[소화기내과] 역류성 식도질환의 진단과 치료

박 수 헌 가톨릭의대 성모병원 내과 Soo-Heon Park, M.D. & Ph.D. Division of Gastroenterology, Dept. of Internal Medicine, St. Mary’ Hospital, The Catholic University College of Medicine.

서 론   위식도 역류질환은 위산이 식도로 역류되어 위산역류의 소화기 증상이 있거나 식도의 조직학적인 변화가 있는 모든 경우가 포함되며 역류성 식도염은 위식도 역류질환 환자의 아류로 조직학적으로 명확한 식도점막의 변화가 관찰되는 환자를 의미한다. 한국에서 전형적인 가슴 쓰림이나 위산역류증상을 가진 환자의 52.3%는 내시경으로 정상소견을 보이는 비미란성 식도염환자이고 47.7%는 내시경검사에서 미란을 보이는 미란성 역류성식도염 환자이다.   또한 바렛식도로 진단된 경우도 3.9% 로 아직 한국에서 역류성식도염의 합병증으로 발생되는 바렛식도의 유병율은 낮지만 점차 증가될 것으로 생각된다(Fig. 1). 본 문헌에서는 점차 한국에서 증가하고 있는 역류성 식도질환과 바렛식도의 진단과 치료를 알아보고자 한다. Fig. 1  위식도 역류증상을 가진 환자의 내시경 진단율     임상증상   비정상적인 위산역류가 있을 때 가장 흔한 증상은 가슴쓰림(68%), 흉골하작열감(61%), 위산역류(60%), 상복부 동통(54%), 트림(49%), 오심(38%)등으로 알려져있다. 이외에 연하곤란은 약 30% 의 역류성 식도질환 환자가 호소한다. 흉통이 위식도역류질환 환자에서 발생하는 원인은 알려져 있지 않으나 식도내압검사에서 산에 의하여 식도경련이 유발되는 수도 있다고 알려져 있다. 식도타액 반사로 인한 증상인 입안에 침이 고이는 증상과 인후부 불편감도 상부식도괄약근의 압력이 증가되어 유발되는 것으로 생각되나 아직까지 기전은 확실히 알려지지 않았다.   그 외에 위장관 증상 외에 비계절성 천식, 재발성폐렴, 만성적인 쉰 목소리, 후두염, 인후염 및 치과적 질환과도 연관이 있다고 알려져 있다. 이중 가장 흔한 이비인후과적 증상으로는 쉰목소리(71%), 기침(51%), 인후부 불편감(47%)의 순이고 이비인후과 증상을 가진 환자의 약 43% 만이 가슴쓰림 이나 신트림의 위장관증상을 가지고 있다. 호흡기 증상중 비계절성 천식증상은 폐로 흡인된 위내용물의 미세한 흡입에 의한 산 역류나 식도에서 폐로 미주신경 반사궁에 의한 기관지수축을 유발하여 증상을 일으킨다. 이는 천식환자에서 흡입된 음식물이 발견되고 수술적인 역류성질환의 치료후 천식이 호전되는 사실로 증명되고 있다.    위식도 역류질환의 증상은 위염, 감염성식도염, 약제에 의한 식도염, 소화성궤양, 비궤양성 소화불량, 담도 질환, 식도운동질환, 관상동맥질환과 감별해야 한다. 관상동맥질환환자와의 감별은 쉽지 않기 때문에 위장관 증상을 가진 환자 중 설명할 수 없는 흉통을 가진 환자는 우선 위장관 검사전에 심전도나 운동부하 검사와 같은 검사를 하는 것이 좋다. 그러나 이런 흉통이 없는 환자라도 호흡곤란, 발한, 피로감, 중한 심위험 인자를 가진 환자라면 역시 위장관 검사 전에 관상동맥질환을 검사하는 것이 좋다.       진단   대부분의 환자는 전형적인 증상인 가슴앓이나 역류증상을 가지고 있기 때문에 진단을 위한 검사가 필요 없다. 그러나 내과적 치료에 효과가 없거나, 연하곤란, 비전형적인 위식도 역류질환, 역류질환으로 인한 합병증이 있거나 수술적 치료를 고려하는 환자에서는 검사를 하여야 한다. 위식도 역류질환을 진단하는 검사법에는 여러 가지가 있으며 환자의 상황에 따라 적절한 검사를 선택하여야 한다.   1. 상부위장관 내시경검사 지속적인 증상이 있거나 H2 수용체 차단제를 중단 후에 자주 재발하는 사람은 내시경을 하여 식도염을 확인하거나 위식도 역류질환으로 인한 합병증의 유무를 확인하여야 한다. 그러나 위식도 역류질환을 가진 환자는 내시경 검사시 식도염이 없을 수도 있다. 내시경 검사에서 식도염의 분류는 과거에는 Savary Miller 분류를 사용하였으나 현재는 내시경 실시 의사간에 진단 일치도가 높은 미란성 변화를 기준으로 분류하는 Los Angeles 분류가 사용된다(Fig. 2). Fig. 2  Los Angeles 분류 A의 미란성 식도염 내시경소견   2. 바리움 식도조영술 연하곤란을 호소하는 환자에서 가장 먼저 시행하여야 할 검사이다. 바리움 식도조영술은 식도기능이나 활탈성 허니아의 존재여부를 알 수 있고 x선 투시 하에서 역류가 되는 것을 확인할 수가 있다.    3. 식도내압검사 위식도 역류질환을 가진 환자에서 하부 식도 괄약근압은 매우 중요한 역할을 하고 있으나 단독으로 하부식도괄약근을 측정하는 것은 진단적 의의가 없다. 특히 한국에서 하부식도괄약근 압력이 10 mmHg 이하인 사람은 4.5% 에 불과하기 때문에 식도내압검사는 24시간 보행성 식도 pH검사에서 하부식도괄약근의 위치를 확인하거나 수술하기 전 식도의 연동운동장애 등을 검사할 때만 사용된다.   4. 24시간 보행성 식도 산도검사 보행성 24시간 식도 산도검사는 위에서 식도로 위산의 역류를 정량적으로 측정할 수 있을뿐 아니라 증상과 역류와의 연관성을 알 수 있다.   보행성 24시간 식도 산도검사의 적응증으로는 외과적 항역류 치료를 고려할 때, 수술 후 지속되는 역류가 의심될 때, 상부 위장관 내시경검사에서 정상일 때 프로톤 펌프저해제 투여에도 지속적인 증상이 있을 때, 심장 기능 검사 후에 흉통이 있어 흉통과 역류의 연관성을 알아보기 위하여, 4주간 프로톤 펌프저해제 투여 후에도 지속되는 후두염, 인후염, 만성적인 기침과 같은 위식도 역류질환의 식도 외 증상이 의심될 때, 성인에서 발현된 비알러지성 천식환자에서 역류로 유발된 천식이 의심되는 경우 등이 있으나 역류성식도염을 진단하는데는 사용되지 않으며 또한 알칼리역류가 의심될 때는 적응증이 되지 않는다. 이외에 이미 약물치료 중이더라도 증상호전이 없어서 식도 산도검사를 하게 되면 약 용량이 좀더 필요한지 알 수 있다.   24시간 보행성 식도 산도검사는 식사, 운동 및 환자의 주관적인 증상과 역류와의 관계를 알 수 있어서 진단의 민감도는 79~95%, 특이도는 87~100% 이다. 분석에 사용되는 기준지표 중에서 위식도 역류를 가장 정확하게 진단할 수 있는 기준지표로는 6가지 측정지표를 종합한 점수인 composite score 가 가장 정확하고 그 다음으로는 pH 4 이하의 전체시간 백분율, 5분 이상 지속된 역류횟수, 가장 긴 역류시간 등의 순이다.    24시간 보행성 식도 산도검사 중인 환자는 가능하면 정상 활동을 하도록 하는 것이 좋다. 24시간 보행성 식도 산도검사 검사에 영향을 주는 인자로는 검사기간 동안의 음식섭취, 수면, 체위, 운동과 흡연 등이 역류 횟수와 산노출 기간에 영향을 준다고 알려져 있다. 환자가 검사하는 동안 섭취하는 음식중 산성음식과 산성음료는 금해야 하며 식사를 표준화 시키면 환자가 평소에 음식을 먹은 후 발생하는 환자의 정확한 역류형태를 알 수 없는 단점이 있다.   따라서 모든 환자에게 표준화된 식사를 하게하는 것은 일상생활에서 발생하는 역류의 정도를 알 수 없는 경우가 있기 때문에 환자가 평소 즐기는 식사 및 담배나 커피를 허용하는 경우도 있으며 이런 경우 음식에 의한 영향을 배제하기 위하여 검사 분석시 식사시간을 제외시키기도 한다. 또한 환자에서 정확한 일지기록이 필수적이며 식사시간, 간식, 담배, 흡연이나 수면시간, 환자의 증상이 기록되어야 하며 환자가 검사종료를 위하여 내원한 경우 일지를 검토하여 미흡한 요소가 있으면 보완을 하는 것이 필요하다. 그러나 특수한 약물의 영향을 검사하지 않는 한 환자의 검사에 영향을 주는 약제는 중단하는 것이 추천되고 있다.    보행성 식도 산도검사는 위식도 역류를 정량적으로 측정할 뿐 아니라 하부식도의 역류와 증상의 연관성을 검사할 수도 있다. 이때 증상의 발현과 역류와 관련이 있다고 생각되는 시간 간격은 대략 2분 정도로 간주된다. 이런 연관성을 판정하는 지표로 증상지표가 사용되는데 증상지표(Symptom index)는 역류와 연관된 증상빈도의 백분율로 정의된다. 이 지표는 보행성 식도 산도검사동안 증상이 위식도역류와 연관이 있는지를 알 수 있다. 증상지표의 종류 중 증상민감지표(Symptom sensitivity index)는 전체 역류횟수 중 증상을 동반한 역류횟수의 백분율이고 증상특이지표(Symptom specificity index)는 전체 증상횟수 중 역류와 관련된 증상횟수의 백분율이다.   증상지표의 임상적 의의는 증상 민감지표와 증상 특이지표가 모두 낮을 때는 역류와 증상발현과의 사이에 관계가 없고, 증상특이지표는 낮으나 증상 민감지표가 높을 때는 위식도역류가 증상과 연관이 있지만 다른 원인도 증상의 발현과 관계가 있다는 것이다. 반면 증상 특이지표는 높으나 증상 민감지표가 낮은 경우는 증상이 위식도 역류에 의해 일어나나 환자는 증상이 없기 때문에 점막에서 느끼는 감각의 예민도가 떨어져 있다고 생각할 수 있다.     치료   위식도 역류질환 환자의 치료는 진단방법의 선택에 따라 달라진다. 대부분의 환자는 위식도 역류증상만 가지고 식도염을 가지고 있지 않는 경우로 이때의 치료목표는 산의 역류로 인한 증상을 치료하는 것이다. 그러나 식도염을 가지고 있는 환자는 치료목적이 역류로 인한 증상뿐 아니라 식도염의 치료와 식도염의 재발을 방지하여 궁극적으로는 식도염으로 인한 합병증을 예방하는 것이다. 위식도 역류질환의 치료는 위식도 역류가 복합적인 원인으로 발생되며, 만성적인 질환이고, 약물치료를 중단하면 쉽게 재발되기 때문에 대부분의 치료는 여러 가지 단계로 나뉘어 있다.   1. 생활습관의 변화 (Life style modification) 모든 위식도 역류증상을 가진 환자에서 생활습관을 변화시키는 것은 기본이 되는 치료라 할 수 있다. 이런 치료에는 식사습관의 변화, 식이요법, 표준체중의 유지, 및 체위 교정 등으로 나누어 진다.   식사습관의 교정으로는 위 용적을 감소시키는 방법으로 과식을 하지 말고 소식을 자주 하는 것이 바람직하며 식사 후 바로 드러눕거나 밤참이나 야식을 먹지 않는 것이 바람직하다. 식이요법으로는 하부식도괄약근의 압력을 낮추는 음식인 기름진 음식, 쵸콜렛, 박하, 술, 커피, 홍차 및 흡연을 삼가는 것이 좋고 그 외에 다른 질병의 치료에 사용되는 약제인 칼슘통로 차단제, 수면제(benzodiazepine), xanthine 제제 등은 하부식도 괄약근압을 낮추는 작용이 있기 때문에 다른 약제로 교환하는 것이 좋다.   그 외에 직접적인 식도점막을 자극하는 음식인 신과일 쥬스, 토마토, 콜라나 사이다 같은 탄산음료수도 삼가는 것이 좋다. 또한 비만한 경우는 체중을 줄이는 것이 무엇보다도 중요한 치료가 될 수 있다. 체위교정은 복압을 증가시키지 않도록 몸에 조이는 옷을 입는 것을 피하는 것이 좋겠고, 일상 생활 중 몸을 숙이는 행동은 피하는 것이 좋다. 특히 식도 산도검사에서 야간에 역류가 있는 환자나 식도운동이 감소되어있는 환자는 침대의 머리부분을 6~8 인치 정도 올려서 중력을 이용하여 식도의 방어능을 증가시키는 치료가 필요하다.   2. 제산제(Antacid and Alginic acid) 제산제는 우선적으로 위산을 중화시킬 수 있고 짧은 작용시간으로 환자가 증상이 있을 때나 식사 후나  취침 전에 복용하면 산으로 인한 증상을 치료하는데 도움이 된다. 또한 alginic acid는 매우 점성이 강한 용액으로 위점막에서 기계적인 장벽을 형성하여 식도점막의 자극을 감소시킨다. Alginic acid 는 취침시 보다는 주간에 복용하는 것이 치료에 도움이 된다.   3. 운동기능 회복제(Prokinetic drugs) 운동기능 회복제는 하부식도괄약근의 압력을 증가시키고, 식도의 연동운동을 증가시켜 식도점막의 방어능을 증가시키고 위장의 위배출 시간을 촉진시키는 작용을 가지고 있어 위식도 역류질환의 병태생리학적인 기전을 치료하는데 적합한 약제이다. Metoclopramide 나 domperidone 은 하부식도 괄약근압을 증가시키고 위배출 시간을 촉진시키는 작용이 있으나 식도의 수축압을 증가시키지는 않는다.    4. 히스타민 수용체 차단제 히스타민 수용체 차단제는 적절한 용량을 투여하면 경도에서 중등도의 역류성 식도염을 치료하고 역류증상을 호전시키는데 효과적이다. 대부분의 역류는 대개 저녁 식사 후 발생하기 때문에 취침 전에 복용하는 것보다는 저녁 식사에 복용하는 것이 효과적이다.   5. 프로톤 펌프저해제 프로톤 펌프저해제는 강력한 위산분비억제제로 중증의 식도염의 환자에서도 대부분의 환자에서 역류증상을 치료한다. 위산분비 억제효과가 강력하기 때문에 개발 초기에는 위장의 유암(carcinoid)이나 장크롬 친화성세포 과증식(enterochromaffine cell hyperplasia)의 보고가 있었으나 최근에는 장기간 유지요법에서도 안전성이 입증되었다. 8주간 투여하면 약 80% 의 중증식도염환자에서 식도염을 치료한다. 프로톤 펌프저해제는 위산분비의 마지막 단계를, 강력하고 오랫동안 억제하여 위산으로 인한 질환의 치료에 가장 효과적이며, 다양한 프로톤 펌프저해제가 개발되어 있다. 프로톤 펌프저해제를 선택할 때 임상에서  고려하여야 할 점은 다음과 같다.   첫째, 빠른 증상완화를 이루어야 한다. 위식도 역류질환의 일차적인 치료목적이 증상을 완화시켜 삶의 질을 개선시키는 것이 우선이기 때문에 투여 첫날부터 안정된 약제효과를 나타내는 약제의 투여가 필요하다.   둘째, 약제투여 후에 동일한 치료효과를 나타내야 한다. 오메프라졸의 효과는 주요대사 경로인 간의 cytochrome P450 효소의 활성도가 유전형에 따라 달라진다. 따라서 표준량의 프로톤 펌프저해제를 투여하는 경우 유전형에 따라 위산분비 억제가 충분하지 않아 환자의 증상호전이 지연될 수 있다. 프로톤 펌프저해제를 오랫동안 유지요법으로 투여하는 환자가 증가하면서 강력하고 지속적인 위산분비 억제와 지속적인 고가스트린 혈증에 대한 부작용에 대한 영향이 논의되고 있다. 장기간의 프로톤 펌프저해제를 투여하면 고가스트린 혈증과 위의 산분비성 점막에 위치하는 장크롬친화성 세포에 대한 가스트린의 효과로 위체부 점막의 은기호성 세포의 과형성을 초래한다. 또한 아직 논란의 여지가 있지만 프로톤 펌프저해제를 투여하면 H. pylori 감염이 있는 환자에게 위점막의 위축성 변화를 촉진할 수도 있다. 특히 한국과 같이 위암의 유병률이 높은 지역에서는 이런 위축성 변화가 위암과 연관 될 수 있기 때문에 임상적으로 매우 중요하다.   셋째, 프로톤 펌프저해제를 투여하면서 발생하는 야간 위산분비 억제능에 대한 영향이 적어야 한다. 위식도 역류질환 환자의 20~45%에서는 야간에 통증을 호소할 수도 있다. 야간에 통증이 있는 환자에게 프로톤 펌프저해제를 하루에 2회 투여하여도 야간에 위내 pH가 4이하로 1시간 이상 감소되는 원인은 아직 알려지지 않았다. 이런 경우 취침 전에 히스타민 수용체 차단제를 투여하면 치료가 되는지는 아직 확실하지 않다. 이와 같이 다양한 프로톤 펌프저해제를 선택할 때는 작용시간이 빠르고, 사람에 따라 약효의 차이가 없어야 하며, 야간의 위산분비 억제능의 감소가 없는 것 등이 고려하여야 할 인자이다.   6. 내시경적 치료 Stretta 시술은 외래에서 이루어지며 내시경검사로 절치에서 편평원주상피의 경계까지의 거리를 측정한 후 내시경을 제거한다. 풍선바스켓 및 4가닥의 무선주파수(radiofrequency)를 방출할 전극이 풍선주변에 방사성으로 존재하는 Stretta 도관을 입을 통하여 삽입한 후 Z 선 상부 2 cm 에 위치한다. 풍선을 확장하여 4가닥의 니켈 티타니움 침 전극이 위식도 연접부위의 근육층에 도달하게 한다. 치료는 Z 선 상방 2 cm에서 하방 2 cm까지 45도 방향씩 돌리면서 전체적으로 15회에서 25회 까지 실시한다. 치료법의 효과는 조직학적 검사 및 내시경초음파에 의해 위식도 연접부위의 근육층이 비후되고 하부식도 괄약근 압력도 증가된다(Fig. 3).  Fig. 3  역류성 식도염의 Stretta 내시경 치료술   7. 수술적요법 수술적인 요법의 적응증으로는 하부식도괄약근 압력이 6 mmHg 이하이거나 복측하부 식도괄약근의 길이가 1 cm 미만이거나 전체적인 하부식도괄약근 길이가 2 cm 미만인 경우 기계적인 장애가 있는 괄약근으로 이런 경우는 수술적인 적응증이 될 수 있다. 이외에 중증의 식도염을 가진 젊은 환자, 반복되는 협착으로 확장하기 힘든 환자, 식도궤양이 치유되지 않는 환자, 식도염에서 출혈한 환자, 역류질환으로 흡인성 폐렴이 생긴 환자 및 내과적 치료에 반응이 없는 환자들이 있다. 그러나 수술하기 전에 반드시 식도연동운동과 식도 수축압, 식도길이가 단축되었는지 여부, 위 점막의 병변여부, 활탈성 허니아의 정도와 선암의 존재여부를 확인하여야 한다. 수술성공의 여부는 비만도, 식도길이의 단축, 식도 수축압의 저하와 연관이 있다.     바렛 식도의 진단과 치료   바렛식도에서 선암의 발생률이 낮다고 하지만 0.5%의 환자에서 선암이 발생한다. 바렛식도는 만성적인 위식도 역류질환의 합병증으로 하부식도에서 정상적인 편평상피가 상피화생 원주세포로 변화된 것으로 하부식도와 위식도 연접부위에의 암전구 병변이다. 만성적인 위식도 역류질환을 가진 환자 중 50세 이상인 경우 바렛 식도를 가지고 있을 가능성이 높기 때문에 내시경검사를 하여야 한다. 바렛 식도의 진단은 내시경 검사로 가능하지만 미란성 변화와 동반되어 있는 경우 감별이 쉽지 않다. 따라서 최근에는 바렛 식도의 진단에 acetic acid 와 같은 염색법이 사용되기도 한다(Fig. 4). Fig. 4  바렛식도의 acetic acid 색소를 이용한 진단법 좌측 식도의 원형의 미란성 변화는 역류성 식도염의 미란인지 바렛 식도인지 내시경 소견으로는 감별이 되지 않고 조직생검을 하여야 하지만 acetic acid를 사용하면 식도와 원주상피의 변형의 차이로 구분이 가능하다.     또한 내시경 검사에서 바렛식도를 가지고 있는 환자는 식도 조직 생검이 필요하기 때문에 정기적인 내시경 검사가 필요하다. 내시경적인 정기 검진이 필요한 경우 염증에 의한 이형성과 혼돈을 피하기 위하여 내시경 검사 전에 위산분비 억제제 투여가 필요하다.   바렛 식도 환자는 식도선암의 전구단계이기 때문에 적절한 감시가 필요하며 조직검사로 이형성의 정도를 확인하여야 한다. 연속된 내시경 검사에서 식도 조직검사에서 이형성이 발견되지 않았다면 내시경검사는 매 3년 마다 실시한다. 만일 이형성이 발견된다면 다른 병리학자에게 의뢰하여 재확인하여야 한다. 만일 바렛식도 조직에서 저분화도의(low grade) 이형성이 발견되면 매년 내시경적 감시가 필요하다. 만일 바렛식도 조직에서 고분화도(high grade)의 이형성이 발견되면 다시 내시경검사를 하여 충분한 조직에서 확인하여야 하며 특히 점막의 평탄하지 않은 부위가 있다면 침윤성 종양이 있는지 확인하여야 한다. 만일 고분화도의 이형성이 5개 이내의 선와에서 관찰된다면 국소적인 고분화도의 이형성으로 진단되며 3개월 간격으로 내시경적 감시가 필요하다. 그러나 다발성의 고분화도의 이형성이 발견되면 즉시 수술적 치료나 내시경적 광역동 치료가 필요하다.  [출처 :DiaTreat Vol.4  No.4]