[혈액종양내과] 말기 위암 환자의 관리 Palliative Care of Metastatic Gastric Cancer

김 시 영  경희의대 경희의료원  내과 Si-Young Kim, M.D.&Ph.D., Dept. of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine

위암의 치료는 조기에 발견하여 근치적 절제술을 시행한 경우에 완치가 가능하다. 그러나 대부분의 환자들은 진행된 시기에 진단되거나, 이미 진단시 원격전이가 발견되어 수술을 시행하지 못하게 된다. 그리고 수술을 시행하고 재발 방지를 위해서 항암요법을 받더라도 많은 환자가 재발되어 말기 위암으로 진행하게 된다. 말기 위암으로 진행된 환자들은 상태에 따라 증상완화나 생명연장을 위해서 항암화학요법을 받거나, 치료를 포기하고 증상완화를 위한 치료를 받게 된다.  본문에서는 항암화학요법을 시행할 경우에 흔히 동반되어 개원의사를 방문하게 되는  오심, 구토, 구강 점막염 등의 증상에 대한 치료에 대해 기술하고, 말기 위암에서 흔히 나타나는 증상인 통증, 복수, 림프부종 및 소화기 증상 등에 대한 치료에 대해서 설명하고자 하며, 마지막으로 현재 국내에서 말기 암 환자들에게 제공되고 있는 호스피스 봉사 활동을 소개함으로써, 개원의사에게 이러한 환자가 방문하였을 때 치료 및 상담에 도움을 주고자 한다.    항암화학요법의 부작용 치료  1. 구강합병증 구강점막염은 항암화학요법을 받는 환자의 40%에서 발생할 수 있다. 점막염은 심한 통증을 유발하며 이로 인하여 적절한 음식섭취를 할 수 없고, 이차감염으로 패혈증을 초래할 수 있다. 구강점막염은 그 증상으로 홍반(erythema), 미란(erosion), 궤양(ulcer)성 병변을 주로 협측(buccal)점막, 혀점막, 연구개(soft palate), 구강저(mouth floor)에 나타낸다. 정상적으로 상피세포는 7∼14일을 주기로 재생되게 되는데 항암화학요법에 의한 점막손상은 치료시작후 5∼7일경부터 증상이 시작된다. 점막염은 4단계의 과정을 거치게 된다. 1단계는 inflamm-atory/vascular phase로 치료직후에 상피세포로부터 cytokine이 유리되는 단계로 주로 tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1, interleukin-6에 의해서 조직이 손상을 입고 점막염이 시작되게 된다. 2단계는 epithelial phase로 기저상피세포의 분열세포들이 손상을 입고 세포위축(atrophy)이 일어나서 궤양을 초래하게 된다. 3단계는 ulcerative/bacterial phase로 가장 통증이 심한 시기로, 미란이 일어나고, fibrinous pseudomembrane이 형성되며 여기에 주로 그램 음성균에 의한 전지군거(colonization)가 일어나게 된다. 이시기는 백혈구 감소증이 일어나는 시기와 일치하게 되어서 세균에 의한 패혈증의 위험이 있다. 4단계는 healing phase로 상피세포의 증식 및 분화가 일어나서 새로운 점막층을 형성하게 된다. 점막염 평가 시스템(mucositis grading system)은 몇가지 종류가 있는데 주로 홍반 및 궤양의 정도, 통증의 정도, 음식섭취 유무에 따라 평가하게 된다. 미국 국립암연구소 (National Cancer Institute)의 평가시스템을 예를 들면 다음과 같다. Grade 0 : 점막염이 없음, grade 1 : 홍반 및 궤양이 있으나 통증은 없으며 약간의 아픔(soreness)을 느끼는 정도, grade 2 : 홍반 및 궤양이 있고 통증을 동반하지만 음식섭취는 가능함, grade 3 : 궤양 및 통증이 심해서 음식섭취가 불가능함, grade 4 : 비경구적 영양(parenteral nutrition)을 위해 입원이 필요함. 구강점막염을 잘 일으키는 항암화학요법제는 alkylating agents, antimetabolites, natural products, hydroxyurea, procarbazine hydrochloride 등을 들 수 있다. 또한 환자의 치료 전 구강상태가 구강점막염 발생과 밀접한 관계가 있는데 구강위생이 불량(poor oral hygiene)하거나, 근첨주위병변(periapical pathology), 제3대구치병변(third molar pathology), 치주질환(periodontal disease), 치아우식(dental caries), defective restoration, 결손교정장치(defective orthodontic appliances), 부정교합보철물(ill-fitting prostheses)이 있을 경우에 위험도가 높다고 할 수 있다.  1) 구강점막염의 예방 및 치료 구강점막염의 예방 및 치료에 사용되는 약제들은 여러 가지가 있지만 아직까지는 그 효과가 확실하게 증명된 경우가 많지 않다. 예방에 사용되는 약제 및 방법들로는 chlorhexidine gluconate(Peridex), saline rinses, sodium bicarbonate rinses, acyclovir, amphotericin, ice 등을 들 수 있으며, 치료제로는 lidocaine, Dyclone, Maalox, Mylanta, diphenhydramine(Bendryl), nystatin, sucralfate, Kaopectate, allopurinol, vitamin E, beta-carotene, Kamillosan liquid, aspirin, antiprostaglandins, prostaglandins, Oratec gel, silver nitrate, antibiotics, capsaicin 등을 들 수 있다.   Sucralfate Sucrose ocrasulfate의 aluminum salt로 소화성 위궤양의 치료에 사용되는 약제이다. 작용기전은 궤양부위에서 단백질과 ionic bond를 만들어서 보호막을 형성한다. 효과는 항암화학요법 후에 사용한 경우 약 50∼60%에서 점막염의 정도 및 통증을 완화한다. 방사선요법에서도 비슷한 효과를 나타내며 사용시 용액은 무맛으로 만들고 가글후에는 삼키지 않는 것이 좋으며, 하루 4번 정도 사용하면 된다.   Prostaglandins, antiprostaglandins, nonsteroidal agents Dinoprostone 혹은 prostaglandin E2는 소화성 위궤양 및 chronic leg ulcer의 치료에 이용되는 약제로 항암화학요법 및 방사선 치료후의 점막염 예방 및 치료에서 효과를 볼 수 있다. 비스테로이드 계열로서 진통, 마취, 소염 및 항세균 작용을 가지는 benzydamine도 방사선치료 후의 점막염에서 통증 및 궤양의 정도를 완화하는 작용이 있음이 알려져 있다.   Vitamins, antioxidants Vitamin E는 antioxidant작용으로 세포막을 안정시켜서 점막염을 완화시킨다. 주로 국소적으로 적용시키며 Azelastine hydrochloride, vitamin C, glutathione도 antioxidant로써 사용된다. Beta-carotene은 세포분화를 유도하는 약제로써 점막염 치료에 이용되고 있다.   Hematologic growth factors Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF)는 항암화학요법 후에 초래되는 백혈구 감소증의 정도를 완화시키고 기간을 단축시켜준다. 구강점막염도 점막내의 백혈구 수와 관련이 있으며 항암화학요법 후 10일부터 16일까지 G-CSF용액을 양치할 경우 점막염을 현저히 감소시킬 수 있다. Granulocyte Macrophage-Colony Stimulating factor (GM-CSF)도 방사선치료 14일부터 용액을 양치시킬 경우에 점막염을 감소시킨다.   Antimicrobials Chlorhexidine mouthwash는 구강 내 그램 음성균, 그램 양성균 및 칸디다균의 colonization을 감소시킴으로써 점막염을 완화시킨다. 입맛의 변화나 치아의 변색 등 불편감이 있지만 구강위생을 좋게 하여 점막염의 악화를 예방할 수 있다. 2mg polymyxin E, 1.8mg tobramycin, 10mg amphotericin (PTA)이 혼합된 lozenge도 구강내 세균의 전지군거를 억제하여 점막염을 예방하는 효과를 나타낸다.   Pharmacologic modulation Allopurinol은 orotidylate decarboxylase를 억제하여 fluorodeoxyuridine monophosphate, fluorouridine의 대사산물 형성을 억제함으로써 5-FU 항암화학요법에 의한 점막염을 예방한다. Leucovorin은 methotrexate에 의한 점막염을 예방하며, glutamine도 점막구조를 유지함으로써 점막염을 완화하는 작용을 한다. Propantheline은 구내 건조증(xerostomia)을 유발함으로써 정맥 투여된 etoposide가 침으로 분비되는 것을 감소시킴으로써 etoposide에 의한 점막염을 예방하게 된다.   Cryotherapy 항암화학요법을 받는 동안 얼음조각을 입에 물고 있으면 혈관수축으로 구강점막내 항암화학요법제의 농도를 낮춤으로써 점막염을 예방할 수 있다. 5-FU bolus 주사인 경우 30분간 얼음 조각을 입에 물고 있으면 점막염의 발생을 현저히 낮출 수 있다.   Anesthetic cocktails 국소마취제는 점막염을 완화시키거나 예방을 할 수 없지만 통증을 줄일 수 있다. Viscous xylocaine, dyclonine hydrochloride는 통증을 일시적으로 완화시킬 수 있지만 입맛의 변화 등으로 음식섭취를 감소시킬 수 있다. 그 외 Kaopectate, diphenhydramine, Orabase, Oratect gel 등은 통증완화 및 점막보호용으로 사용되고 있지만 그 효과는 확실하지 않다.   Capsaicin Chili pepper에서 추출한 물질로 신경성 통증에 효과가 있으며 상피세포의 재생에도 효과가 있는 것으로 알려져 있다. Capsaicin은 크림 혹은 캔디 형태가 있으며 점막염에 의한 통증에 효과적이다.   이상에서 언급한 약제들은 구강점막염의 예방, 치료 및 통증완화에 효과적일 수 있지만 아직까지 비교임상시험에 의한 효능이 확실하지 않다. 그래서 아직까지 구강점막염에 대한 표준치료법은 없으며 점막염이 심해서 음식섭취가 불가능하거나 삶의 질이 현저히 떨어질 경우에는 상기에서 언급한 약제들을 다각적으로 시도해 보고 통증조절을 위해서는 마약성 진통제도 사용할 수 있다.  2. 오심, 구토 항암화학요법에 의해서 유발되는 오심, 구토는 항암치료를 받는 암환자에게 가장 방해가 되는 요소의 하나이다. 항암화학요법제의 종류에 따라 다소 차이가 있지만 항암치료를 받는 환자의 약 70∼80%는 오심, 구토를 경험한다. 과거 1970년대 중반에는 phenothiazine계열의 약제가 항구토제의 주종을 이루었지만, 최근 많은 새로운 항구토제의 개발로 오심, 구토의 조절이 용이하게 되었다. 그러나 아직까지 완전한 조절이 불가능하고, 여전히 항암화학요법 환자에서 삶의 질을 떨어뜨리는 요인이 되고 있다.  오심, 구토의 발생기전은 아직까지 명확하게 밝혀져 있지 않지만, 항암화학요법제에 따라 각각 다른 기전으로 유발할 뿐만 아니라, 몇 가지 기전이 복합적으로 작용하기 때문에 오심, 구토를 방지하기 위해서는 몇 가지 항구토제를 복합적으로 사용하여야 한다. 오심, 구토의 발생기전은 다음과 같다. 첫째, Chemoreceptor Trigger Zone(CTZ)의 자극, 둘째, peripheral mechanism으로 위장관 점막의 손상 및 위장관 신경전도수용체(neurotransmitter receptor)의 자극, 셋째, cortical mechanism으로 대뇌의 직접자극 및 간접적 심인적요인, 기타, vestibular mechanism 및 미각 혹은 후각의 변화 등을 들 수 있다. CTZ는 뇌의 area postrema에 위치하며 뇌척수액 혹은 혈액을 통하여 구토유발 화학물질이 도달하게 된다. 구토유발에 관여하는 신경전달물질(neurotransmitter)에는 dopamin, serotonin, histamine, norepinephrine, apomorphine, neurotensin, angiotensin II, vasoactive intestinal polypeptide, gastrin, vasopressin, thyrotropin-releasing hormone, leucine-enkephalin, substance P 등이 있으며, 이중 dopamin이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져서 dopamin antagonist인 metoclopromide가 항구토제로 사용되어 왔다. 그러나 최근 serotonin과 그 수용체인 5-HT receptor가 급성구토의 발생기전으로 밝혀지게 되었고, 특히 5-HT3 수용체 차단제의 개발로 cisplatin에 의한 구토를 예방 가능하게 되었다. 5-HT 수용체 차단제의 작용기전은 정확하게 밝혀져 있지 않지만 위장관에서 약 80%의 serotonin이 생산되고, 항암화학요법제에 의해서 위장관내 장크롬친화성 세포(enterochromaffin cell)가 파괴되면서 serotonin이 일시적으로 많이 분비됨으로써 구토가 유발되는 것으로 생각되기 때문에 5-HT 수용체의 차단이 항구토에 효과적인 것으로 추정된다. 구토의 유형은 급성구토(acute emesis), 지연성구토(delayed emesis), 기대성구토(anticipatory emesis)로 나눌 수 있으며, 급성구토는 항암화학요법제 투여 1∼2시간에 나타난다. 항암화학요법제의 종류에 따라 정도의 차이가 있는데 구토가 심한 차례로 예를 들면, cisplatin, dacarbazine, streptozotocin, nitrogen mustard, hexamethylmelanime, actinomycin D, cyclophosphamide, carboplatin, lomustine, carmustine, anthracyclines, ifosfamide, cytosine arabinoside, procarbazine, taxanes, mitomycin-C, etoposide, methotrexate, bleomycin, vinca alkaloids, 5-FU 순이다. 지연성구토는 항암화학요법제 투여 24시간 후에 나타나며 급성구토가 심했던 경우에 잘 나타난다. 기대성구토는 항암화학요법 시작 24시간 전에 나타나며 주로 항암화학요법에 대한 이야기를 하거나 특별한 음식냄새에 의하여 유발되는 경우가 많다. 그 빈도는 약 33%정도이고 유발요인으로는 항암화학요법에 의한 심한 구토 병력, 여러차례의 항암화학요법, 젊은 나이, 멀미를 자주 하는 경우, 정신적 불안감, 우울 증세, 특이한 맛/냄새 등을 들 수 있다. 항구토 치료의 목표는 첫째, 될 수 있으면 구토증상을 완전히 조절하도록 하며, 둘째, 환자가 복용하기 쉽고, 의사가 투여하기 간편하여야 하고, 셋째, 부작용을 최대한 줄여야 하며, 넷째, 경제적이어야 한다. 구토증상의 조절 여부는 여러 가지 요인에 의하여 영향을 받을 수 있다. 그 전 항암화학요법시에 구토증세가 심했을 경우에 다음 항암화학요법시에도 구토증세가 심하게 올 수 있기 때문에 1차 항암요법시에 항구토요법은 중요하다고 할 수 있다. 평소 술을 많이 하는 사람은 구토증세의 빈도가 떨어지고, 나이가 젊을수록 구토가 심하며, 여자환자에서 구토조절이 어렵고, 항암화학요법 투여시에 불안감이 심하거나, 주위의 환자가 구토가 심한 경우는 구토증세가 잘 유발될 수 있다. 또한 환자의 전신상태, 음식 섭취정도, 수면시간 등이 항구토제 치료에 영향을 줄 수 있다. 사용되는 항구토제로는 dopamin receptor(D2) antagonist인 metoclopramide가 많이 사용되어 왔으며 고용량으로 사용하여야 하며, 부작용으로 추체외로 증상(extrapyramidal sign)이 있다. 5-HT3 antagonist로는 azasetron, dolasetron, granisetron, ondansetron, tropisetron 등이 있으며 추체외로 증상이나 졸림 증상 같은 부작용이 없으나 가격이 비싸서 경제적으로 부담이 된다. 스테로이드 제재인 dexamethasone은 dopamin antagonist, 5-HT3 antagonist와 병용할 경우에 항구토효과를 증진시킬 수 있으며 특히 지연성구토 예방에 효과적이다. 그 외 경한 항구토효과가 있는 약제로는 phenothiazines, butyrophenones, cannabinoids가 있으며, 항우울제인 benzodiazepine, lorazepam 등은 기대성구토 예방에 사용된다.    말기 위암의 증상완화 치료  1. 통 증 말기  암 환자에서의 통증은 대부분 직접적인 암에 의해서 생기며, 그 외 암 치료나 암과 무관한 질환이나 손상에 의해 생길 수도 있다. 직접적인 암의 침범에 의해서 유발되는 경우는 뼈 전이에 의해 생기는 경우, 신경 손상에 의한 경우, 연부 조직 침범에 의한 경우, 내부 장기 침범에 의한 경우를 들 수 있다. 뼈에 의한 통증은 지속적인 통증으로 움직일 때, 또는 체중이 실리는 경우 더욱 더 심해진다. 신경에 의한 통증은 지속적 표재성의 타는 듯한 통증으로 때때로 지각과민, 감각둔감, 찌르는 듯한 통증이 동반된다. 연하 조직 침범에 의한 통증은 보통 둔감하고 지속적인 양상을 띠며, 2차 감염이나 신경과 혈관을 누르는 경우 더욱 더 심해진다.  내부 장기 침범에 의한 통증은 넓은 부위에 발생하는 심부의 지속적 통증으로 자주 전이성 통증을 동반한다. 통증의 빈도는 발생부위와 암의 진행 정도에 따라 다양하다. 말기 환자의 경우는 60%이상이 중등도 이상의 통증을 가지고, 대부분의 환자는 1개 이상의 통증을 호소한다. 통증조절을 위해 적당한 평가는 아주 중요한 요건이므로 충분한 시간을 가지고 확실하게 이루어져야 한다. 그리고 통증은 자주 변화하므로 그때 그때 시점에 맞게 평가하여야 한다. 통증 평가 원칙은 다음과 같다(표 1). 통증조절은 환자가 24시간 동안 통증 없이 하루를 보내는 것을 원칙으로 한다. 환자를 자세하고 세심하게 평가한 뒤 치료 약물과 치료 방법을 결정하고 그 치료가 제대로 됐는지를 감시해야 한다. WHO에서는 암 환자 통증 조절을 위해 WHO ladder<표 2>를 발표하고 환자에 대해 적극적인 치료를 권유하였다. 비마약성 진통제로는 salicylates, paracetamol(acetamino phen), NSAIDs로 나눈다. 비마약성 진통제는 모두 진통작용에서는 천장 효과(ceiling effect)을 가지고 있으며, 대부분 작용 기전이 비슷하고, 부작용과 독성도 대동소이 하다. 천장 효과는 어느 수준까지는 약의 용량이 높아질수록 진통효과도 높아지나 그 수준을 넘어서면 용량을 더 올려도 진통효과는 높아지지 않는 현상을 말한다. 아스피린의 주작용은 항염, 진통, 해열 작용이며, kg당 10∼15mg으로 성인은 4시간마다 600∼900mg을 줄 수 있다. 아세타미노펜은 500∼1000mg을 4∼6시간마다 투여하며, 주작용은 진통과 해열 작용이며 항염 효과는 없다. NSAIDs의 주작용은 아스피린과 같이 진통, 항염, 해열 작용이다. 아스피린에 비해 위장관 증상이 적고 약물 복용 횟수가 적으며, 혈소판 장애가 가역적이다. 단,  가격이 비싼 것이 단점이다. 보통 ibuprofen이 진통 작용과 항염 효과가 우수하며 indomethacin에 비해 부작용이 적어 초기 약물로 많이 사용한다. Naproxen은 indomethacin에 비해 부작용의 정도는 적지만 발생 빈도는 비슷하다. 대부분의 말기 암 환자는 중등도 이상의 통증을 호소하므로 마약성 진통제를 많이 사용한다. 마약성 진통제는 뇌와 중추 신경에 있는 opioid 수용체에 작용하여 진통효과를 나타낸다. Opioid는 임상적으로 opioid 수용체와의 상호작용에 따라 효현제(agonist), 길항제(antagonist), 부분 효현제로 나눈다. 효현제는 opioid 수용체와 반응하여 생리적인 진통효과를 나타낸다. 길항제는 opioid 수용체와 결합하여 효현제가 수용체에 결합하는 것을 막아 생리적인 효과를 없앤다. 부분 효현제는 이 약만 사용할 때는 opioid 효현제로 작용하지만 순수 효현제와 함께 사용하거나 나중에 사용할 때는 길항제로 작용한다. 효현제로는 morphine, codeine, fentanyl, methadone, oxycodone, meperidine, tramadol 등을 들 수 있다. Morphine은 말기 암 환자의 통증 조절을 위해서는 가장 중요한 약물이다. 주작용은 진통효과로 마약성 수용체와 결합하여 진통효과를 나타내는데 이것은 통증에 대한 역치나 신경전달에는 영향을 미치지 않고 통증에 대한 반응을 다르게 하는 것이다. 주로 예리한 통증보다는 둔통에 효과적이며, 신경병성 통증이나 뼈 통증은 효과가 거의 없다. 부작용으로는 불쾌감, 졸음, 주의집중 감소, 환각, 악몽 등의 정신이상 반응이 올 수 있으며 morphine을 쓰는 경우는 약 1%, pentazocine을 쓰는 환자에서는 약 10%에서 호소한다. 중독 증상으로 의식소실과 호흡마비가 올 수 있으며 이 경우에는 naloxone을 사용한다. 소량을 사용할 경우 연수의 기침반사를 억제 시키며, 특히 codeine은 진해작용이 강하여 만성 기침해소에 자주 쓰인다. 흔한 부작용으로 오심, 구토가 올 수 있는데, morphine이 직접 chemoreceptor trigger zone을 자극하여 유발하며, 장운동 감소에 의한 위액 정체와 변비가 오심과 구토를 조장할 수 있으므로 초기에 예방적으로 haloperidol이나 metoclopramide를 사용하여 방지하는 것이 중요하다. 비뇨기계 부작용으로 detrusor tone을 증가시켜 urgency를 유발시키고 sphinctor tone을 증가시켜 요정체를 일으킬 수 있다. Codeine은 opium의 자연적 alkaloid의 하나로 약한 마약성 진통제로 가장 많이 사용한다. 간에서 대사 되어 소변으로 배설 되며 4∼6시간 정도 효과를 나타낸다. 주로 아스피린이나 아세타미노펜과 함께 사용하며 경증이나 중등도 통증에 사용한다. 특별히 금기하는 것은 없지만 중추 신경계 억제 약물을 사용하는 간이나 신장 장애가 심한 환자에서는 주의를 요한다. Fentanyl은 마취시 많이 사용하는 약물로서 정맥, 경막외, 경피적인 경로를 통하여 사용할 수 있다. 말기 암 환자에서는 경피적인 패취를 사용할 수 있다. 작용기전은 morphine과 유사하며 72시간 동안 일정량의 약이 분비되므로 환자가 받아들이는 정도가 좋은 반면 작용시간이 길어 통증에 대한 용량조절이 어렵고 처음 12∼24시간은 체내에 흡수되는 단계로 다른 진통제와 함께 사용하며 한번 붙이고 떼어내면 효과가 사라진다. 시작 용량을 결정하기가 어렵기 때문에 morphine으로 용량을 조절한 환자에서 2∼3차 약물로 사용한다. Oxycodone은 codeine의 반합성적 유도체이며 codeine보다 치료 범위가 넓어 경미한 통증에서 심한 통증까지 조절이 가능하다. 경구와 항문으로 투여가 가능하고 아스피린이나 아세타미노펜과 함께 사용할 때 상승효과를 기대할 수 있다. 부작용은 morphine과 유사하나 그 발생빈도가 적고 경미하다고 한다. 작용시간이 4∼6시간이므로 하루에 4번 이상 주어야 하므로 심한 통증에서는 MS-contin을 더 많이 사용한다. 현재는 서방형이 개발되어 하루 2번 투여가 가능하다. Meperidine(상품명:Demerol)은 심한 통증 조절에 사용하는 약물로서 중추 신경계 독작용이 심해 만성 통증에서는 사용하지 않는다. 반감기는 3∼4시간이지만 주 대사산물인 normeperidine은 8∼21시간이나 체내에 남아 있어 이 대사물이 축적되어 중추신경계 독성으로 작용하여 초조, 진전, 간대성근경련, 발작 등을 유발한다. Tramadol은 다른 효현제와는 달리 마약성과 비마약성 작용으로 통증 조절을 하는 중추성 진통제로 경구, 항문, 근육, 피하, 정맥 등 다양한 투여 경로를 가지고 있다. 신장으로 배출하며 작용시간은 4∼6시간 정도이다. 약물의 효능은 morphine과 비교할 때 경구용은 1/4, 주사용은 1/10 정도이다. 부작용은 다른 마약성 진통제와 비슷하나 동일한 용량에서는 변비나 호흡 감소 등은 거의 발생하지 않아 다른 약에 비해 안전하다. 보통 경구로 50∼100mg을 4∼6시간 간격으로 투여하며, 용량이 많을 경우 morphine으로 바꾸는 것이 좋다. 말기 암 환자에게 진통제를 처방할 때는 첫째, 가장 적당한 약물을 선택하고, 둘째, 어디로 투여할 지를 결정하며, 셋째, 만약 경로를 바꿀 때는 거기에 알맞은 용량을 계산하여 처방하여야 한다. Morphine은 모든 경로를 통해서 투여가 가능한 약물로 구강이외에도 항문, 피하주사, 정맥주사, 경막외 주사, 경막내 주사 등 그 방법은 다양하다. 보통 피하주사와 정맥주사의 효과는 비슷하다고 한다. 다만 정맥주사의 경우 피하주사에 비해 약물의 내성이 빨리 생기고 방법 자체가 더욱 더 침습적이므로 피하주사를 선호한다. 경막외 주사 방법에는 일시적, 영구적, 환자가 조절하는 방법 등 3가지가 있으며, 각각은 약간의 장단점이 있다. 보조적 진통제는 진정한 의미에서는 진통제는 아니지만 부가적으로 진통효과를 나타내는 약물을 말한다. 약물로는 스테로이드, progestogens, 항경련제, 항우울제, 신경이완제, 항불안제, 정신자극제, 국소적 마취제 등을 들 수 있다. 스테로이드의 주된 작용은 프로스타글란딘 생성 억제, 종양 주위 부종 감소, 손상된 신경의 전기적 활성을 단축시켜 통증을 감소 시킨다. 주로 사용할 수 있는 경우는 신경이나 혈관이 눌린 경우, 림프부종, 뼈 전이, tenesmus 등을 들 수 있다.  항경련제는 세포막을 안정화 시키고 손상된 말초 신경의 전기적 자극을 억제하여 통증을 감소시킨다. 특히 찌르는 듯한 통증에 효과적이다. 약물로는 carbamazepine, clonazepam, valproate, phenytoin 등이 있으며 일반적으로 carbamazepine을 제일 많이 사용한다.  항우울제는 충분한 수면을 취하게 도와주고 우울한 기분을 좋게 하므로 통증에 대한 역치를 올려 opioid-sparing effect를 가진다. 약물로는 삼환계 항우울제, MAO inhibitor, 비삼환계 항우울제 등이 있으며, 그중 amitriptyline을 가장 많이 사용한다. 신경병성 통증이 있는 경우 자기 전에 amitriptyline 25mg을 한번 주고 서서히 50∼75mg까지 올릴 수 있다.  Benzodiazepine약물로는 diazepam, oxazepam, lorazepam을 주로 사용하나 통증보다는 불안 증세를 감소시켜 통증에 대한 역치를 올리는 효과를 가진다. 통증 조절을 위해서 약물치료나 신경 차단이외에도 물리치료, 그림치료 등 여러 가지가 있다. 물리치료로는 온열 치료, 한랭치료, 전기치료, 침 등을 들 수 있다.  2.  오심과 구토  오심과 구토는 말기 암 환자에서 생기는 흔한 증상으로 지속적으로 나타나기보다는 간헐적으로 보인다. 일반적으로 구토보다는 오심이 환자에게 더 괴로운 증상이다. 기전에 따라 중추성과 말초성으로 나눌 수 있다. 일반적으로 치료 원칙은 첫째, 유발시킨 원인을 제거하거나 교정 시키고, 둘째, 사용할 약물과 투여 경로를 정하며, 셋째, 환자와 가족들에게 환자의 상태에 대해 정확하고 충분한 설명과 함께 지속적인 관심과 지지를 표명한다. 약물 투여가 중요한데 보통 한 가지 약물보다는 두 가지 이상 다른 기전의 약물을 함께 사용하는 것이 좋고 가능한 경구 투여를 하도록 노력한다. 구강이나 식도에 문제가 있어 삼키는 것이 불가능 할 때는 좌약을 권유한다. 급성기에는 효과가 빠른 주사용 제제를 사용하고, 심한 오심과 구토를 할 때는 주사를 반복해서 주는 것보다는 지속적으로 피하주사나 정맥주사를 주는 것이 바람직하다. 중추성 작용 약물로는 화학수용체 발동대에 작용하는 것으로 butyrophenones(haloperidol, droperidol), phenothiazine(prochlorperazine, chlorpromazine), orthopromide(metoclopromide, domperidone)이 있고, 구토중추에 작용하는 약물로는 항히스타민제(cyclizine, diphenhydramine)와 항콜린작용제(scopolamine)이 있다. 말초성 작용 약물로는 위장관 운동에 관여하는 것으로 cisaprides, 5-HT3 수용체 길항제(ondans-etron,granisetron)가 있다. 기타 약물로는 스테로이드, benzodiazepine 등이 있는데, 스테로이드는 항구토 효과 뿐만 아니라 다른 약물의 항구토 효과를 증가시킨다. Benzodiazepine은 불안이나 공항장애 등 정신적인 문제로 인해 오심과 구토가 생길 수 있으므로 예방과 치료 목적으로 사용할 수 있으며 주로 diazepam과 lorazepam을 쓴다.  3.  딸국질 딸국질은 숨을 들여 마실 때 성문(glottis)이 닫히는 것과 연관되어 횡경막이 불수의적으로 수축되어 생기는 병적 호흡 반사이다. 일시적으로 누구나 생길 수 있으나 지속적으로 되는 경우는 적다. 그러나 한번 생기면 환자를 괴롭히는 문제 중의 하나이다. 원인으로는 횡경막 자극, 위팽만, 요독증 등에 의해 생길 수 있고, 탈수나 변비, 불안 등이 동반되면 증상을 더 악화시킬 수 있다. 말기 위암 환자에서는 위 팽만 및 복수에 의한 횡경막 자극이 흔한 원인이다.  일시적인 경우에는 대개 치료하지 않고 관찰한다. 치료는 첫째, 원인 제거나 교정을 하고, 둘째, 안심과 지지를 하며, 셋째, 물리치료, 약물치료를 고려해 본다. 약물치료로는 peppermint water, defoaming agent, gastrokinetics, chlorpromazine, steroid 등이 있다. Peppermint water는 하부식도 괄약근을 이완시키는 효과가 있고, defoaming agent (알마겔, 미란타 등)는 위안의 가스를 제거하는 작용을           일으키는 것으로 식사전후와 자기 전에 주는 것이 좋다. Gastrokinetics(metoclopramide, cisapride)는 위 배출시간을 빨리 함으로써 위팽만에 의한 자극을 감소시킨다. Chlorpromazine는 중뇌에 있는 reticular formation에 억제 작용을 일으켜서 딸국질을 멈춘다. 제일 많이 사용하는 약물로서, 급성일 경우는 25∼50mg을 정맥으로 천천히 주입하고, 예방 목적으로는 10∼25mg을 하루 4번 경구 투여한다. 4.  복 수 복수는 말기 위암 환자에서 잘 조절되지 않는 증상 중의 하나이다. 일반적으로 복수는 원인에 따라 중심형, 말초형, 혼합형, 유미(chylous)형으로 나누는데, 말기 위암에서의 복수는 종양세포가 복막을 침범하여 생기는 말초형에 해당된다. 치료 방법으로는 약물, 복수천자, 항암요법, 복강내 주사 등이 있다. 약물로는 이뇨제와 스테로이드를 사용할 수 있는데, 이뇨제는 종양이 간을 침범하여 초래하는 간부전 때문에 오는 중심형 복수에는 효과가 있지만 말초형에는 효과가 없다. 스테로이드는 직접적인 효과는 없지만 종양 주위의 염증을 감소시키고, 막의 안정을 가져와 복수가 차는 속도를 감소시키며, 증상에 호전을 줄 수 있다. 복수천자는 말기 위암 환자에서 가장 많이 사용할 수 있는 방법이다. 과거에는 많은 양을 뽑으면 단백질 부족, 전해질 변화 등으로 쇼크 등이 생긴다고 보통 1∼2L 정도만 뽑았지만 현재는 알부민(복수 1L 뽑을 때마다 알부민 6g 공급)을 주면서 뽑으면 혈액량 감소(hypovolemia), 저나트륨혈증, 전신부전(prerenal failure) 같은 부작용을 예방하거나 감소시킬 수 있으므로 최대한 많은 용량을 뽑는 전체 복수천자(total paracentesis)를 시행한다. 단 5L 이상 뽑을 경우 기립성 저혈압이 생길 수 있으므로 뽑은 후 최소한 10분 이상 안정을 취한 후 활동을 하도록 한다.  5.  림프부종  림프부종은 림프액 이동의 이상으로 생기는 조직의 팽창을 의미하며, 말기 위암에서는 주로 암세포가 직접적으로 림프관을 침범하여 발생한다. 일반적인 치료방법은 물리치료와 약물치료가 있으며, 물리치료에는 외부지지와 압박, 운동, 마사지 등이 있다. 약물치료에는 이뇨제, 스테로이드를 사용할 수 있는데, 이뇨제는 복수를 동반한 부종의 경우에 주로 사용된다. 스테로이드는 염증이나 암에 의해 림프관이 막힌 경우 용적을 감소시켜 일시적으로 림프계와 정맥계의 채널을 열어 부종을 조절한다. 일반적으로 말기 위암에서 위와 같은 치료를 하더라도 림프부종의 완화효과는 크지 않다.  6. 식욕부진 식욕부진은 말기 위암 환자뿐만 아니라 대부분의 말기 암 환자들이 호소하는 증상이다. 원인으로는 오심, 변비, 탈수, 통증, 입안염증, 위염, 위궤양, 대사성변화, 불안, 우울, 수면장애 등을 들 수 있다.  치료 원칙은 첫째, 가능한 원인을 발견해 치료하는 것이다. 둘째, 환자와 보호자에게 안심시키고 교육 시킨다. 가족들이 집안에서 쉽게 할 수 있는 방법으로는 식사할 때는 앉아서 먹으며, 환자 혼자 먹는 것보다는 가족이 함께 식사한다. 그 외 식사 전에 포도주나 식욕을 돋구는 음식을 제공하고, 실내를 환기시키며, 환자가 최대한 정신적 신체적으로 평안을 누릴 수 있도록 도와준다. 셋째, 환자와 보호자간의 관계를 회복 시키는 것이다. 약물 치료도 좋지만 환자와 보호자와의 관계가 환자와 치료자와의 관계만큼 소중하다. 보호자들은 환자가 음식에 대해 이러쿵 저러쿵 할 때 쉽게 실망을 하며, 자신의 성의와 노력에 대해 거절당함을 느낀다. 그러나 환자들은 자신들의 반응이 가족들에게 어떤 영향을 미치는지 모르고 있고, 조그마한 맛있는 음식에도 즐거움을 느낀다. 그리고 과다한 혈관 영양공급은 오히려 환자의 식욕을 떨어뜨린다. 넷째, 적당한 약물을 선택하여 복용시키는 것이다. 대체적으로 많이 사용하는 약물로는 스테로이드, cycloheptadine, megace, metoclopramide, amitriptyline 등이다. 스테로이드는 일반적으로 식욕증진을 위해 많이 사용하며, 환자의 80% 이상에서 효과를 본다. 보통 하루에 dexamethasone 4mg이나 prednisolone 10∼30mg을 사용한다. Megace는 호르몬 제제로 보통 하루에 160∼800mg을 투여한다.  7.  변 비 말기 위암 환자들의 대부분은 변비 증세를 호소하는데 그 원인은 식욕부진, 장폐쇄, 통증조절을 위한 약물 투여 때문이다. 일반적인 치료원칙은 가능한 환자에게 운동을 시키고, 물이나 주스를 많이 먹게 하며, 식사할 때는 섬유질이 풍부한 음식을 권장한다. 사용할 수 있는 설사제로는 부피형성 설사제로 겨(bran), 한천(agar), methylcellulose, muciloids 가 있으며, 대장 내에서 수분 및 이온과 결합하여 변을 부드럽게 하고 부피를 키운다. 윤활유성 설사제에는 mineral oil, ducosate, castor oil 등이 있으며, 위장관에서 잘 흡수되지 않고 대장 내용물에 윤활유와 같이 작용하여 대변을 쉽게 배설하도록 한다. 식염수성 설사제에는 흡수성인 마그네슘 제제와 나트륨 제제, 비흡수성인 lactulose, 30∼70% sorbitol, 20% mannitol 등이 있다. 대장내에서 삼투성 활성물질로 작용하여 장의 표면 장력을 떨어뜨려 수분의 흡수를 막고 장의 분비물을 증가시킨다. 자극성 설사제에는 castor oil, lactulose, bisacodyl, dulcolax, senna, cascara 등이 있다. 장운동을 촉진하여 설사작용을 한다. 마약성 진통제 사용으로 인한 장운동 감소로 나타나는 변비는, 마약성 진통제가 대장에 있는 Auerbach's plexus를 억제시켜 대장의 환수축 시간이 연장되기 때문이다. 일반적으로 senna 제제가 마약성 진통제인 morphine의 이런 작용을 방해하여 변비를 해소한다. 현재 국내에서는 아락실을 사용할 수 있다.    국내 호스피스 활동 현황   호스피스란 말기 환자로 진단 받은 사람이 최대한 자신의 품위와 인격을 가지고 고통 없이 남은 삶을 보내도록 도와주는 것을 말하고, 완화의학이란 삶이 제한된 질환을 가진 환자에서 삶의 질을 최대한 높이는 데 목적을 두고 연구하며 치료하는 의학의 한 전문분야이다. 현대 호스피스의 개념은 완화의학을 포함하는 포괄적인 개념이라고 할 수 있다. 호스피스 치료의 일반적인 원칙은 다음과 같다. 첫째, 환자 개개인 한사람 한사람은 그 무엇과도 바꿀 수 없을 만큼 소중하고, 둘째, 환자, 가족, 치료자들은 환자의 인간 존엄성을 최대한 반영하며 모든 치료 단계 동안 삶의 질을 높이는데 모든 노력을 하고, 셋째, 각 개인에게 최대한 좋은 방법을 제시하며 환자의 치료 증진을 위한 모든 노력을 제공하며, 넷째, 환자나 가족들이 어쩔 수 없는 죽음을 받아들이도록 서로 공유하고 그들을 도와 주도록 힘쓴다. 호스피스는 크게 병원 호스피스, 낮 호스피스, 가정 호스피스로 나누며, 그 외 간호 요양소 또는 시설이 있다. 병원 호스피스는 병원에 입원병동을 가지는 형태로 호스피스에서 입원치료가 주 치료는 아니지만, 입원병동을 가지면서 가정 호스피스를 하는 것이 가장 이상적이다. 낮 호스피스는 거동이 가능한 환자가 1주일에 1∼2회 정도 정해진 요일에 병원에 와서 일정시간 지내고 귀가하는 형태이다. 가정 호스피스는 거동이 불편하여 통원 치료가 안 되는 경우 의사나 간호사 등 호스피스 팀에서 환자의 집을 방문하여 치료하는 것을 말한다. 호스피스 팀은 의사, 간호사, 사회사업가, 성직자, 자원봉사자들로 구성되어 있다. 국내의 호스피스는 1965년 강릉의 갈바리 호스피스가 최초이며 1988년 가톨릭 호스피스 협회와 한국 호스피스 협회가 설립 되었다. . 현재 호스피스 팀이 활동 중인 기관으로 서울지역에 카톨릭의과대학 여의도성모병원 및 강남성모병원, 성바오로병원, 모현 호스피스, 가톨릭 사회복지회, 성가복지병원, 고대안암병원, 고대구로병원, 영동세브란스병원, 이대가정 호스피스, 한양대학병원, 경희의료원, 전진상 의원, 한국자원봉사 능력개발연구회, 서울대병원, 광림 호스피스 선교회, 세브란스 호스피스, 사랑의 교회 호스피스, 샘물 호스피스 선교회, 강원지역에 원주 C.C.C. 사랑의 호스피스, 원주 가톨릭 병원, 춘천 성골롬반의원, 강릉 갈바리아의원, 충청지역에 가톨릭의과대학 대전성모병원, 대전실로암 호스피스, 충남대병원, 충북 호스피스 협의회, 전주지역에 전주 예수병원, 광주지역에 광주 성 요한 가정 호스피스, 목포 성골롬반 병원, 광주 C.C.C. 사랑의 호스피스회, 대구지역에 대구 파티마병원, 대구 동산병원, 대구 가톨릭의료원, 샬트르 성바오로 수녀회 가정 호스피스, 부산지역에 부산 고신의료원, 일신 호스피스, 부산 메리놀병원, 부산대학병원, 부산 성요셉 병원, 제주지역에 제주 이시돌의원 등이 있다.   [출처 : CDMC Vol.1, No.1]