[혈액종양내과] 만성 골수성 백혈병의 치료 Treatment of Chronic Myelogenous Leukemia

김 동 욱  가톨릭의대 성모병원 혈액내과 가톨릭 조혈모세포이식 센터 Dong-Wook Kim, M.D. & PhD.  Dept. of Internal Medicine, The Catholic Univerity of Korea College of Medicine

서론 및 역사   만성 골수성 백혈병은 그 임상적, 분자생물학적 특성 때문에 백혈병의 병인에 관한 연구나 그 다양한 치료방법에 관한 연구에서 혈액학의 발전에 여러 가지 의미를 제공하고 있다. 본고에서는 최근의 만성 골수성 백혈병의 조혈모세포 이식과 관련된 여러 가지 새로운 지견과 임상에서 고려하여야 할 문제점에 관하여 다루고자 한다.  만성 골수성 백혈병은 1845년 Dr. Bennett에 의해 비장의 종대와 함께 백혈구의 현저한 증가를 보인 환자에 대한 기술 이후에 1960년에 22번 염색체의 장완이 짧아지는 필라델피아 염색체가 발견되었고, 이것이 1980년 들어서는 BCR-ABL융합 유전자가 생기며 이러한 유전자 이상이 만성 골수성 백혈병의 발병에 결정적인 역할을 함이 밝혀졌다. 치료에 있어서도 비약적인 발전이 이루어져서 조혈 모세포 이식이외에 1980년대 중반부터 인터페론이 효과적임이 밝혀졌으며, 1999년 tyrosine kinase inhibitor인 STI571(GlivecTM)이 소개되면서 특정 암 유발 유전자의 기능을 차단함으로써 혈액암을 치료할 수 있는 새로운 지평을 열고 있다.     임상 특징   만성 골수성 백혈병은 성인 백혈병의 10∼20%를 차지하고 있으며 연간 인구 10만명당 1∼2명이 발생하는 것으로 알려져 있다. 국내의 경우 현재 약 1,000∼1,500명 가량의 만성 골수성 백혈병 환자가 존재하는 것으로 추산되고 있다. 주로 남성이 1.8배 호발하며, 평균 발병 연령은 50∼60세 사이 이다. 초기의 임상증상으로는 전신쇠약감, 피로감, 체중감소를 보이며 혈구수의 증가에 따라 비장 종대가 발생하며 많은 환자가 이 시기에 복부의 종괴를 주소로 내원하게 된다.   병리 소견   발병의 초기에는 백혈구, 혈소판수의 현저한 증가가 특징적이며 말초혈액 검사상 백혈구의 모든 종류를 관찰할 수 있어 “hematologic atlas”라고 하기도 한다. LAP의 감소는 특징적이며, LDH, 요산, vitamin B-12가 모두 증가하는 소견을 관찰할 수 있다.   1. 진 단 만성 골수성 백혈병의 진단을 위하여 가장 중요한 것은 염색체 검사상 필라델피아 염색체를 발견하는 것으로 이는 환자의 95% 이상에서 양성 소견을 보인다. 또한 염색체 이상이 있는 부위에서 일어나는 유전자 이상을 검사하는 중합효소연쇄반응법에 의한 BCR-ABL 융합 유전자의 발견 또한 매우 중요한 진단법으로 이는 염색체 검사법보다 1천배 이상 더 예민하게 유전자 이상을 진단할 수 있다(Table1,  Fig. 1). 2. 필라델피아 염색체 만성 골수성 백혈병의 병인에 결정적인 역할을 하는 것으로 알려진 필라델피아 염색체는 22번 염색체 장완의 일부와 9번 염색체 장완과의 결합에 의해 22번 염색체의 말단에 새로운 BCR-ABL 유전자가 만들어짐으로써 혈액세포의 무한 증식 및 암성 변화를 촉진하게 되는 기본적인 유전체 이상이다(Fig. 2). 이러한 필라델피아 염색체는 적혈구, 혈소판의 미성숙세포, 과립구, B-림프구에서도 고르게 발견되며 드물지만 T-림프구에서도 발견된다. 일반적으로 급성 백혈병 환자와는 달리 만성 골수성 백혈병에서는 이 염색체가 양성인 경우에 그렇지 않은 환자에 비하여 예후가 좋다(Table 2). 3. BCR-ABL 유전자 병인에 관하여 구체적인 역할을 하는 것은 BCR-ABL 암 유전자로부터 만들어지는 p210 또는 p190 단백질들이며 이들이 세포의 증식 및 암성 변화에 결정적인 역할을 하게 된다. 또한 급성과 만성 백혈병 사이의 예후의 차이가 이러한 암 단백질의 크기 차이에서 기인할 것으로 생각되고 있다. 현재까지 구체적으로 밝혀진 BCR-ABL mRNA의 종류를 보면 아래 표와 같다(Table 3).   임상 경과   대부분의 만성 골수성 백혈병 환자는 발병 초기에는 질환의 발생을 거의 인식하지 못하며 매우 서서히 진행하는 이 질환의 특성 때문에 일정 기간이 경과한 후에나 진단받게 되는 경우가 흔하다. 이 질환은 만성기, 가속기, 급성기로 진행하는 양상을 보이다가 결국에는 급성기 전환으로 인한 폐렴, 출혈, 이차성 백혈병의 합병증으로 사망하게 된다. 좀 더 자세히 각 병기의 특징을 알아 보면,   1. 만성기 특별한 치료없이 경구 항암제만으로 혈구수를 조절하는 경우에 대개 4∼5년의 만성기 기간이 유지되며 이때에는 환자들이 거의 불편한 증상을 느끼지 못한다. 이러한 이유 때문에 많은 환자가 이 시기에 치료를 소홀히 하게 되지만, 만성 골수성 백혈병은 시간이 경과 할수록 진행하는 질환이기 때문에 적극적인 치료계획을 수립하여야만 한다.   2. 가속기 가속기의 기준은 약간의 차이가 있으나 일반적으로 말초혈액과 골수검사 모두를 중시하며, 이 시기부터 비로소 환자는 불편한 증세를 느끼기 시작한다. 일반적으로 가속기는 3∼18개월간 유지될수 있으나 1/3정도의 환자들은 가속기를 거치지 않고 직접 급성기로 전환하게 된다(Table 4). 3. 급성기 말초 혈액 또는 골수내의 blast나 promyelocytes의 수를 합하여 30%를 초과하는 경우에 급성기 전환을 진단하며 2/3 정도의 환자는 골수성으로, 1/3정도의 환자는 림프구성으로 전환된다. 이 시기에는 대부분의 치료에 반응이 없으며 3∼6개월 이내에 사망하게 된다.   치 료   만성 골수성 백혈병의 치료법을 결정하는 것은 최근들어 매우 복잡해지고 있으며, 이는 최근에 개발된 글리벡(STI571)의 탁월한 임상효과와 미니이식에 최적의 대상 질환이 만성 골수성 백혈병이기 때문에 환자의 생존율과 기간을 최대한 늘리기 위한 최적의 치료를 선택하는데, 여러 가지 고려하여야 할 변수가 많기 때문이다. 아래에는 가장 핵심적으로 사용되고 있는 치료법들을 예시하고 그 치료 결과를 요약하고자   한다.   1. 경구 항암제 만성 골수성 백혈병에서 단순히 혈구수를 조절하기 위한 목적으로 hydroxyurea를 사용하고 있으나 경구 항암제 만으로는 예정된 생존기간을 연장하지 못한다. 종전까지 사용되어 오던 busulfan의 경우 장기 복용시에 따르는 골수 및 폐 섬유화증의 부작용 때문에 더 이상 사용되지 않고 있다.   2. 인터페론 그러므로 일반적인 치료 방법인 항암제를 경구로 투여하는 방법으로 환자가 생존할 수 있는 기간은 총 4∼5년이며, 생존 기간을 연장하기 위한 치료인 인터페론 주사요법으로 생존할 수 있는 평균기간은 6∼7년이다. 특히 인터페론의 경우, 만성기 기간을 연장할 수는 있으나 가속기나 급성기 기간을 연장시키지는 못한다. 인터페론으로 치료하는 경우에 약 25%의 환자는 부작용으로 지속적인 투여가 불가능하며, 1/3 정도의 환자가 필라델피아 염색체가 34%이하로 감소하는 세포유전학적 관해상태를 얻을 수 있고, 이들의 평균 만성기 유지기간은 7∼8년으로 알려져 있다. 전체 환자의 약 10%정도가 완전 혈액학적 관해를 얻을 수 있으며, 이들의 만성기 유지기간은 평균 9∼10년으로 알려져 있으나, 이들 환자에서 보다 더 예민한 RT-PCR법으로 검사시에 대부분이 양성 소견을 보이기 때문에 인터페론만으로 완치되지 않는 것으로 생각되고 있다. 인터페론은 50세 이상의 고령자나 HLA가 일치하는 조혈모세포 공여자가 없는 경우에 선별적으로 사용함으로써 환자의 생존기간을 연장하는 목적으로 사용되어 왔고, 향후 STI571의 사용과 미니이식의 적용으로 상당부분 그 치료제로서의 역할이 축소·조정될 것으로 전망된다.   3. STI571(Glivec, Gleevec 짋) 전형적인 만성 골수성 백혈병 환자의 대부분은 9번 및 22번 염색체 장완의 역전이에 의해 새로이 만들어지는 BCR-ABL 융합 단백질을 만들게 되며, 이러한 융합 단백질은 정상적인 c-ABL 단백질의 tyrosine kinase 활성도보다 훨씬 높은 증가된 tyrosine kinase 활성도를 나타내게 된다. 많은 연구 결과, 이러한 증가된 tyrosine kinase 활성도는 특정 세포의 변형을 초래하여 발암에 적극 기여하는 것으로 알려져 왔다. 즉, 만성 골수성 백혈병 환자의 세포에서 발견되는 BCR-ABL 융합 단백질은 증가된 tyrosine kinase 활성도를 나타내는 대표적인 세포질내의 단백질로서 이의 효과적인 차단으로 만성 골수성 백혈병의 치료가 가능한지(?)에 관하여는 1980년대 초반부터 활발하게 연구되어 왔다. 1998년 6월에 STI571로 이름을 바꾼 BCR-ABL protein tyrosine kinase inhibitor의 phase I 임상 실험이 Interferon 치료에 반응하지 않는 환자를 대상으로 FDA의 공인하에 시작되었다. 즉, 인터페론 치료후 3개월 이내에 백혈구수의 정상화에 실패하고, 1년 이후까지도 Ph 양성 세포의 감소가 관찰되지 않거나, 인터페론 치료에 의해 1차 반응을 얻은 후 또 다시 진행하는 경과를 겪은 환자에게 경구로 투여하였다. 이 임상 시험의 목표는 일차적으로 적정치료 용량을 결정하기 위한 것이었으며, 이차적으로는 임상효과를 관찰하기 위한 것이었다. 이 임상시험에 참여한 60예 이상의 환자 모두에서 특별한 부작용은 관찰할 수 없었고, 고용량 요법에서 임상적으로 의미있는 효과를 관찰할 수 있었으나, 필라델피아 염색체를 감소시키는 반응은 시험기간이 짧아 관찰되지 않았다. 하지만 향후 세포 유전학적 반응을 충분히 얻을 수 있을 것으로 예측되었다. 종양 특이 단백질 수준에서의 새로운 개념의 치료제인 STI 571의 1, 2 상 시험의 성공은 향후 만성 골수성 백혈병의 치료 영역에 놀랄만한 변화를 초래할 것이 확실시되고 있다. 즉, 글리벡은 모든 혈액학적, 세포유전학적 치료효과가 인터페론 주사요법보다 우월하며 부작용 또한 매우 미미하다. 이러한 관점에서 향후 3상 시험이 진행되는 과정의 추이를 면밀히 검토하는 것은 매우 중요하며, 향후 진행될 임상시험은 다음과 같은 여러 가지 의문을 해결하기 위한 방향으로 진행될 것으로 예상된다. 즉, 1, 2상 시험에서 관찰된 혈액학적 반응이 얼마나 오랫동안 유지될 것인가? 장기투여에 따른 부작용은? 세포유전학적 및 분자유전학적 치료 효과는? 처음 치료하는 환자에서의 치료 효과는 어떨 것인가? 가속기 및 급성기 환자에서의 내성 발현율은? 필라델피아 염색체 양성 급성 백혈병 환자에서 유지요법의 효과가 있을 것인가? 조혈모세포 이식후의 미세잔류백혈병 세포의 억제를 위하여 유용할 것인가? 인터페론이나 항암제와 같은 기존의 치료제와의 병용 투여시의 치료효과는? STI571이 세포의 증식을 억제 시키는지 또는 세포사멸기전을 유도하는지(?) 등과 같은 정확한 작용 기전은 무엇인지? 위와 같은 수많은 의문점이 향후 STI571의 장기간에 걸친 임상 연구로 해결될 것이며 이의 효과가 구체적으로 입증이 되면, 백혈병 전반의 치료 계획 수립 및 치료제 개발에 유용하게 응용될 것으로 전망된다.   4. 조혈모세포 이식 1) 시기 만성 골수성 백혈병 환자에서 이식을 시행하고자 할 때 사전에 고려하여야 할 것은 이식에 따른 합병증의 발생정도와 질환의 진행속도를 정확히 평가하여 이식시행 여부와 적절한 이식시기를 결정하는 것이다. 적절한 이식 시기는 백혈병의 진행과 관련된 여러 인자들과 이식후 합병증과 관련된 인자들에 의해 결정되며 조기이식을 할 것인지(?) 또는 이식 시기를 늦출 것 인지(?)가 이러한 다양한 인자들을 분석한 후 이루어져야 한다(Table 5) 2) 백혈병의 진행과 관련된 인자 진단시에 만성 골수성 백혈병 환자의 예후를 평가하기 위한 여러 가지 방법들이 제시되어 왔으나, 그중 가장 널리 사용되고 비교적 정확한 예후평가 방법은 Sokal score이다.1) 이 평가 방법은 환자의 나이, 비장의 크기, 혈소판수, 그리고 말초혈내의 미성숙 백혈병세포의 수를 기초로 low, inter-mediate, 그리고 high risk 군으로 분류하고, 이를 이식전의 백혈병의 진행이나 예후를 평가하기 위한 자료로 이용한다. 그러나 일단 이식을 시행하는 경우의 환자에서 이식후 예후를 평가하기 위한 도구로 사용하기에는 부적절하다. 최근에 BCR-ABL 융합 유전자의 표현 정도에 따른 질환의 진행정도를 평가하고, 이를 예후평가에 이용하고자 하는 새로운 노력들이 연구되어지고 있다.2, 3) 즉, 이러한 예후평가 방법은 다양한 이식전 치료 방법들의 효과를 평가하기 때문에 보다 정확하게 이식시기를 결정할 수 있을 뿐만 아니라 이식후의 재발과 관련된 예후까지도 어느 정도 정확히 예측할 수 있는 것으로 알려져 있다.   3) 이식후 합병증과 관련된 인자 진단후 1년이내에 이식이 시행되는 경우에는 이식의 방법에 상관없이 이식후 성공률은 현저하게 향상된다. 이러한 현상의 정확한 이유는 알수 없으나 현재까지의 연구 결과로 볼 때 이식후 재발율의 감소에 기인한 것이 아니고, 이식과 관련된 초기 합병증과 관련된 사망률이 현저하게 저하되기 때문인 것으로 알려져 있다. 이식의 시기를 결정하는 또 다른 인자로는 적절한 공여자의 존재 유무이며 대상 환자의 약 30%정도는 혈연내에서 적절한 공여자를 발견할 수 있고, 약 40%의 환자는 비혈연간 이식이 가능하나 나머지 30%는 적절한 공여자를 찾아 조기에 이식하기에 어려움이 있다. 즉, 진단후 1년이내에 이식을 시행하는 것이 이식 성공률을 현저하게 증가시킬 수 있으나,  공여자의 적절성 여부가 이식의 시기를 결정하는 중요한 변수가 될 수 있다. 특히 비혈연간 이식의 경우에서는 진단후 이식까지의 기간이 혈연간 이식에 비해 현저하게 길어지게 되는데, 국내의 경우 비혈연간 이식을 시행하고자 하는 환자의 단지 20∼30%만이 등록후 6개월 이내에 공여자를 발견할 수 있다. 또한 IBMTR의 통계에 따르면 만성 골수성 백혈병 환자가 비혈연간 이식을 시행하고자 할 때 이식까지는 평균 3년이 소요된다.  또한 일부 환자에서는 환자의 연령이나 동반된 질환이 이식의 시기에 영향을 주는 변수가 될 수 있다. 물론 1년이내에 이식을 시행한 50세 이상의 환자 36예를 대상으로 혈연간 동종이식을 시행한 Seattle group의 연구보고4)에 따르면 젊은 대조 환자들과 동일한 이식결과를 얻어, 진단후 이식시기가 이식결과를 좌우하는 보다 더 중요한 인자임을 알 수 있다.    4) 이식의 결과  만성 골수성 백혈병의 이식 성적은 다음과 같다(Table 6). (1) 혈연간 이식 만성 골수성 백혈병의 완치를 위한 유일한 치료 방법은 동종이식이다. 이식과 관련된 합병증에 의한 치명률이 항상 일정한 비율로 존재하고 이식후 재발이 10∼15%를 차지하더라도, 젊고 HLA가 일치하는 적절한 공여자가 있는 경우에 동종 이식은 완치를 위한 표준적인 치료방법으로 항상 우선적으로 고려 되어야만 한다(Fig 3). 전처치 요법으로 1,200 cGY와 1,575 cGY의 방사선요법을 비교한 연구에서 전자의 경우 재발율이 높지만, 후자인 경우에는 이식과 관련된 합병증의 증가로 3년 전체생존율은 차이가 없다.5) 또한 만성기 만성 골수성 백혈병 환자에서 busulfan/Cytoxan과 Cytoxan/TBI를 비교한 연구에서도 전자의 경우 이식과 관련된 합병증을 줄일 수 있었으나 장기생존율은 차이가 없다.6) 하지만 이식전 T-림프구를 제거하고 이식을 시행하는 경우에 이식과 관련된 합병증이 현저하게 감소한 반면 이식후 재발의 현저한 증가로 장기생존율은 오히려 현저하게 저하됨을 관찰할 수 있다.7∼8) 급성 이식편대숙주 반응은 높은 이식관련 치명률에 연관이 되어 있으면서 이식후 재발을 감소시키는데 기여하기 때문에 1도의 급성 이식편대숙주 반응이 있는 경우가 이식후 가장 높은 장기생존율을 기대할 수 있다.9) 만성 이식편대숙주 반응의 경우 또한 이식후 재발의 감소에는 기여하지만 이식후 합병증의 증가에 의한 치명률과 밀접하게 연관되어 있기 때문에, 이 역시 전체적인 장기생존율을 저하시킨다.8∼10) 동종이식후 무병장기생존은 지속적으로 유지될 수 있으며 EBMT의 연구 결과에 의하면 MTX/CsA로 이식편대숙주 반응의 예방요법을 받은 만성기 만성 골수성 백혈병 환자의 경우에 8년간 장기생존율이 64%까지 보고되고 있어11) 동종 조혈모세포 이식이 만성 골수성 백혈병을 완치시킬수 있는 방법임을 입증하고 있다.   (2) 비혈연간 이식 비혈연간 이식이 완치를 위한 유일한 방법중의 하나로 우선적으로 고려되고는 있으나, 그 높은 이식 관련 합병증에 의한 치명률은 이를 손쉽게 선택할 수 없도록 한다. 하지만 일부 선별된 특정군에서의 비혈연간 이식은 혈연간 이식의 경우와 동등한 정도의 장기 생존율을 얻을 수 있다. 즉, Seattle group의 연구에서 만성기 환자의 경우 60%의 무병생존율을 관찰하였고, 만일 환자의 연령이 50세 미만이면서 진단후 1년 이내에 이식을 시행한 경우에는 3년 무병생존율이 74%에 달한다.12) 또한 최근에 연구되고 있는 분자생물학적 검사방법에 의한 HLA 대립 유전자의 일치는 비혈연간 이식의 성공률을 혈연간 이식의 수준까지 끌어 올릴 수 있다.       (3) 자가이식 동종이식에 의한 치명률을 감소시키고, 생존 기간의 연장을 위하여 자가이식이 만성 골수성 백혈병 치료의 한방법으로 선택될 수 있다. 하지만 자가이식의 경우 그 높은 재발율 때문에 완치 효과에 대한 검증이 아직 이루어지지 않았고 현재까지는 안정적인 장기 생존 곡선을 얻을 수 없다.13∼14) Ph 염색체 음성 조혈모 세포를 이용한 자가이식을 시행하기 위해 여러 가지 정화요법이 연구되고 있으며, 이에는 cyclophosphamide analogs를 이용한 실험실내의 배양, antisense oligonucleotides의 이용, 장기 배양에 의한 Ph 양성 클론의 제거, 고용량 항암 화학요법후 초기 회복기의 말초 혈에서의 Ph 음성 조혈모세포의 선별 분리 등의 여러 가지 방법들이 있다.13, 15∼17) 하지만 백혈병 세포의 제거를 위한 골수의 과도한 실험실내 조작으로 생착부전이 발생할 수 있고, 이를 극복하기 위하여 백혈병 세포가 여전히 존재하는 정화되지 않은 골수를 추가로 주어야 한다. 또한 이러한 노력에도 불구하고 충분히 정화되지 않은 골수에 의해서든, 전처치 치료후 환자의 체내에 잔존하는 백혈병 세포에 의해서든, 자가이식후의 재발율은 거의 100%에 달한다. McGlave에 의해 보고된14) 자가이식 환자 200예에 관한 연구보고에 의하면 30개월의 추적기간 중앙치의 환자들에서 만성기 환자의 경우 여전히 중앙 생존치에 도달하지 않았고, 가속기 환자의 경우 36개월, 급성기 환자의 경우 4개월의 생존기간을 나타냈다. 최근에는 일부 기관에서 만성기의 조기에 Ph 음성 조혈모세포를 얻어 이식을 시행하고자 하는 연구가 진행되고 있어 이 결과를 지켜볼 필요가 있다.     (4) HLA 불일치 이식 또는 제대혈 이식 일부 소아 환자들을 대상으로 혈연간 HLA 불일치 이식이 시행되고 있으며, 적절한 공여자가 없는 경우에는 체중 55 kg이하의 환자에서 제대혈 조혈모세포 이식을 고려 할 수도 있다.   (5) 진행된 병기의 이식 만성 골수성 백혈병의 경우 시간의 경과에 따라 병기의 진행은 필연적이며 질환이 진행할수록 이식후 성공률은 반비례적으로 감소하며, 가속기에 혈연간 이식을 시행하는 경우에 20∼40%의 장기 무병 생존율을, 급성기에 이식을 시행하는 경우에는 0∼20%의 장기생존율을 관찰할 수 있다.  급성기 전환후 2차 만성기로의 전환이 항암화학요법으로 가능하지만, 이때 이식을 시행하는 경우에는 가속기의 이식 성적과 유사하며 이차 만성기의 유지기간 또한 짧기 때문에 가급적 질환이 진행하기 전에 이식을 시행하여야만 한다.  만일 진행된 병기에서 자가이식을 시행하는 경우에 거의 모든 환자는 필연적으로 재발하게 되며 생존기간의 연장이라는 목적 또한 달성하기가 어렵다.   5) 이식후 평가 및 추적 (1) 재발의 조기 진단 만성 골수성 백혈병의 재발 유무와 BCR-ABL 융합 유전자의 표현량은 매우 밀접한 연관성이 있으므로 이식후 정기적인 추적 검사를 통한 BCR-ABL 융합 유전자 검사는 매우 중요하다. 질환의 특성상 이식후 상당기간 동안  BCR-ABL 융합 유전자가 중합효소 연쇄반응 검사법에 의하여 양성으로 표현될 수 있으며, 이식 후 6개월이내에는 기존의 중합효소 연쇄 반응법에 의한 BCR-ABL 융합 유전자 양성은 재발을 예측하기에는 무리가 있다. 하지만 만일 BCR-ABL 융합유전자가 이후에도 지속적으로 양성으로 표현되는 경우에는 재발과의 밀접한 연관성이 있으며, 이러한 검사로 혈액학적 재발을 수개월 선행하여 예측할 수 있다.18∼20)     (2) 재발의 치료 만성 골수성 백혈병의 경우 이식후 재발이 발생한 경우에도 장기간 생존할 수 있다.21) 또한 예민한 분자 생물학적 검사법에 의해 진단된 조기 재발은 인터페론 그리고 공여자의 림프구 수혈을 통한 면역 요법으로 쉽게 조절이 가능할 수 있다. 하지만 이러한 경우에도 환자의 약 50%정도는 2도 이상의 급성 이식편대숙주 반응을 가질 수 있고 만성 이식편대숙주 반응도 50%이상의 환자에서 발생한다.   6) 기타 문제점 (1) 이식 전후의 인터페론 요법 현재까지 이식전의 인터페론 치료가 이식후에 부정적인 영향을 미치지는 않는 것으로 알려져 왔다.22∼24) 하지만 최근의 Seattle group의 연구에 의하면 비혈연간 이식을 시행한 경우에 이식전 인터페론의 사용은 이식편대숙주 반응의 증가를 조장할 수 있다는 연구 결과가 보고되고 있어, 보다 많은 수의 환자를 대상으로 한 전향적 임상연구가 필요하다. 이식후 인터페론의 예방적 사용이 재발의 고위험군 환자들에서 재발율의 감소 또는 지연을 목적으로 사용되어 왔으나 현재까지의 연구 결과는 부정적인 것으로 보고되고 있다.  하지만 글리벡의 경우 cytokine 체계에 혼란을 가져오지 않기 때문에 이식직전까지도 효과적으로 사용할 수 있을 것으로 생각된다.   (2) 미래 방향 만성 골수성 백혈병 환자의 치료를 위한 적절한 이식시기와 치료방법의 선택은 여러 가지 고려하여야 할 인자들이 많으며 매우 복잡하다. 이러한 다양한 조건하에서 적절한 치료 방법과 시기를 선택하는 것은 각 치료 방법의 득과 실을 면밀히 검토한 후에 내려져야 한다. 질환의 진행이 빨라 이식을 서두르는 것이 더욱 중요한가? 아니면 이식후 합병증이나 재발에 의해 사망하는 것이 더욱 불리할 것인가? 향후 3년간의 안정적인 생존가능성이 더 중요한가? 아니면 5년 이후의 장기 생존이 더 의미 있는 것인가? 이러한 면들을 고려하여 적절한 치료방법과 시기를 선택할 때 그 득과 실은 환자 개개인에 따라 다를 것이며, 이러한 이유 때문에 결국 어떤 치료를 어느 시기에 선택하도록 조언하는 것은 환자 개개인의 특성에 맞게 이루어져야만 한다.  7) 요 약 만일 환자의 연령이 젊고 HLA가 일치하는 적절한 공여자가 있는 경우에 조기이식을 결정하는 것은 필수적이다. 또한 적절한 이식의 방법이나 시기를 결정하기 위하여 조기에 이식 전문의와의 조기상담은 매우 중요하며, 이는 비혈연간 이식의 가능성 유무를 조기에 결정하기 위한 목적으로도 필연적으로 거쳐야 하는 과정이다. 환자의 연령, 공여자 유무 등의 여러 가지 여건들이 조기에 이식을 시행하기에 적절하지 않은 경우에는 글리벡(STI571), 인터페론요법, 항암요법과의 병용, homo-harringtonine의 사용, 자가이식 등 다양한 생존기간의 연장을 위한 치료를 시행할 수 있다. 결론적으로 만성 골수성 백혈병에서는 치료를 결정하기 전에 그 득과 실을 면밀히 검토하여야 하며 모든 결정에서 환자 개개인에 맞는 적절한 치료방법과 시기를 선택하는 것이 매우 중요하다.    [출처 : CDMC Vol.1, No.3]