[소아과] 겨울철 알레르기 진단과 관리

이 혜 란 한림대 의대 강동성심병원 소아과 Hae-Ran Lee, M.D. & Ph.D. Dept. of Pediatrics, Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine

알레르기 질환은 일년 내내 문제가 되지만, 특히 겨울철은 호흡기 알레르기와 아토피 피부염을 가진 어린이들이 지내기 어려운 계절이다. 추운 날씨 때문에 집안에서 지내는 시간이 많아져 바이러스 감염이 쉽게 전파되고, 난방을 가동하고 환기를 적게 하는 이유로 실내가 건조해져 호흡기 질환과 아토피 피부염이 악화되기 쉽다. 더욱이 겨울철에는 목욕을 자주하지 않게 되어 피부에 포도상구균의 오염이 심해져 아토피 피부염이 더욱 악화되거나 이차 감염을 일으키는 경우가 많다.   영아 천식은 명확한 진단 기준이 없으나 일반적으로 영유아기에 올 수 있는 천명을 나타낼 수 있는 원인 질환을 모두 배제하고 나서, 기관지확장제 투여에 호전을 보이는 천명이 3회 이상 반복하는 경우를 영아 천식이라 정의한다. 오늘의 증례는 영아 천식의 범주에 속하는 1례와 포도상구균의 2차 감염으로 악화된 아토피 피부염 1례를 소개하고자 한다.     진 단   1) 병력 청취 위의 환자는 우선 재발성 천명과 만성 기침을 호소하는 환자로 볼 수 있다. 소아의 재발성 천명과 만성기침의 원인은 다양하다. 우선 가장 조기에 나타나는 것으로는 위식도역류, 식도기관루, 혈관륜 등을 비롯한 해부학적 기형에 의한 선천성 원인들을 감별하여야 한다. 이밖에 드물지만 선천성 면역결핍증과 섬모운동장애도 의심해 볼 수 있으며 이물 흡인에 의해 천명이 오래 지속되는 수도 있다. 하지만 가장 흔한 원인은 천식이다.   그러나 이 연령에서는 폐기능검사를 시행 할 수 없어 천식을 진단하기는 쉽지 않다. 따라서 우선 가족력에서 천식을 비롯한 알레르기 비염, 아토피 피부염 등의 아토피 질환을 확인해 보고 환자 자신이 아토피 질환을 동반하였는지도 확인해야 한다. 대부분의 천식 환자는 기도과민성을 동반하고 있으므로 찬 음식을 먹거나, 찬 공기에 노출되거나, 담배 연기나 향수 등 자극성 냄새에 노출되었을 때, 뛰거나 심하게 웃거나 할 때 기침이 나오는 경우가 많다. 또한 천식 기침은 한밤 중에 악화되어 야간 수면 장애를 일으키기도 한다.   2) 검사 위에 열거한 질환들을 감별하려면 우선 흉부 방사선 촬영이 필요하며, 가능하다면 최대호기속도 측정기를 이용하여  폐기능을 측정한다. 그러나, 폐기능 측정이 어려운 경우에는 기관지확장제 투여 전후에 청진으로 천명이 호전되는지 확인하는 것이 도움이 된다. 이 환자는 살부타몰 네뷸 1앰플을 흡입시키고 20분 후에 들으니 천명이 상당히 감소하였다. 천식은 흉부 방사선에서 정상 소견을 보이는 경우가 많지만, 간혹 과팽창이나, 기관지 주위 침윤, 무기폐, 피하기종 소견을 보이는 수도 있다. 환자는 흉부 사진에서 전후경이 증가하고 횡격막이 굴곡이 사라져 편평하여 과팽창 소견을 보였다(Fig.1).   말초혈액에서는 백혈구 7,800/mm3, 호산구 3.5%를 보였다. IgE는 134 IU/mL로 30개월 아기로서는 높은 수치를 보였다. 그러나 특이 IgE는 모두 음성이었다.     치료 및 경과   위의 환자는 3회 이상의 천명으로 명확히 구분되지는 않았으나 이미 이전에 천명 병력이 있고 3개월 동안 가래와 기침이 완전히 사라지지 않았으며, 아토피 가족력이 있고, 본인이 아토피 피부염을 가지고 있으며, 천명이 기관지확장제에 반응하였다. 따라서 우선 천식으로 진단하는데 크게 무리가 없다고 보여지며, 평소 중증도는 경증 지속성 정도에 해당하며, 3일 전 감기 바이러스에 의해 증상이 악화된 것으로 해석할 수 있다.   치료는 20분 간격으로 3회 베타2항진제(벤토린 네뷸)를 네뷰라이저로 흡입하게 하였으며, 이후 어느 정도 호전되어,  테오필린 50 mg과 경구용 프레드니졸론 5mg을 1일 3회 복용하도록 처방 받아 귀가하였다. 3일 후 외래로 추적 방문 때 증상이 많이 호전되어 경구용 프레드니졸론은 중단하였고, 대신 천식 유지요법으로 후릭소타이드 (50 ㎍)  MDI(metered dose inhaler)를 한  puff 씩 1일 2회, 마스크가 부착된 스페이서를 이용하여 흡입하도록 처방하였다.   벤토린을 처방하여 천명이 들리거나 호흡곤란이 오는 경우에만 필요에 따라 사용하도록 교육하였다. 후릭소타이드 이외에 유지요법 경구 약제로 테오필린 50mg과 자디텐 시럽 2.5 mL를 1일 2회 투여하도록 하였다. 환자는 다음 1주 후 방문하였을 때 약간의 그르렁거리는 가래 소리 이외는 좋은 상태를 유지하고 있어, 같은 처방(후릭소타이드 50㎍ 1일 2회 흡입+ 테오필린 저용량  1일 2회 경구 투여 + 케토티펜 경구) 을 4주간 더 처방하였다. 4주 후 방문 때는  전혀 증상이 없어 경구용 테오필린은 중단하였고 케토티펜과 후릭소타이드 흡입은 계속하도록 하였다.   향후 이 환자는 2개월을 더 추적하여, 즉 후릭소타이드 투여 시작후 3개월이 되는 시점까지도 증상이 없으면, 후릭소타이드를 1일 1회 분무로 줄였다가 중단할 계획이다. 케토티펜은 아토피 피부염의 상태와 환자의 순응도를 고려하여 그 때 상태를 보아가면서 계속 투여할지 중단할지를 결정하려고 한다.     Key Point   어린 소아의 천식은 진단이 쉽지 않으며 재발성 천명을 나타내는 선천성 질환들을 감별진단 해야 한다. 3회 이상 반복하며 기관지확장제에 반응하는 천명의 병력이 진단에 도움이 된다. 수개월동안 반복하거나 지속되는 증상이 있는 경우에는 유지치료가 필요하며, 유지치료는 증상이 없어도 계속해야 한다. 유지치료 약제로는 흡입용 스테로이드가 가장 중요하며, 이것만으로 조절이 어려운 경우에 저용량 경구 테오필린을 추가할 수 있다.   흡입용 스테로이드제에 장시간 지속성 베타2 흡입제 혹은 류코트리엔 길항제를 사용할 수도 있으나 약제마다 연령 제한이 있으므로 주의해서 사용해야 보험에서 인정받는다. 케토티펜이나 세티리진 같은 항히스타민제는 동반된 아토피 피부염이나 비염의 치료에 도움을 준다.      진 단   1) 병력 청취 생후 15개월 첫 방문 때에 얼굴과 전신에 피부 발진을 보여 아토피 피부염이 의심되었다. 소아에서 심한 아토피양 피부염을 보이는 경우는 감별진단으로 아토피 피부염 이외에도 선천성 면역결핍증을 의심할 수 있다. 특히  Wiskott-Aldrich syndrome 과 IgE 혈증,  중증 복합면역 결핍증, 보체 5번의 기능적 결핍( Leiner's disease) 등에서 아토피양 습진을 볼 수 있다. 따라서 위에 기술한 환자의 진단을 위한 병력 청취에서 잦은 호흡기 감염이 있었는지 물어 보아야 하며,  Wiskott-Aldrich syndrome를 감별하기 위하여 (혈소판 감소와 잦은 중이염이 동반되므로) 잦은 중이염이나 피부에서 출혈 반점 등이 나타난 적이 있는지 확인해야 한다. 다음은 알레르기에 대한 병력으로 알레르기 질환의 가족력과 동반된 아토피 질환 즉 비염이나 천식의 증상이 있는지 확인한다.   아토피 피부염은 특히 소양증을 동반하므로 소양증 여부가 진단에 중요하다. 특히 야간에 악화되므로 밤잠을 설치는 경우도 많다. 아토피 피부염의 원인으로서 식품은 상당히 중요한 의미를 가지므로, 식이에 대해 주의 깊게 물어 보아야한다. 대개는 환자 보호자가 원인이 되는 식품을 알고 있는 경우가 많지만, 명확하지 않은 경우는 음식일지를 기록하는 것이 도움이 된다. 음식을 섭취한 시각, 섭취한 양과 종류, 상품인 경우는 상품명까지를 정확히 적고 나타난 증상과 투약을 비롯한 치료를 기록한다.   2) 검사 생후 15개월 첫 방문 때에 면역결핍증에 관한 선별검사로 말초혈액에서 총백혈구수, 혈소판수, 혈청 면역글로불린을 시행하였으며 알레르기 검사로는 총 IgE와 원인 알레르겐을 알아내기 위하여 MAST(multiple allergen simultaneous test)를 측정하였다. 혈색소는 10.0 gm/dL, 총백혈구 9,780/mm3 (호중구 25.4%, 림프구 50.2%, 호산구 17.0%,) 혈소판 312,000/mm3 이었고, IgG 981 mg/dL, IGM 122 mg/dL, IgA 102 mg/dL로 모두 정상이었으나  IgE 1028.6 IU/mL로 호산구와 IgE 치의 증가를 보였다.  특이 IgE는 대두 +4, 계란 흰자 +4, 우유 +2, 게 +2, 새우 +1, 미국 집먼지진드기 +3 이었다.   증상 악화로 재방문 했던 생후 25개월 때의 검사는 혈색소 12.9 gm/dL, 총백혈구수 12,820/mm3 (호중구 59.2%, 림프구 30.5%, 호산구 0.5%), 혈소판 288,000/mm3 이었다. 이 때는 전신의 아토피 피부염의 2차 감염으로 인해 호산구의 비율이 상대적으로 감소하고 호중구의 비율이 대신 증가한 소견을 보였다. 혈액과 피부의 배양검사에서 포도상구균이 배양되었으며 다행히 세파계열과  oxacillin에 감수성을 보였다. 위의 진찰소견과 검사결과를 종합하여 아토피 피부염으로 진단하였고, 포도상구균에 의해 2차 피부감염을 일으키고 패혈증까지 진행된 것으로 판단하였다.      치료 및 경과   입원 후 cefazoline과 amikacin을 주사로 투여하였으며, 가려움증을 없애기 위해 클로르페니라민과 세티리진 시럽을 경구 투여하였다. 피부 병변은 진물이 나는 동안은 생리식염수로  soaking 한 후에 prednisolone 연고를 1일 2회 도포하였다. 치료 5일째 열이 내리고 전신상태가 호전되기 시작하였으며 입원 12일째 피부 병변도 호전되어 퇴원하였다.          Key Point   아토피 피부염은 여러 면역결핍증과 감별진단이 필요하다. 평소 청결과 보습을 위해 목욕을 포함한 피부관리가 중요하고, 소아에서는 원인으로서 식품과 관계가 있는 경우가 많다. 포도상구균이 아토피 피부염을 악화시키므로 국소 스테로이드제에 잘 반응하지 않는 아토피 피부염은 육안으로 보이는 2차 감염 병변이 없다고 하더라도 전신 항생제와 국소 스테로이드제를 병용하여야 한다.     증례1 · 주소 : 기침, 가래 · 가족력 : 부모 모두 알레르기성 비염, 4세된 누나는 천식과 아토피 피부염 있음. · 병력 : 30개월 남자 아기가 기침과 가래가 떨어지지 않는다고 병원에 왔다. 아기는 생후 2개월에 모세기관지염으로 입원한 적이 있고, 잦은 감기 증상이 있었으며 3개월 전 개인의원에서 모세기관지염이 재발하였다는 진단을 받았다. 이때 10일 정도 치료하여 증세가 어느 정도 좋아졌으나 완전히 감기 증상이 떨어지지 않았고 가래가 계속 남아 있어 수시로 여러 의원에서 치료를 받았으며 그 때마다 기관지가 약하다는 이야기를 들었다.   3일전부터는 콧물 재채기가 있더니 병원에 오기 하루 전부터 갑자기 기침, 가래와  호흡곤란이 심해지고 보채서 전날 밤에는 전혀 잠을 못 이루었다. · 진찰소견 : 아기는 몹시 보채고 아파 보였다. 얼굴 특히 볼 부분이 홍조를 띄고 눈 밑이 보라색을 띄우고 있었다. 결막은 정상이고 호흡은 빠르고 숨쉴 때마다  쇄골 상부와 명치 아래에 흉곽 함몰을 보였다. 청진을 해보니 호기가 길어져 있고 천명(wheezing)과 나음(fine crackle)이 들렸다. 심잡음은 없었다. 복부는 약간 팽만되어 있었으며 장음은 약간 감소되어 있었다.   증례2 · 주소 : 전신에 나타난 피부 발진 · 가족력 : 아버지가 천식이 있음. · 병력 : 생후 25개월 된 아기가 얼굴을 비롯하여 전신에 홍반, 구진, 가피와 농피가 섞여 있고 군데군데 진물이 나며 몹시 가려워해서 병원에 왔다. 환자는 생후 1개월 지나서부터 얼굴에 아토피 증상이 나타나기 시작하였으며 생후 3개월부터는 매달 한두 차례씩 여러 피부과에 들러 내복약과 스테로이드 연고를 처방 받아 왔다.   생후 15개월에 아토피 피부염이 잘 낫지 않자 본 병원으로 의뢰되었다. 검사에서는 혈중  IgE 가 높고, 계란 흰자, 대두, 우유, 게, 새우, 집먼지진드기에 양성반응을 보였으며, 약 3개월 동안 식이 지도를 비롯한 외래 치료를 받았다. 그러나 환자 임의로 치료를 중단하고 알로에 등으로 자가 치료와 한방 치료를 병용하다가 최근 1주전부터 피부 증상이 심해지고 하루 전부터는 열이 나기 시작하여 개인의원에 들러 치료했으나 좋아지지 않아 다시 방문하게 되었다.   · 진찰소견 : 아기는 열이 나며 몹시 보채고 있었으며 눈가, 얼굴을 비롯하여 전신에 홍반과 농피, 가피가 있으며 군데군데 진물이 났다. 경부와 서헤부에 콩알만한 림프절이 여러 개 만져 졌다. 눈 밑이 검게 보였으며 결막충혈이 있었다. 손바닥은 거칠고 손금이 깊게 패여 있었으며 목 뒤와 관절부위 피부는 두껍게 태선화(lichenification)를 보였다(Fig.2). 관절 운동은 모두 정상적이었다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.1]