[정신과] Lethargic Depression (무기력한 우울증)의 진단과 치료

정 인 과 고려대 의대 구로병원 정신과 Jung-In Kwa, M.D &Ph.D. Dept. of Psychiatry, Guro hospital, Korea University College of Medicine

우울증이란 ?   우울증이란 전신(whole body), 신경계, 사고, 행동 모두에 관여하는 전신질환이다. 세계 보건기구에 의하면 향후 20년간에 우울증으로 인한 장애가 점점 증가하여 모든 질병이나 사고 중에서 우울증이 관상동맥질환에 이어 두 번째로 직업이나 기능상실로 경제적 부담을 많이 줄 질환으로 예상하고 있다. 우울증에 대하여 이러한 예상이 발표되고 있는 이유는 주로 우울증을 치료하지 않거나, 적절한 치료를 하지 못했거나, 성공적으로 치료가 되지 않아 자주 재발하게 되고 만성화되기 때문인 것으로 보인다. 1950년대 삼환계 항우울제인 imipramine이 개발되어 우울증 환자에서 약물치료가 시작된 이래 최근까지 40여종의 항우울제가 개발되어 사용되고 있다.   그러나 항우울제로 치료받고 있는 우울증 환자의 25~40%만이 첫 발병 후 완전히 회복된다고 하며, switching, augumatation 및 combination치료를 하더라도 회복율이 50%가 안된다고 한다. 또한 상당히 많은 환자가 치료를 제대로 하고 있지 않아 통계적으로 볼 때 우울증 치료 3개월 후 환자의 44%가 약물을 끊는 것으로 나타났고, 치료를 제대로 하더라도 약 30%는 치료에 반응하지 않기 때문에 우울증이 점점 경제적으로 부담을 주는 것으로 보인다.   한편 최근 밝혀진 우울증의 생물학적인 이론은 유전적인 취약성을 갖고 있는 사람이 만성적인 스트레스를 받으면 세로토닌이나 노르에피네피린이 감소하게 되기 때문이라고 한다. 그런데 이 우울증을 치료하지 않고 그대로 두면 계속 재발하고, 만성화되는데 이 과정에서 뇌의 hyppocompus의 손상을 받아 위축되게 되어 만성우울증이 되고 만다.   그러나 다행스럽게도 이 hyppocompus의 손상은 신경세포가 가역성이기 때문에 우울증이 회복되면 영구손상이 오지 않는다고 한다. 또한 우울증의 증상 중 에너지, 동기, 및 피로감의 생물학적인 근거는 확실치 않으나, 세로토닌, 노르에피네피린 및 도파민 등 3가지 단가아민 신경전달물질이 관련이 있는 것으로 보인다. 소량의 3가지 단가아민 모두가 기분과 관련이 있지만, 노르에피네피린과 도파민이 특히 피로감, 에너지 저하 및 동기 상실의 증상과 관련이 있다. 그래서 항우울제와 이들 단가아민들과의 상호작용이 항우울작용 뿐만 아니라 에너지,동기 및 피로감에 대한 작용까지 설명할 수 있다.       분 류   일반적으로 우울증의 분류는 증상의 정도, 기간, 정신병적 양상, 나타나는 시기,  유형에 따라 주요 우울장애, 비전형 우울장애, 양극성 우울장애, 순환성 장애, 기분부전장애, 계절성 우울장애 등으로 분류하고 있다.   이 중에서 주요우울장애의 증상들을 볼 때 두 군으로 나눌 수 있는데 첫번째 군은 우울기분, 불면증, 식욕부진, 자살사고 및 정신운동성 초조를 나타내는 전형적인 환자군이다. 다음으로 두 번째 군은 과수면, 과식욕, 흥미상실, 피로감, 집중력 장애 및 정신운동지연을 나타내는 비전형 환자군으로 만성적이고 이환률이 높고 상당히 morbidity, 약을 안 먹으면 쉽게 재발한다. 이 비전형 우울장애도 불안, 공황, 초조 등을 갖는 불안형과 과수면, 과식욕 및 무기력증을 갖는 vegetative형으로 나눌 수 있는데 lethargic depression 이란 이 vegetative형에 가까운 우울증으로 볼 수 있다. 여기서 lethargic 상태란 에너지상실로 무기력한 상태로 며칠간 누워있거나, 며칠씩 직장에 나가지 않는다든지, 생산능률이 떨어지고, 사회활동을 안 하는 것 등과 관련이 있다.     증 상   우울증의 증상에 대한 연구들을 살펴보면, 유럽전역의 우울증 환자를 대상으로 한 연구에서 가장 많이 경험하는 증상은 우울감(76%)과 피로감(73%)이라고 보고했다. 프랑스의 한 연구에서도 우울감(95.5%), 에너지 저하(93.6%) 및 흥미감소 (86%)라고 보고하였으며 또 다른 연구에서는 에너지 저하 (97%), 집중력 감소 (84%)라고 보고하였다.   이들을 종합하여 볼 때 우리가 전형적인 우울장애의 증상으로 생각하는 우울감, 흥미상실, 죄책감, 무가치감, 자살사고, 집중력 장애의 증상보다는 흔히 우리가 간과해 넘기기 쉬운 피로감, 에너지 저하, 의욕저하 같은 증상을 나타내는 환자가 2/3 이상이라는 데 놀라지 않을 수 없다. 즉 lethargic depression이 상당히 많다는 것을 나타내고 있다.   또한 히스테리성 불쾌기분장애 환자에서도 거절감을 느낄 때 무기력한 증상을 주로 많이 호소하고, 임상적으로 가장 주의해야 할 질환이 양극성 장애의 우울증 삽화이다. 특히 양극성 장애의 우울기에는 과수면과 더불어 에너지 저하나 정신운동지연이나 leaden paralysis(사지의 무거움)의 증상들을 호소하게 된다. 그러나 이들 질환들은 성격이나 과거력을 잘 조사해보면 알 수 있다.     치 료   치료를 보면 최근 불안을 경험하는 우울증이나 상당히 많은 불안장애를 항우울제로 치료하는 것이 강조되고 있는 반면에 주로 무기력감 즉, 피로감, 에너지 저하 및 의욕저하를 갖는 우울증 환자들은 주로 치료에서 방치되는 경향이 있다. 이와 같이 그들이 방치되는 이유는 이런 증상들이 신체질환의 증상으로 생각되어 우울증 치료보다는 내과적 원인을 규명하려는 노력을 하기 때문이다. 임상적으로 볼 때 에너지저하나 피로감을 보이는 환자가 불안, 공포심이나 걱정을 나타내는 환자보다 흔하다. 그러나 우울증 치료의 새로운 기준은 모든 증상들이 완전히 회복되는 것을 강조하고 있다.   그러므로 피로감이나 모든 활동에 흥미를 잃는 증상이 항우울제 약물치료의 효과를 나타내는 가장 좋은 예측자로 대두되고 있다.     결 론   Lethargic depression의 증상인 에너지 저하, 피로감, 및 의욕상실 등은 상당히 많은 우울증 환자에서 나타나는 증상이므로 완전한 회복과 정상적인 직장생활이나 사회생활을 할 수 있게 하기 위해서는 없어져야만 하는 증상이다. 따라서 lethargic depression을 치료하기 위한 한가지 비법은 피로감을 제거하여 증상의 완전한 회복을 유도하기 위해 노르에피네피린이나 도파민 신경전달물질을 강화시키는 약물을 사용하는 것이다. 여기에 작용하는 가장 이상적인 약물은 세로토닌은 증가시키지 않고 노르에피네피린과 도파민을 증가시키는 bupro pion이다. 또한 fluoxetine도 5-HT2c 수용체에 강하게 작용하여 초기에 노르에피네피린과 도파민 방출을 증가시켜 빠르게 에너지를 보강시켜주는 작용을 한다.   그 외 세로토닌과 노르에피네피린에 작용하는 venlafaxine과 SSRI 중 sertraline 역시 2차적이지만 도파민 재흡수에 빠르게 작용하여 에너지를 증가시킨다.  그러나 앞에서도 언급하였지만 대인관계에서 거절감을 느낄 때 무력감을 많이 나타내는 히스테리성 불쾌기분장애 환자에서는 MAOI가 더 효과가 있는 것으로 나타났고, 양극성 우울증은 약 1/4 정도가 조증으로 전환될 수 있기 때문에 기분 안정제(lithiume, valproate, carbamarzepine)나 lamotrigine을 먼저 사용하고 이에 첨가하게 되는 항우울제로 비교적 조증으로 전환되는 확률이 낮은 bupropion, venlafaxine, paroxetine 등을 사용하는 것이 바람직하다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.2]