[소아과] A형 간염의 역학과 예방

강 진 한 가톨릭의대 성모자애병원 소아과 Jin-Han Kang, M.D.  Dept. of Pediatrics, Our Lady of Mercy Hospital, The Catholic University College of Medicine

A형 간염 바이러스의 특성   과거에 장 바이러스 72형(enterovirus type 72)으로 분류되었던, A형 간염 바이러스는  다른 장 바이러스와 간 친화성, 안정성, 항원구조, 핵산서열 등이 다른 것으로 확인되어 현재는 heparnavirus 속명으로 분류되는 picorna 군 RNA 바이러스로서, 1973년 Feinstone 등이 최초로 전자 현미경으로 A형 간염 바이러스를 대변에서 발견하고 실험동물에 성공적으로 A형 간염을 발병시킴으로써 그 병인이 정립되었다.   A형 간염 바이러스는 주위 환경노출에 대해 강한 저항이 있다. 즉, 85℃ 정도의 고열에 1분간 노출되거나 끓는 상태에 5분 정도 노출되어도 소멸되지 않는 열에 강한 내성을 지니고 있으며, 산과 알코올에도 내성이 있는 물리적 특성이 있고, 자연환경에서 적당한 조건만 주어지면 1년 정도 생존할 수 있어 실제로 이 바이러스 감염원을 근절할 수 없어 지속적 감염과 전파가 가능한 역학적 특성이 있다.   전 세계적으로 지금까지 동정된 A형 간염 바이러스 아형은 유전자 구조상 20% 정도의 차이를 보이나 중화항체 유도항원은 거의 동일한 것으로 보고되고 있다.     A형 간염의 역학적 특성 및 분류   A형 간염의 전파 및 발생원인과 연관된 일반적인 역학적 특성은 경제적, 사회적, 환경적 여건과 보건위생이 취약한 인구밀집 지역에서는 감염된 환자와의 접촉을 통한 경구-분변 경로의 전파방식으로 지속적으로 발생되며, 어떤 지역에서도 오염원에 의해집단발생이 가능한 위험이 있는 것이다.   중국 상해에서 오염된 어패류에 의한 A형 간염의 대규모 발생과, 국내에서 소규모이긴 하나 수인성 오염원으로 인한 대전지역에서의 돌발적 유행이 좋은 예이다. 그러나 A형 간염은 주사약물 투여자, 동성 연애자, 수혈을 자주 받는 환자 등에서는 혈액에 의해서도 드물게 전파될 수 있고, 가족내 감염이 있을 수 있다. A형 간염의 계절적인 발생양상을 보면 이른봄과 초여름에 다발생한다는 보고와 가을과 겨울에 주로 발생된다는 보고, 그리고 계절적 차이가 없이 1년을 통하여 계속적으로 발생한다는 보고 등 다양하다.   A형 간염의 연령별 발생양상은 연령이 증가함에 따라 약간 증가하는 경향을 보이나, 전 연령층에서 균등하게 발생되는 양상이 있고 성별 발생빈도는 남자가 여자에 비해 많이 발병된다.   일정 지역의 A형 간염의 역학 상태는 A형 간염의 연간 발생수와 연령별 면역혈청학적 자료를 기초로 하여 저등도 유행지역(low degree endemic area), 중등도 유행지역(intermediate endemic area), 고등도 유행지역(high degree endemic area)으로 분류한다. 고등도 유행지역의 역학적 특성은 A형 간염에 대한 양전율이 어린 소아에서부터 높게 나타나며, 꾸준히 환자가 발생되는 양상을 보이는 것이다.   그러나 고등도 유행지역은 A형 간염의 면역상태에 따라 매우 높은 고등도 유행지역(very high-degree endemic area)과 낮은 고등도 유행지역(low high-degree endemic area)으로 분류되는데 매우 높은 고등도 유행지역에서는 전 연령에서 A형 간염 면역상태가 높으므로 , 연간 A형 간염이 인구 10만명 당 1에서 40명 정도로 발생이 낮으며, 낮은 고등도 유행지역에서는 인구 10만명 당 150명 정도가 발생되어 발병률이 오히려 높다. 그리고 낮은 고등도 유행지역에서는 소아에서 면역상태가 매우 높은 고등도 유행지역에 비해 낮으므로 학교내에서의 발병률이 높고 증세가 발현되는 경우도 많다.    현재 중남미 일부 지역, 중동 및 아프리카 전역이 매우 높은 고등도 유행지역으로 알려져 있고, 동남 아시아 지역이 다소 낮은 고등도 유행지역으로 알려져 있다. 중등도 유행지역의 역학적 특성은 A형 간염에 대한 방어면역이 30세 이후 연령에서부터 90% 이상 높게 유지되어 면역상태가 낮은 소아와 젊은 연령층에서 발병률이 높고, 오염원에 의해 돌발적 유행이 올 수 있는 위험이 있는 것이다.    남유럽, 동유럽, 일부 중동 아시아 및 동아시아가 중등도 유행지역으로 알려져 있다. 저등도 유행지역은 A형 간염의 면역 상태와 연간 발병수에 따라 다소 낮은 저등도 유행지역과 매우 낮은 유행지역으로 구분되는데, 다소 낮은 저등도 유행지역에서는 연간 10만명 당 5명에서 15명 정도가 발생되고, 중등도 유행지역에서와 같이 소아와 젊은 성인에서 20∼30% 정도로 발생되는 양상을 보인다. 북미, 호주, 서유럽 지역이 이러한 유행지역이다.  매우 낮은 저등도 유행지역에서는 A형 간염이 일부 고위험군에서 발생되는 양상을 보이며, 북유럽, 일본이 이러한 유행지역에 해당된다.     국내·외 A형 간염의 발생현황   A형 간염은 과거에 비해 위생과 경제·사회적 개선에 의해 발병이 현저히 감소되었으나, A형 간염 바이러스의 생물학적 특성과 지역적 차이에 따라 전세계적으로 지속적 발생이 있는 중요한 감염질환이다. 그리고 산업화된 나라에서 사회위생상태가 향상되면서, 최근 20년간 A형 간염의 유행이 급격히 감소하게 되었다. 고등도-중등도 유행지역에서 중등도-저등도 유행지역으로 변하게 되어 이들 지역에서 과거에 비해 감수성이 높은 성인들이 많아져 A형 간염이 새로운 위험요소로 대두되고 있다.   A형 간염은 무증상 감염의 형태가 있고, 지역적으로 이 질환의 혈청학적 진단이 용이하지 않아 정확한 발생을 파악하지 못하는 경우와 진단되어도 보고를 하지 않는 경우 등의 이유로 인하여 실제 발병률은 더욱 높을 것으로 추정하고 있다. 이러한 측면에서 볼때에 보고수를 통한 A형 간염의 발생상태를 평가하는 것보다는 신빙성 있는 A형 간염의 진단법인 면역혈청학적 검사법을 통한 역학상태를 분석하여 A형 간염의 발병 상태를 평가하는 것이 실질적이란 견해가 많다.   북미지역에서는 큰 유행이 일어날 환경은 없어지고 주로 특정한 감염 위험군에서만 발생된다. 즉, 감염 위험도가 높은 개발도상국으로의 해외여행자, 남성 동성연애자, 탁아소 근무자, 만성간염 환자, 주사약물 남용자 등에서 발병되어 입원치료를 요하는 현증 감염의 빈도가 점차 증가하는 추세이다. 유럽에서는 A형 간염의 발생이 북부에서 남부로 이동하는 추세로 유럽의 많은 나라에서 A형 간염의 유병률이 점차로 감소하고 있는 것으로 보고되고 있다.   유럽에서도 A형 간염 유병률의 변화로 A형 간염 전파가 사람사이의 산재성 전파에서 특정 고위험군으로의 파종성 전파로 전파양식이 변하고 있다. 아시아 지역에서는 이 질환의 발병이 현저히 감소하였으나, 돌발적 유행이 반복되는 양상을 보이는 중등도 유행지역의 국가와 과거와 같은 고등도 유행지역이 공존하고 있다. 즉, 태국의 경우 1992년 수천명이 집단적으로 현증 A형 간염이 발병하였고, 중국의 상해에서 1988년에는 약 30만명의 폭발적인 A형 간염의 발생이 있었다. 대만, 싱가포르 등 인근 국가도 비슷한 양상을 보여, A형 간염 항체 보유율의 감소에 따른 현증 A형 간염의 위험성을 잘 나타내 주고 있다. 반면 인도, 필리핀 등에서는 고등도 유행지역의 발병양상이 지속되고 있으며, 중동 아시아와 아프리카 지역도 유사한 발병 양상을 보이고 있다.       국내환자 발생은 1970년대 말까지 소아 입원 환자의 2∼5%가 A형 간염 환자일 정도로 높은 발병을 보였으나, 1980년대 중반 이후부터 환자 발생이 현저히 감소하여 1990년대 중반까지 발생보고가 없었다. 그러나 최근 우리나라에서도 현증 A형 간염환자 발생이 1994년 국내 일부지역에서 발생이 보고되면서부터 전국적으로 확산되고 있다. 발병연령은 4세부터 젊은 성인연령까지 고르게 분포되어 있으나, 주로 10세 이상 소아와 20∼30대 성인에서 주로 발생되는 양상을 보이고 있다.      국내의 A형 간염의 역학적 변화   면역혈청학적 연구결과를 통한 국내 A형 간염의 역학적 변화를 보면 1970년대 말에서 80년대 중반까지의 시기에는 6세이상의 소아에서부터 A형 간염 항체  양전율이 60% 이상으로 높게 유지되어, 20세 이상부터는 100%에 이르는 등 전형적인 고등도 유행지역의 양상을 보였다. 이후 1980년대 말부터 90년대 중반까지에는 20세 이후의 연령에서 100%에 이르는 높은 양전율이 보이는 양상은 유사하나, 10세 이전의 소아에서 50%이하의 낮은 양전율을 보였다.   이후 1990년대 중반 이후에는 생후 1세부터 15세 사이 소아에서 A형 간염 항체 보유율이 10% 이내로 현저히 감소된 양상을 보이고, 20대 연령부터 70% 이상에서 양전된 양상을 보여 과거와는 현저히 다른 변화를 보이고 있다. 그러나 태반을 통해 전달된 항체의 변화는 산모의 양전율이 변화해도 관계없이 생후 7개월부터 급격히 감소하여 1세때 거의 소실되는 양상은 과거와 현재 모두 유사하다.      A형 간염의 예방    A형 간염은 특별한 치료가 없으므로 예방이 중요하다. A형 간염의 예방은 크게 세 가지의 방법이 있다.   첫째, 분변에 오염된 음식물이나 식수를 통해 감염되므로 위생관리-위생상태의 개선을 통한 감염원을 차단하는 방법이 있고, 둘째, 개인위생의 개선과 음식물과 식수를 5분 이상 끓여 먹는 방법, 셋째, 수동면역과 능동면역을 통한 예방방법이 있다. 이들 방법 중 면역예방이 가장 즉각적이고 장기적인 예방법으로서 면역 글로불린을 통한 수동면역을 노출전에 투여하여 발병을 예방,  증상을 약화시키고, 노출후에도 2주내에 투여하여 A형 간염을 79%까지 예방하는 방법을 유용하게 사용해 왔으나, 효과가 1∼2개월 정도로 짧아 근본적인 유행을 차단하는 방법으로 사용할 수 없다. 최근에 A형 간염에 대한 방어면역이 없는 개체가 증가하여 면역 글로불린 내에 방어면역상태가 확실치 않을 수 있어 점차적으로 백신을 통한 능동면역을 얻는 적극적이고 근본적인 예방법의 활용이 추천되고 있다.    현재 A형 간염 백신은 유럽지역에서는 1세부터, 미국에서는 2세부터 접종을 권장하고 있다. 국내에는 1세에 접종하는 백신과 2세에 접종하는 백신이 모두 도입되어 활용되고 있다. 이 백신은 A형 간염의 노출 위험이 있거나 감염후 전파의 위험이 있는 위험군에게 예방접종을 하거나, 유행지역에서 이 백신을 적극 사용하여 조절하는 것이 최상의 방법이다.   또한 최근 이 질환에 백신의 접종방법을 적절히 활용하여 근본적으로 예방하고자 하는 추세의 많은 연구 결과들이 보고되었다. 즉, A형 간염에 대한 영아에서의 방어력은 단지 모체로부터 전달된 항체에 의해 결정되며 이러한 양상은 유행지역 및 비유행지역에서 모두 동일하여 A형 간염의 감염원이 될 수 있는 영아들에게 모체항체가 소실되는 시기부터 접종을 실시하는 것이 근본적인 예방법이라는 주장들로서 실제 1세 이하에서 접종을 통한 방어면역이 입증된 연구결과가 최근에 지속적으로 보고되고 있다.   [출처 : DiaTreat Vol.1 No.1]