[소아과] 소아 급성 중이염 진단과 치료의 최신 경향

강 진 한 가톨릭대 의대 성모자애병원 소아과 Jin-Han Kang Dept. of Pediatrics Our Lady of Mercy Hospital, The Catholic University College of Medicine

급성 중이염은 소아에서 가장 중요하고 흔한 급성 세균성 호흡기 감염 질환으로 최근 역학적으로 점차 발생이 증가하고, 치료 항생제에 대한 내성도 증가하는 추세에 있어 많은 문제점이 대두되고 있는 실정이다. 이를 극복하기 위해 최근 이 질환에 대한 정확한 진단 기준과 내성균 치료의 새로운 기준이 제시되고 있다.     역학적 변화   최근 20년간 급성 중이염은 발생에 있어 점차 증가하는 양상을 보이고 있고 특히 5세 이하 소아에서 발생율이 증가하였다. 또한 급성 중이염 치료 항생제에 대한 내성균 발현이 점차 증가하여 이에 대한 문제점이 매우 심각하다. 즉, 급성 중이염의 주된 병원균인 폐구균(S. pneumoniae)의 다제내성균의 증가와 헤모필루스 베타 락타마제 생성 인플루엔균(H. influenzae)의 증가가 과거에 비해 증가하고 있기 때문이다. 이런 역학적 변화는 환경 및 사회 구조의 변화와 급성 중이염 과다한 진단에 따른 불필요한 항생제 남용이 중요한 원인 인자로서 작용한 것으로 밝혀졌다.   한편 급성 중이염의 진단, 치료, 예방 및 추적에 대한 표준화의 부재에 의해 많은 혼란이 있었던 점도 이 질환의 유병율을 높이는 원인 인자로서 작용했다는 견해도 있어 급성 중이염의 정확한 임상적 진단 기준과 치료 기준에 대한 표준화와 치료 후 추적 평가 방법과 예방적 방안 모색의 필요성이 크게 대두되고 있다.     발생 위험 인자   면역 결함이 있는 경우, 남자 소아, 모유수유를 받지 못한 경우, 가정 내 흡연 노출의 위험이 있는 경우가 급성 중이염 발생 위험인자로 밝혀졌고, 이 외에 인면역결함 바이러스에 감염된 경우, 중이와 연관된 해부학적 구조에 이상이 있는 경우, 호흡기 바이러스(adenovirus, RSV, influenza virus, parainfluenza virus, enterovirus 등)에 감염된 경우, 알러지성 질환이 있는 경우에는 급성 중이염이 재발될 위험이 확인되었고, 또한 1세전에 급성 중이염에 걸렸거나 첫 급성 중이염이 폐구균 감염에 의해 발생 된 경우 그리고 가족력이 있는 경우와 불완전한 치료에 의해 재발된 경우 및 유아원과 같은 공공시설에 다니는 경우에는 급성 중이염이 반복해서 발생될 위험이 있음이 확인되었다.   특히, 국내의 연구 결과는 없으나 외국의 연구 결과 어린 연령의 소아가 유아원과 같은 공공시설에 다니면서 1주에 4 시간 이상 여러 다른 어린이와 접촉할 경우에 이런 반복 발생 위험이 가장 높다고 한다.     중이염의 분류   중이염은 임상적으로 3가지 유형으로 분류된다. 즉, 급성 감염에 의한 염증성 반응에 의한 급성 중이염(acute form), 만성 염증성 반응에 의한 만성 중이염(chronic form) 그리고 중이내 삼출액이 장기간 또는 반복적으로 발생하는 장액성 중이염(serous form)으로 분류된다.   급성 중이염은 중이에 삼출액이 있는 경우(acute otitis media; AOM)와 없는 경우(acute myringitis)로 세 분류되고, 만성 중이염은 고막에 천공이 없는 경우(chronic otitis media; COM)와 있는 경우(COM with perforation)로 세 분류된다. 장액성 중이염은 삼출성 중이염(otitis media with effusion; OME)으로 단일 명명되고 있다. 이러한 분류는 과거에서부터 있었으나 명확한 분류나 용어의 통일이 없는 문제점이 있고 현재에도 지역에 따라 이런 용어가 표준화되지 않고 혼돈하여 사용하는 경우가 있다.     원인 미생물   20년 전부터 급성 중이염의 원인 미생물에 관한 연구는 거의 동일한 결과를 보여왔다. 즉, 폐구균이 29∼50%의 비율로 제일 흔한 원인 세균으로 확인되었고, 인플루엔자균이 20∼35% 정도, M. catarrhalis 균이 10∼15% 정도, 이외 포도상 구균, 연쇄구균, 녹농균 등이 5% 내외의 비율로 원인 미생물 역할이 확인되었다.   그러나 급성 중이염 환아에서 모두 병원성 세균이 분리되는 것은 아니고 약 20∼50%에서는 세균이 분리되지 않는다. 이런 경우는 호흡기 바이러스에 의해 급성 중이염이 발생된 것으로서 adenovirus, RSV, influenza virus, parainfluenza virus, enterovirus 등이 주된 원인 바이러스로 역할이 있고 이런 바이러스 감염과 세균 감염이 동반될 경우도 있다. 국내의 연구에서도 동일한 결과를 보이고 있다.     새로운 진단 기준   급성 중이염의 진단은 앞서 기술한바와 같이 표준화가 이루어지지 않은 상황에서 임상적 진단에 많은 혼란이 있었다. 임상 의사들을 대상으로 이 질환에 대한 진단 기준에 관한 여러 연구 결과에서 이런 혼란의 배경은 확실한 진단 기준이 정립되지 않고 개별적 진단 기준에 의한 것으로 밝혀졌다. 이런 상황에서 다음과 같은 급성 중이염의 새로운 임상적 진단 기준이 확립되었다.   이 질환의 진단 첫 단계는 중이 내 삼출액을 고막천자로 확인하거나 아니면 고막 천공에 의해 삼출액이나 농이 외이도에 흘러나온 것을 확인하거나, pneumatic otoscopy, tympanogram 또는 acoustic reflectometry 검사로 고막의 운동이 제한되거나 소실됨을 확인하거나, 이경으로 고막 혼탁, 돌출, 팽대 등을 확인하여 증명하여야 한다. 다음 단계로는 임상적으로 급성 염증성 반응과 관련된 증상인 발열 또는 심한 보챔이 있으면서 이통이 있거나 이루가 있는가를 확인하는 것이다. 이때에 반드시 급성 중이염을 진단하려면 임상적으로 발열이나 보챔이 있어야 한다.   그리고 마지막 단계로는 이런 증상과 증세가 48시간이내에 발현된 것임을 부모나 보호자에 의해 문진으로 확인하는 것이다. 이런 세단계의 임상 소견이 있으면 임상적으로 급성 중이염을 진단할 수 있다. 어린 영아의 경우 이통을 말로 호소하지 못하므로 문진상 환아가 귀를 잡아당기거나 문지르면서 아파하거나 보챔을 보였는가를 알아보는 것이 중요하다.     급성 중이염의 추적   급성 중이염을 치료하고 최소한 2주에서 4주간 추적 진찰이 필요하다. 이는 급성 염증성 증상이 소실되었다 하여도 완전한 치료가 된 것을 재차 확인하는 것으로서 이 시기에도 급성 증상은 없으나 중이 내 삼출액이 보일 수 있다. 만약 이런 추적 진찰 기간 중에 치료 2일후부터 7일 사이에 발열이나 이통이 소실되지 않으면 치료 실패로 간주하여 이차 항생제로 재치료가 필요하다.   그리고 치료 실패 소견은 보이지 않으나 다시 급성 중이염 증상이 발현되면 재발로 간주하고 이런 재발은 불완전 치료에 의한 재발(recrduscence)과 새로운 급성 감염에 의한 재발(reinfection)이 모두 가능하나 대부분 불완전 치료에 의한 재발의 가능성이 높아 이에 대한 원인 규명이 필요하다. 이와 같은 재발의 원인은 약제 선택의 실패(부적합 항생제 사용 및 용량 미달)와 보호자에 의한 치료약 투여 중단, 치료기간의 불충분 등에 의한 것으로서 어느 것이 재발의 원인인가를 충분히 고려한 다음 재치료를 실시하여야 한다. 부적합 항생제 사용에 의한 경우는 일차적으로 원인 병원균이 내성균인 경우로 생각하여 이에 대한 이차 항생제 선택에 신중을 기하여야 한다.     항생제 내성발현 기전   일차적으로 내성이 발현되는 제일 주된 원인은 부정확한 진단이나 과다한 진단으로 불필요하게 항생제를 남용하는 것이다. 특히 소아 급성 중이염의 부정확한 진단에 따른 다양한 종류의 베타 락탐계 항생제의 과다 사용이 폐구균 내성(PBP의 변화에 의한 내성), 인플루엔자균 및 M. catarrhalis균 내성(베타 락타마제 생성 내성)의 주요 원인이고, 불완전 치료에 의해서도 이런 항생제 내성이 발생된다. 특히 페니실린 내성 폐구균은 다른 항생제(macrolide 제 항생제, clindamycin 등)에도 내성을 일으켜 다제 내성을 보일 수 있어 더욱 심각하고 우리나라에서 이 균에 대한 내성은 매우 큰 문제로 지적되고 있는 실정이다.   만약 급성 중이염을 앓은 환아가 치료 1개월 내에 다시 급성 중이염이 발생되면 이는 처음 사용한 항생제에 대해 내성이 있음을 의심하여 다시 발생한 급성 중이염의 치료는 다른 이차 항생제 사용을 고려하여야 한다. 일반적으로 과거에 급성 중이염 이차 항생제는 clavulanat e(beta-lactamase inhibitor)가 함유된 고용량 amoxicillin, advanced macrol-ides(azithromycin, clarithromycin, roxithromycin), 2세대 및 3세대 cephalos-porins, sulfa계 항생제 등을 경험적으로 적합하게 사용하였는데 만약에 다제 내성 폐구균에 의한 재발이라면 이런 이차 항생제 요법이 부적합 할 수도 있다.     항생제 약물 역동학에 근거한 급성 중이염의 치료   현재 항생제 요법은 pharmacokinetics(흡수, 분포, 대사, 배설)와 pharmacodynamics(인체 내 항균 작용 및 상호작용)의 근거하여 시행하는 것이 합리적 치료임이 밝혀졌다. 이에 따라 급성 중이염 치료에 있어도 time dependent anti- biotics(beta-lactam antibiotics, erythromycin, clarithromycin), concentration dependent antibiotics( azithromycin, quinolons)를 약물 역동학에 근거하여 새로운 치료법이 제시되고 있다.   즉 time dependent antibiotics의 경우엔 중등도 내성 및 일부 고등도 내성균에 대한 치료에 있어 MIC(minimal inhibitory concentration)보다 높은 농도가 최소 3시간 이상 높게 유지되도록 투여(a concentration above MIC for more than 40% to 50% of the dosing interval)하는 것을 추천하고 있고, concentration dependent antibiotics의 경우엔 AUC( area under curve)/MIC가 25 이상 유지되도록 투여하는 것을 원칙으로 하고 있다. 이런 약물 역동학적 근거에 따라 급성 중이염 환아에 있어 내성균에 의한 이차 항생제 투여시에 이를 고려한 항생제 선택과 투여가 적극 권장되고 있다.     다제 내성 폐구균에 의한 급성 중이염 치료   베타 락타마제 생성 인플루엔자균 및 M. catarrhalis균에 의한 내성균의 항생제 치료는 베타 락타마제에 안전성이 있는 일부 2세대(cefuroxim, cepfrozil) 및 3세대(cepfodoxim, cefdinir, cefixime) cephalosporins과 베타 락타마제 차단제를 포함한 항생제(amoxicillin/clavulanate)에 의해 거의 잘 조절될 수 있으나 다제 내성 폐구균에 대한 항생제 선택과 치료에는 현재 급성 중이염의 상태를 잘 평가하여 매우 신중을 기하여야 한다. 최근 미국 CDC내 내성균에 의한 급성 중이염을 연구하는 모임에서 제시한 다제 내성 급성 중이염 치료는 다음과 같은 <Table 1>로 요약하여 소개한다.   <Table 1>의 내용에서 고용량 amoxicillin(고용량 amoxicillin/clavulanate 포함)을 1일 2회 분할 투여하면 중이내 amoxicillin의 농도가 3 μg/ml∼8 μg/ml의 농도가 최소 3시간 이상 유지될 수 있다. 주사를 통한 ceftriaxone, clindamycin은 가능한 외래 차원에서는 실시하지 않는 것이 좋고 clindamycin에 의한 치료는 가능한 최종적으로 하는 것이 원칙이다.       보조 치료제 및 지속성 급성 중이염의 치료   보조 치료제로 decongestant, nasal steroid, antihistamine 등은 급성 중이염에서 별다른 효과가 없는 것이 확인되었고 소량의 경구용 스테로이드 투여는 도움이 될 수 있다 한다. 그리고 Eustachian tube 내압 평형을 위한 valsalva maneuver, autoinflation 등은 오히려 비점막내 병원균의 중이내 이동을 초래할 수 있어 급성 중이염 보조 치료에 있어 시행하지 않는 것이 원칙이다. 한편 급성 중이염이 항생제 치료에도 불구하고 치료되지 않고 지속적일 경우에는 고막천자를 실시하여 중이내 삼출액을 제거하면서 병원균을 배양 분리하여 감수성 결과를 통한 약제 선택을 실시하고 필요에 따라 고막절개 및 튜브 삽입을 실시한다. 최소한 이차 약제 선택에도 치료 실패하고 지속적 급성 중이염이 있는 경우에는 고막천자를 필히 실시하는 것이 중요하다.   [출처 : DiaTreat Vol.2 No.4]