[이비인후과] 알레르기 비염의 진단과 치료

동 헌 종 성균관대 의대  삼성서울병원 이비인후과 Hun-jong Dhong, M. D, Dept. of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine

알레르기 비염의 진단   1. 알레르기 비염의 증상 및 증후 알레르기 비염의 진단은 환자의 병력 및 특징적인 진찰소견에 기초하여 이루어진다. 환자의 증상은 코 부위의 가려움증, 재채기, 물처럼 맑은 콧물, 코막힘 등이다. 이러한 증상은 특정한 계절에 심해질 수도 있고 계절에 관계없이 1년 내내 계속될 수도 있다.   알레르기성 비염을 보이는 환자들은 두경부 검사를 해 보면 allergic stigmata를 동반하는 경우가 많다. 곧 알레르기성 비염으로 오랫동안 코막힘의 상태로 있다보면 입으로 숨을 쉬게 되고 특히 소아에서는 흔히 adenoid face라는 특징적인 얼굴형을 보인다. 코의 소양감은 무의식적으로 얼굴을 찡그리는 행동을 유발하고 반복적으로 비첨(nasal tip)을 손으로 들어 올리는 allergic salute를 유발한다. 이러한 allergic salute를 반복하는 환자들에서는 비첨을 통과하는 transverse crease를 관찰할 수 있다.   또한 하안와 조직의 울혈은 소위 allergic shiner를 일으킨다. 비경 및 내시경을 이용하여 비강을 관찰해 보면 <Fig. 1>에서 보이는 것처럼 비점막은 창백하며 부어있고, 수양성 비루가 관찰된다. 간혹 용종(polyp)이 관찰되기도 하나 모든 용종이 알레르기에 의한 것은 아니므로 이에 대해서는 좀 더 검사가 필요하다.       2. 검사방법 알레르기 비염의 확진을 위하여는 특이 IgE를 증명해야 하며 이를 위하여는 피부반응검사, RAST, MAST 등의 검사를 실시한다. 피부반응검사는 주로  prick test를 이용하는데 피부에  항원을 가한 후 바늘로 찌르고 비반세포에 부착한 IgE와의 반응으로 생기는 wheal and flare 현상을 양성 대조군인 히스타민과 음성 대조군인 식염수와 비교하여 0 부터 4+ 까지 grading 하여 판정한다. 이 검사는 여러 번 시행이 가능하고 간편하며 환자에게 불편감이 많이 없다. 소아에서도 시행 가능한 장점이 있어 screening 검사로 많이 시행되고 있다. 하지만 prick test는 low degree의 atopy인 경우 민감도가 낮은 단점이 있다. 피부반응검사는 IgE에 의해 매개되는 알레르기 반응을 검사하는 가장 중요한 검사이지만 anaphylaxis 의 위험성이 있으며, 또한 여기에 영향을 미칠 수 있는 여러 요인들이 있어 결과에 영향을 미칠 수 있다(Table 1).     피부반응검사 외에 다른 검사법으로는 환자의 serum에서 allergen에 특이적인 IgE를 측정하는 것이다. 이것은 in vitro 검사법으로 환자의 serum과 알려진 여러 항원들을 반응시켜 allergen에 특이적인 IgE를 RAST(radioallergosorbent test)로 검출하는 방법이다. 결과는 반정량적인 class로 나타내며 class가 높을수록 IgE의 양이 많음을 의미한다.   이러한 in vitro IgE 측정은 피부반응 검사에 비해 민감도는 낮지만 특이도는 더 높은 것으로 알려져 있다. 이 검사는 피부반응 검사에 비해 환자에게 시행하기가 쉬우며 anaphylaxis의 위험성도 없는 장점이 있다. 반면에 검사결과가 나오는 데에 3일 정도의 시간이 소요된다는 단점이 있다.   환자에게 코를 풀게하거나 cotton-tipped applicator를 이용하여 얻은 분비물을 염색하였을 때 25% 이상의 세포들이 호산구일 경우는 알레르기 비염의 가능성이 높다. 하지만 장기간 corticosteroid 제제의 비강 분무제를 사용할 경우 호산구가 감소할 수 있다는 점을 유의해야 한다. 또한 알레르기 비염은 아니지만 NARES(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome)에서도 호산구가 증가할 수 있으므로 비즙 도말 검사는 진단에 도움이 될 뿐 확정적이지는 않다.   또 다른 검사로는 혈액의 total IgE를 검사하는 것이 있는데 기생충 감염 같은 nonatopic한 원인에 의해서도 증가할 수 있으므로 역시 해석에 주의를 요한다. 환자의 병력과 비경을 통한 이학적 검사로 알레르기성 비염에 관한 임상적 impression을 얻을 수 있지만 동반된 부비동염 등을 알아보기 위해 내시경 검사와 필요하면 부비동 전산화 단층촬영 등이 필요하다.     알레르기 비염의 치료   병력과 이학적 검사, 그리고 피부반응 검사와 같은 검사로 알레르기성 비염이 진단되면 치료에 들어가게 되는데 알레르기성 비염의 치료는 단계적인 형태로 이루어진다. 알레르기성 비염의 가장 좋은 치료법은 원인이 되는 allergen을 회피하는 것이다. 하지만 원인이 되는 모든 allergen을 완전하게 회피하기는 현실적으로 불가능하기 때문에 적절한 환경조절을 하여 최대한 회피하는 전략이 필요하다.   1. 환경조절(environmental control) 동물의 털은 피할 수 있는 allergen이다. 특히 고양이의 털은 고양이를 기르지 않더라도 이미 길렀던 경우 카페트에 3∼6개월간 남아있을 수 있으므로 알레르기가 있는 사람의 침실이나 생활환경에서 멀리 해주는 것이 필요하다.   집먼지 진드기는 Dermatoph-agoides farinae와 Dermatopha-goides pteronys-sinus가 대표적인 allergen으로 작용한다. 집먼지 진드기는 습한 환경에서 잘 자라며 침대 시트나 카페트에서 서식한다. 진공청소기를 이용하여 제거하고 필요하면 benzyl benzoate를 사용하기도 한다. 기타 바퀴벌레, 곰팡이 등이 모두 allergen으로 작용할 수 있다. 특히 곰팡이는 오래된 구두, 가구, 책, 오래된 신문 및 수목, 목욕탕의 타일 등에 서식할 수 있으므로 주의해야 한다.   화분(pollen)은 회피하기가 상당히 어려운 allergen이다. 알레르기성 비염이 있는 사람의 경우 이를 가능하면 회피하도록 해야 하며 비점막의 비특이적 자극을 최소화하기 위해 생리식염수를 비강에 분무하는 것이 도움이 된다. 코를 습하게 해주는 것도 역시 도움이 되는데, 단 습도가 50% 이상이 되면 곰팡이가 자랄 수 있으므로 주의를 해야한다. 또한 금연을 하고 자극적인 연기나 흡입물질을 피해야 한다.   2. 약물치료(pharmacotherapy : Table 2) 모든 allergen을 완전히 회피하는 것은 상당히 어려우므로 환자의 증상을 완화하기 위해 약물치료를 하게 되는데, 이러한 목적으로 많은 약물들이 개발되고 시판되어 있다. 이러한 약물들 중 대표적인 것이 항히스타민제, 항울혈제(decongestant), 국소 스테로이드 제제이다.   1) 항히스타민제(antihistamines) 항히스타민제는 알레르기 반응시 표적기관인 비강의 H1 수용체에 히스타민과 경쟁적으로 결합하여 히스타민의 분비를 억제하는 것으로 allergen에 노출되기 전에 투여하면 효과를 볼 수 있다. 또한 항히스타민 제제는 소양증, 재채기 및 비루에 효과가 있으나 항울혈 효과는 거의 없기 때문에 코막힘에는 효과가 거의 없다. 항히스타민제의 부작용은 진정작용, 과도한 구강건조, 그리고 백내장이 있는 경우 이를 악화시키는 것이다.   항히스타민제는 1세대 및 2세대로 나뉠 수 있으며 1세대에 속하는 약물로는 chloropheniramine, promethazine 등이 있다. 하지만 이들 1세대 약물들은 중추신경계의 진정작용이 강하여 졸리움 등의 부작용이 있어 거의 사용되지 않으며 현재는 현기증이나 졸리움 등의 부작용이 거의 없는 2세대 항히스타민제가 많이 사용된다. 이들 2세대에 속하는 azelastine, cetirizine, loratadine, fexofenadine, ebastine 등이 있다.    비강에 분무하는 국소용 항히스타민제도 사용되고 있으며 이들은 전신 흡수량이 거의 없어서 진정작용 등의 부작용이 적고 비강내 분무 후 수분 내에 효과가 나타나는 장점이 있다.   2) 항울혈제(decongestant) 항울혈제는 비강의 혈관을 수축시켜 점막의 부종을 가라앉히는 작용을 하며 코막힘에 효과가 있다. 국소 혈관수축제는 투여 후 수분 내에 코막힘의 증상이 해소되나 5일 이상 사용하는 경우 rebound 현상인 rhi-nitis medicamentosa가 생길 수 있어 거의 사용하지 않는다. 전신적인 항울혈제가 경구용으로 사용되며 pseudoephedrine, phenylpropanolamine 등이 여기에 속한다.   전신적인 항울혈제는 α-adrenergic 효과를 나타내므로 중추신경계의 자극, 고혈압, 빈맥, 두통 등의 부작용이 있을 수 있다. 특히 tricyclic antidepressants와 monoamine oxidase(MAO) 억제제는 이러한 부작용을 증강시킬 수 있으므로 병용 투여시 주의를 요한다.   3) 스테로이드 제제 Corticosteroid는 급성 및 지연된 알레르기 반응을 완화하는 작용을 하는데, 이는 모세혈관 투과성의 증가, lysosomal membrane의 안정화, migratory inhibitory factor의 차단 및 arachidonic acid 대사의 억제 등에 의해 이루어진다. 전신적 스테로이드 제제의 투여는 심각한 부작용을 야기할 수 있어 거의 사용되지 않으나 알레르기 증상이 심할 경우 predinisone 15mg 정도를 아침에 한번 투여할 수 있다. 하지만 1개월이상 투여하거나 용량이 많은 경우 스테로이드 tapering이 필요하다.   비강에 분무하는 국소용 스테로이드 제제는 현재 많이 사용되고 있는데, 전신적 스테로이드 제제에 비해 전신적인 흡수량이 적다는 장점이 있지만 적절한 투여량을 초과하여 투여하는 경우 전신적인 스테로이드 투여시와 같은 부작용을 나타낼 수 있다. 또한 국소적으로는 candidiasis, 비자극감, 비건조감, 비출혈, 가피(crust), 그리고 드물게 비중격 천공(septal perforation) 등이 생길 수 있다. 하지만 국소 스테로이드 제제를 적절한 용량 투여한다면 스테로이드의 전신적 부작용을 피할 수 있으면서도 강력한 항염증 작용으로 인한 알레르기성 비염에 탁월한 효과가 있어 현재 심한 알레르기 비염 환자에서 일차적인 약제로 사용되고 있다. 많이 사용되는 국소 스테로이드 제제로는 fluticasone, triamcinolone, flunisolide, budesonide, 및 mometasone 등이 있다.   4) 비만세포 안정제(mast cell stabilizer) 비만세포 안정제는 비만세포의 탈과립(degranulation)을 억제하여 염증매개성 물질의 분비를 억제하여 항알레르기 효과를 나타내는 약물이다. 대표적인 제제로는 cromolyn sodium과 nedocromil이 있다.   5) 항콜린제(anticholinergics) 항콜린제는 비강에 분포한 신경의 muscarinic cholinergic receptor를 억제하는 작용을 한다. 대표적인 약물로는 ipratropium bromide와 oxytropium bromide가 있다.   6) 루코트리엔 조절제(leukotriene modifier) 알레르기 반응에서 생산되는 지질 산물인 leukotriene의 작용을 억제하는 제제로 pranlukast, zafirlukast, montelukast가 있다.   3. 면역요법(immunotherapy) 알레르기에 대해 가능한 cure를 약속할 수 있는 유일한 방법으로 가능한 모든 요법을 사용한 후 최후로 선택할 수 있는 치료법이다. 일반적으로 면역요법에 해당되는 환자들은 다음과 같다.   (1) 약물요법으로 조절되지 않는 증상을 지닌 환자 (2) 회피하기 힘든 allergen에 민감한 환자 (3) 두 계절 이상에서 알레르기를 보이거나 증상이 심한 환자 (4) 면역요법의 프로그램에 잘 협조할 수 있는 환자   면역요법은 적절한 in vitro 및 in vivo test를 통하여 확인된 항원을 비경구로 투여하여 allergen-specific IgG 차단 항체의 형성을 자극하는 것이 목적으로, 이러한 차단 항체는 비만세포나 호염구(basophil)에서 IgE 항체와  경쟁적으로 결합하여 IgE 항체에 의한 알레르기 반응의 시작을 차단하는 효과를 나타낸다. 하지만 면역요법은 type I anaphylaxis 반응을 일으켜 allergic emergency를 야기할 수 있으므로 이러한 anaphylaxis를 조절할 수 있는 시설이 있는 곳에서 경험있는 전문의에 의해 신중하게 시행되어야 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.1  No.1]