[비뇨기과] 침윤성 방광암의 수술요법

이상은 서울대학교 의대 비뇨기과학교실 주임교수 서울대학교병원 비뇨기과 과장 Sang-Eun Lee, M.D. & Ph.D. Professor & Chairman, Dept. of Urology Seoul National University Hospital Seoul National University College of Medicine

서  론   방광암은 우리나라에서 가장 흔한 비뇨기종양이다. 2000년 중앙암등록사업 통계에서도 총 2,072례의 방광암이 보고되었다.1) 이 보고에 의하면 방광암은 전체 비뇨기암의 약 50%에 해당하며 전체 암 중에 9위 남성암 중에서는 5위를 차지하고 있다.   방광암환자의 15~25%는 처음 진단시 침윤성 방광암으로 발견되며 Ta 방광암의 4%, T1 방광암의 30%에서 근육침윤성 방광암으로 진행한다. 이러한 국소 침윤성 방광암의 표준치료법은 근치적 방광적출술이다. 그러나 최근에는 생존율뿐 아니라 삶의 질의 향상이라는 측면이 강조되면서 방광보존적인 치료법들이 개발되어 시도되고 있다. 현재 국소 침윤성 방광암에 대한 치료방법은 다음과 같다(표 1). 이 장에서는 근치적 방광적출술을 중심으로 침윤성 방광암의 치료에 대하여 알아보겠다.     근치적 방광적출술   방광암의 이상적인 치료법은 첫째, 방광과 그 주위의 종양을 완전히 제거하여야 하며 둘째, 잠재하는 주위 혹은 원위의 전이부위를 치료할 수 있어야 하고 셋째, 요도를 통한 정상적인 배뇨를 할 수 있어야 한다. 실제 임상적으로 이와 같은 사항들을 모두 만족시키기는 어렵다. 그러나 근치적 방광적출술은 광범위하게 방광과 전립선, 질과 림프절을 절제함으로써 방광암을 완전제거하며 절제면을 음성으로 만들고 국소재발을 방지할 수 있어 국소침윤암에서 가장 표준적인 치료법으로 인정받고 있다.   비록 최근에 항암요법의 발달과 방사선치료 방법의 개선, 장기 보존치료의 경향 등으로 방광보존적인 요법이 시도되고 있으나 아직까지 근치적 방광적출술과 같은 생존율을 보고하지 못하고 있는 실정이다. 근치적 방광적출술은 초기에는 20%의 높은 사망률이 보고되었으나 근래에는 술기의 발달로 사망률이 0.5~2%로 감소하였다.   게다가 근치적 방광적출술 후의 요로전환의 방법이 과거 실금성 요로전환에서 근래에는 요자제성 요로전환이나 동소성 요로전환술로 바뀌면서 환자들이 과거보다는 침윤성 방광암의 치료방법으로서 근치적 방광적출술을 받아들이기에 부담이 적어졌다. 근치적 방광적출술은 실제로 방광전립선적출술, 림프절절제술, 요로전환술 3가지의 수술로 구성된다. 이 중 방광전립선적출술은 최근 10년 동안 요도괄약근의 보존, 발기능의 보존, 그리고 최근 2~3년 사이에는 사정기능의 보존 쪽으로 기술이 계속 발전되어 왔다.  이 중 요도괄약근을 보존하는 것은 이제 보편적 기술이 되었고, 발기능 보존은 신경을 보전하는 방법을 적용하여 술기는 대체적으로 완성되었다. 그러나 이 수술의 안전성과 적용대상 선별에 대해 더 연구되어야 할 것이며, 사정기능 보존 기술은 이제 막 개발되고 있다.   1. 수술 전 평가 및 준비 근치적 방광적출술은 비뇨기과 영역에서 가장 큰 수술로 수술 전에 환자의 전신상태 및 암의 위치와 상부 또는 하부요로의 침윤여부, 주위 장기침윤 여부, 원격전이의 유무, 기타 동반된 병변의 유무 등을 명확히 파악해야만 한다. 대개 전산화단층촬영술, 경정맥 요로조영술, 골주사, 방광경검사를 시행한다. 최근 널리 보급된 자기공명영상이 방광암의 침윤정도를 결정하는데 도움을 주기도 하나 전산화단층촬영술에 비하여 별다른 장점은 없는 것으로 알려져 있다.   방광적출술을 하게 되면 반드시 요로전환술을 동반하여야 하므로 술전에 어떤 요로전환술을 할 것인지를 미리 결정하여야 한다. 이때 고려해야 할 사항들은 환자의 질병상황이나 신기능, 해부학적 구조, 환자의 선호도 등이다. 최근에는 동소성 방광대치술을 1차로 고려하고 있으며 대개 환자들은 전문가의 판단과 결정에 따르게 된다. 그러나 각종 요로전환술에 대해 환자에게 너무 자세히 설명하면서 합병증 발생만을 강조하면 환자는 의외로 회장도관으로 대표되는 실금형 요로전환술을 선택하기도 한다. 따라서 수술방법을 결정할 때 환자로 하여금 요로전환술에 대해 균형 잡힌 판단을 할 수 있도록 도와야 한다.   술전 처치로는 요로전환술에 소장이나 대장을 사용하게 되므로 기계적 장세척 및 항생제 투여를 하여야 한다. 이와 같은 조작은 대장 내 세균의 수를 충분히 감소시켜 술후 발생할 수 있는 감염성 합병증을 감소시켜준다. 항생제는 주로 네오마이신과 에리트로마이신을 경구로 투여하게 된다. 필요한 경우 항생제를 정맥투여하기도 하나 두 방법의 차이는 없는 것으로 알려져 있다. 기계적 장세척은 각종 하제나 관장을 통하여 이루어진다. 과거에는 장세척을 위하여 2∼3일의 기간이 필요하였으나 최근에는 수술 하루 전에 폴리에틸렌글라이콜이나 소디움 포스페이트를 함유하는 용액으로 간단하게 장세척을 하고 있다.   2. 방광전립선적출술 및 림프절절제술 환자의 자세는 앙와위로 등쪽으로 약간 과신전시켜 준비한다. 이 자세는 배꼽과 치골결합부(symphysis pubis)의 사이를 넓혀주고 골반을 하방으로 돌아 위치하게 하여 골반 내를 좀 더 잘 보이게 해준다. 절개는 배꼽의 상부에서부터 치골결합부 상부까지 배꼽을 좌측으로 돌려서 정중앙에 가한다.   절개에 따라 개복이 되고 방광이 노출되면 골반 림프절절제술을 시행한다. 림프절절제는 방광과 함께 en bloc으로 하는 방법과 방광적출 전·후로 따로 하는 방법이 있으며 서로간의 결과의 차이는 아직 밝혀지지 않았다. 대개 각각의 경우와 술자의 선호에 따라 결정되는데 술전에 시행하게 되면 방광적출을 더 정확하게 할 수 있으며, 술후에 하는 경우에는 시야가 넓어져 림프절절제술이 용이해진다. 림프절 절제는 절제범위에 따라 modified, standard, extended로 나뉜다. 이론적으로는 많이 절제해 낼수록 암세포를 근절해낼 가능성이 높아진다. 그러나 Smith 등은 림프절전이가 있는 경우 5년 생존율이 단지 7%였으며 대부분의 환자들이 방광암으로 사망하여 림프절절제술이 생존율의 증가에 영향을 주지 못하였다고 하였다. 실제 임상에서도 림프절절제술에 따른 부작용을 고려할 때 꼭 필요한 수술법인지는 다소 의문시된다.   방광 pedicle은 요관을 찾아서 장골동맥 하부에서 골반강벽으로부터 분리시킨 후 요관의 내측과 외측을 손가락으로 밀어서 lateral pedicle과 posterior pedicle로 분리하여 결찰하면 쉽게 처리할 수 있다. 남자환자의 경우 전립선절제술을 같이 시행하며 여자환자의 경우 자궁과 그 부속기를 같이 절제하여 준다.   1) 요도괄약근 보존 동소성 방광대치술을 시행하려면 요도괄약근을 보존하는 것이 매우 중요하다. 괄약근 보존의 핵심은 전립선 첨부의 처리로 levator ani에서부터 전립선첨부 쪽으로 붙어있는 근육을 보존하고 외요도괄약근을 눈으로 확인하면서 완전하게 보전하는 것이다.   2) 발기능보존 술식 신경보존을 염두에 두지 않고 통상의 방법으로 근치적 방광적출술을 하면 91%에서 어느 정도 발기장애가 생기기는 하지만 그 중 50%는 성생활이 가능하다는 보고가 있다.6) 그러나 신경을 보존하는 경우 발기능이 상당부분 보존되며 요자제능도 증가한다는 점에서 시도가 늘고 있다. 신경이 주로 손상되는 부분은 전립선 첨부, 정낭과 직장 사이의 posterior pedicle, 총장골동맥을 둘러싼 림프지방조직 부위이다. 따라서 신경을 보존하기 위해서는 전립선 첨부와 정낭의 외측 두 군데에서 박리를 잘 하여야 한다. 또한 posterior pedicle을 처리할 때 방광 쪽으로 바짝 붙여서 절단해야 한다. 천추림프절과 총장골동맥의 림프절은 절제하지 않아야 한다.   결국 신경보존술이란 것이 자율신경이 지나가는 골반 내 조직을 남기며 림프절 절제 범위도 제한되는 술식이므로 미세전이된 암세포를 완전제거할 수 있는가 의문이 생길 수 있다. 사체를 통한 연구에서 신경보존 수술을 할 경우 림프절의 60%가 체내에 남게 되므로 신경보존 수술의 장기 성적이 확실할 때까지는 이 술식의 채택에 신중해야 한다고 하였다.   결론적으로, 근치적 전립선적출술의 경우 신경보존을 위해 절제하는 범위도 좁고 무엇보다도 전립선암의 생물학적 행태가 양순하여 신경보존술의 의미가 크다고 하겠으나, 방광암의 경우 예후가 전립선암 만큼 좋지 않고, 신경보존을 위해 남겨야 할 조직이 진성골반 전체에 걸쳐 있으므로 신경보존 성공률 자체가 상대적으로 높지 않고 잔여암을 남길 확률도 그만큼 높다. 따라서 현재로서는 대상자 선정에 신중을 기해야 할 것이며 이 술식의 안정성에 대해서는 좀 더 검토되어야 할 것이다.   3) 사정기능보존 술식 최근 몇 년 사이에 사정기능을 보존할 수 있는 술기가 개발되어 그 초기경험이 보고되었다. Spitz 등은 방광과 함께 전립선의 근위부 앞쪽(anterior proximal prostate)만 제거하고 정관과 정낭, 전립선 후측, 신경혈관다발(neurovascular bundle)을 남겨서 사정기능을 보존하였다고 한다. 또 Colombo 등은 표재성 방광암환자에서 먼저 TURP를 한 후 근치적 방광적출술시 신경과 정낭을 남겼는데 그 결과 모두 발기 가능하였고 정액도 나왔다고 한다. 즉 사정기능을 보존하기 위해서는 남성의 사정과 관련된 장기인 전립선 후반과 정낭 및 관련 신경혈관을 보존해야 한다. 지금까지 근치적 방광적출술에서는 방광과 전립선을 함께 제거하는 것이 기존의 개념이었는데 이제 선택된 일부 환자에서는 방광만을 제거하는 개념으로 변화되기 시작하였다. 그러나 수술법의 안정성 역시 향후 검증되어야 할 것이며 적절한 전립선 제거범위를 포함하여 사정기능을 보존해야 할 적절한 대상자를 선정하는 것이 중요할 것이다.   3. 요로전환술 초기에는 요로전환술로 요관피부문합술이 주로 사용되었다. 그러나 이 방법은 문합부위의 협착으로 폐색이 오는 단점이 있어 점차 위장관을 이용한 도관과 인조방광을 이용하게 되었다.   이상적인 인조방광 및 요로전환술은 정상 방광에 가까운 것으로써 집뇨기(reservoir)로부터 상부요로로 역류가 없어야 한다. 또한 집뇨기의 낮은 압력을 유지해야 하고 요실금이 없어야 하며 요성분의 흡수가 없어야 한다. 이러기 위해서는 요관이식 시 가능한 항역류술식을 이용해야 하며 인조방광을 만들 때는 장관을 detubulization하고 가능한 구형으로 만들어 용적을 늘려 장연동운동에 의한 압력을 감소시켜야 한다. 또한 요실금 방지를 위하여 요도괄약근을 유지하여 이용하고 적절한 장관을 선택하여 전해질대사 이상이나 신기능악화를 방지하여야 한다.   요로전환술은 크게 회장도관(ileal conduit)을 포함하여 외부장치(external appliance)를 필요로 하는 실금성 요로전환술 (incontinent urinary diversion), continent cutaneous diversion, 인조방광을 요도에 문합하여 주는 functional diversion(bladder substitution)으로 나눌 수 있다(표 2).   가장 일반적인 방법은 회장도관이나 최근에는 동소성 방광대치술이 일차적으로 고려되고 있다(도 1~3).   방광암으로 방광적출술을 시행 받는 환자의 약 66%는 동소성 방광대치술을 시행할 수 있는 조건이 된다. 동소성 방광대치술은 주로 남자환자에서 시행되어 왔으나 최근에는 여자환자에게도 확대 적용되고 있다. 여자환자에서는 방광암이 방광경부에 존재하지 않거나 방광적출술 후에 요도부위의 동결절편 검사에서 방광암이 발견되지 않을 경우에 동소성 방광대치술을 시행할 수 있다. 동소성 방광대치술에서는 약 40~50 cm의 회장이 사용되며 수술 후 요실금이 발생하나 대개 6~12주 후에 소실된다. 내괄약근(intrinsic sphincter)의 striated portion을 지배하는 체신경 가지는 내골반근막 (endopelvic fascia) 하부의 inferior pedicle 아래로 지나간다.   따라서 inferior pedicle을 절단 시에 이 체신경을 보존하는 것이 바람직할 것이다. Inferior pedicle과 superior pedicle을 절단할 경우에는 자율신경이 손상 받을 수 있다. 이 자율신경도 내괄약근 기전에 약간은 영향을 주고 있다. 여자들은 수술 후 Valsalva maneuver로 소변을 보기 때문에 내괄약근 기전이 약간은 약해지는 것이 배뇨에 이로울 수 있다. 동소성 방광대치술을 시행 받은 여자환자의 약 90%는 요실금이 없다.   그러나 남자보다 배뇨장애의 가능성이 더 높다. 동소성 방광대치술을 받은 남녀 모두의 약 50%까지는 소장의 비억제성 수축으로 약간의 야간 요실금을 경험한다. 동소성 방광대치술과 요자제 요로전환술 후에 심각한 대사이상이나 영양이상은 거의 발생하지 않는다. 염소과잉성산혈증(hyperchloremic metabolic acidosis)은 8% 이하의 환자에서 발생하는 대사이상이나 신기능이 정상일 경우는 문제가 되지 않고 대개는 단기적이고 심각하지는 않다. 회장말단부를 50 cm 이상 절단 시 vitamin B12의 흡수가 부족되므로 수술 후 1~5년이 지나면 vitamin B12를 측정하여야 한다.   담즙산도 소장에서 흡수가 되지 않아 대장에 그 농도가 높아져 염분흡수가 감소하고 설사를 일으키게 된다. 만성설사는 11~23%에서 올 수 있으며 장의 사용길이가 길수록 심할 수 있다. 근치적 방광적출술 후에 요도에 방광암이 재발되는 경우는 6.1~10.6% 정도이다.   동소성 방광대치술의 절대금기는 요로폐색이 없는 상태에서 s-Cr > 1.7~2.0 mg/dL, 심한 간기능저하, 염증성 장질환, 요도절제술을 시행받는 환자 등이 되며 상대적 금기는 정신질환, 다발성 고등급 방광암이나 광범위한 다발성 CIS 등이 된다. 그리고 외괄약근 기능장애도 상대적 금기이다. 그런데 수술 중 림프절이 양성으로 나올 경우는 골반에 종양재발은 약 12% 정도이며 수술로 30% 정도가 치유될 수 있으므로 금기여부에는 논란이 있다.12) 80세 이상의 경우도 나이 자체가 금기사항은 아니나 수술 후 야간 요실금이 젊은 사람보다 많이 발생할 수 있다는 것을 고려해서 시행해야 한다. 과거 방사선치료를 시행한 경우는 동소성 방광대치술에 대한 금기는 아니다.     부분방광절제술   림프절을 포함하여 완전히 암을 제거할 수 있으면서도 모든 방광기능과 성기능은 유지된다는 장점이 있다. 적응증은 재발의 병력이 없고 단일 종괴의 침윤성 방광암으로 저분화도가 아니며 상피내암이 없는 경우에 가능하다. 방광경부와 요관을 침범하면 안되고 2 cm의 변연을 확보할 수 있는 경우 시행하게 된다. 수술 방법은 일차적으로 공격적으로 경요도방광암절제술을 시행하여 보이는 병기와 분화도를 확인하고 약 4~6주 뒤에 방광경검사를 하여 다시 살펴보고 조직검사를 시행해 반응을 확인한다. 여기에 이상이 없으면 부분방광절제술을 시행하게 된다.   이론적으로는 침윤성암을 완전히 제거할 수 있으나 Mayo clinic의 보고에 의하면 20년간 방광암환자의 6% 정도에서만 부분절제가 가능하였고 Cleveland clinic의 경우 2.5% 정도에서 가능하다고 하였다. 또 방광 내강을 열 경우 암세포의 파종 가능성이 있는데 술전 꼼꼼한 전 처치를 하고 방광을 열면 1.5%, 그냥 여는 경우에는 25%의 빈도로 파종이 생긴다고 알려져 있다. 또한 방광암의 다발성(multifocality)을 가지며 방광내 파종으로 국소 재발율이 40~78%에 달하고, 결국 4~15%의 환자는 근치적 방광적출술을 필요로 하게 된다. 따라서 실제 임상에서의 이용은 극히 제한된 경우에 한하여 시행하고 수술 단독적인 요법보다는 항암치료나 방사선치료와 동반하여 사용하여야 한다. 5년생존율은 25~50% 정도로 알려져 있다.     고식적인 경요도방광암절제술   단독요법만으로도 방광적출과 유사한 생존율을 얻을 수 있다는 보고도 있으나 대부분 국소치료의 실패율과 재발율이 높다.  Solsona 등은 광범위한 경요도방광암절제술 만으로 19.2%에서 방광내 암을 완전 제거할 수 있었으며 55개월 추적관찰에서도 52.6%에서 재발이 나타나지 않았다고 하였다. 그러나 Skinner 등16)은 종양을 완전히 제거하기 위해 광범위한 절제를 하여 방광이 천공되는 경우 림프절 전이의 위험이 현저히 높아진다고 하였다.   또한 Kolozsy는 TUR로 종양을 완전히 제거하였다고 생각되는 경우에도 1/3에서 잔여암이 남아있다고 하였다. 국내에서도 저자의 연구에서 TUR로 종양을 육안적으로 완전제거 후 적출한 방광에서 pT2 이상으로 암세포가 남아있었던 경우가 74%였고 8%에서만 완전제거가 되었다고 하였다. 보고된 성적이 좋고 나쁨에 상관없이 경요도방광암절제술은 단독으로는 원발병소를 완전히 제거하지 못한다는 점은 이미 모든 치료자들이 공감하는 바이다. 따라서 근치적 시술이 어려운 경우에 한해서 극히 제한적으로 이용해야만 하며 방사선치료나 항암치료와 동반하여 사용하여야 하겠다.     결  론   방광근 침윤을 보이는 방광암의 경우 진단 당시 45~65%의 임상적으로 발견되지 않는 전이가 있으며 근치적 방광적출술 후 5년 이내에 40% 이상에서 재발을 보이게 된다. 그러나 방광암을 완치하고자 한다면 국소암을 완전히 제거해야 한다는 점이 가장 중요하다. 아직까지 현재의 의학수준으로는 방광암세포의 다양한 생물학적 양상과 국소병기와 재발성 유무, TUR의 완전성 여부 등을 명확히 확인할 수 없다.   임상적으로도 방광보존요법의 국소재발율이 50%에 이르는 반면 근치적 방광적출술의 국소재발율은 10% 정도이다.  따라서 치료의 기본은 근치적 방광적출술이다. 근치적 방광적출술은 과거와 달리 수술에 관련된 후유증인 발기부전, 요실금 등의 부작용이 감소하였으며 요로전환방법이 continent cutaneous diversion이나 동소성 방광대치술로 바뀌어 지면서 삶의 질을 유지하면서도 암을 치료할 수 있게 되었다. [출처 : CDMC Vol.2 No.3]