증상의 개선, 동반된 우울증의 치료, 환자의 기능 상태를 향상시킬 수 있는 기타 치료 방법의 시도와 함께 바람직한 의사-환자 관계 정립이 매우 중요한 것으로 알려져 있다. 그리고 환자의 예후와 치료 반응에 영향을 미칠 수 있는 정신사회적인 문제가 동반되어 있다면 이런 문제에 대한 해결이 매우 중요하다. 비단 섬유근통 증후군이 아니더라도 일차진료의사로서 바람직한 의사-환자 관계의 정립의 중요성을 모르는 가정의는 없을 것이다.   환자의 경험을 환자의 입장에서 이해하려는 노력을 하고 환자의 걱정에 대한 관심을 보여주는 것이 중요하다. 아울러 서두르지 않는 태도를 유지하면서 세밀한 진찰과 검사 결과의 의미에 대한 설명을 아끼지 않는 것이 환자의 신뢰를 얻을 수 있고 성공적인 치료 결과를 얻는데 도움이 된다. 일단 환자에게는 섬유근통 증후군이 생명을 위협하거나 장애를 유발하는 질환이 아니라는 사실을 이해시키고 치료에 협조하게 만드는 것이 중요하다.   1. 광범위한 통증의 병력 신체의 좌측, 우측, 허리 위 및 아래 부위 모두에서 통증을 느끼고 중심축을 이루는 골격 부위(경추, 전흉부(앞가슴), 흉추, 요추 부위)의 통증이 있어야 한다. 이 정의에 따르면 어깨와 엉덩이 부위의 통증은 그 위치에 따라서 좌측 혹은 우측 부위의 통증에 속하고, 요통은 허리 아래 부위의 통증에 속한다.   2. 18개 압통점 중 11 부위 이상에서의 통증(Fig. 1 참조) ⑴ Occiput : bilateral, at the suboccipital muscle insertions(trapezius, sternocleiodomastoid, splenius capitus, semispinalis capitus) ⑵ Low cervical : bilateral, at the anterior aspect of the transverse processes of C5~C7 ⑶ Trapezius : bilateral, at the midpoint of the upper trapezius in a somewhat firm portion of the   muscle ⑷ Supraspinatus : bilateral, above the scapular spine near the medial border of the scapula ⑸ Second rib : bilateral, at the second costochondral junctions, just lateral to the junctions on upper surfaces ⑹ Lateral epicondyle : bilateral, the tennis elbow sites, 1~2cm distal to the epicondyle ⑺ Gluteal : bilateral, at the upper outer quadrant of the buttocks, at the anterior edge of the gluteus maximus ⑻ Greater trochanter : bilateral, posterior to the greater trochanteric prominence ⑼ Knee : bilateral, at the medial fat pad proximal to the joint line   3. 통증의 정도 압통점을 진찰을 할 때 손가락으로 4 kg 정도의 압력으로 압통점을 눌러야 한다. 그리고 환자가 단순히 불편한 것이 아니고 상당한 旽陸秋을 호소해야 해당 압통점에서 통증을 느낀다고 정의할 수 있다.   [출처 : DiaTreat Vol.4 No.4]