[소아과] 소아간염의 원인과 치료 및 예방

김 정 수 전북대 의대 소아과 Jung-Soo Kim, M.D.& Ph.D Dept. of Pediatrics Chonbuk National University School of Medicine

서  론   간(liver)은 간세포와 담관상피세포 및 Kupffer 세포로 이루어져 있으며 우리몸에서 단일 장기로는 가장 크다(1.5 kg). 주요 기능으로는 단백합성(알부민, α 및 β 글로부린, 혈액 응고인자, ceruloplasmin, transferrin등), 대사작용(아미노산, 지질, 당질, 빌리루빈), 담즙 생성 및 해독작용(내인성 및 외인성) 등을 들 수 있다.  간도 다른장기와 마찬가지로 여러 원인에 의해 손상을 입어 그 형태나 기능에 변화를 일으키고 질병이 발생하게 된다.    소아에서 간 손상을 일으키는 주요 인자로는 바이러스를 비롯한 각종 병원체의 감염, 유전 및 대사 장애, 그리고 각종 약물에 의한 손상 등을 들 수 있다.  일반적으로 간염이라함은 간세포나 담도의 손상으로 인하여 주요 간 효소들이 상승하고(특히 alanine aminotransferase, ALT, SGPT와 aspartate aminotransferase, AST, SGOT)  간기능이 저하된 상태를 의미한다.  본 글에서는 간 손상의 원인과 병리기전 및 임상양상을 알아보고 근래 소아연령에서 주요 문제가 되고 있는 A형 및 B형 바이러스성 간염을 중심으로 기술하고자 한다.     원  인   간손상의 원인은 연령에 따라 다양하다.  신생아에서는 주산기 감염과 선천기형 및 유전, 대사질환이 많으며 신생아기 이후에는 감염성 질환이 증가한다. 주요 원인들은 아래와 같다.   1. 감염 간염바이러스(A-G형)가 가장 흔한 원인이며(특히 A형 과 B형) 신생아에서는 TORCH(toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus herpes virus)가 많다.  그 외에도 바이러스로는 Ebstein-Barr virus와 varicella virus, human immuno deficiency virus HIV, coxsackie virus, echovirus 등이 있으며 세균성 질환으로는 장티프스, 결핵, 매독, listeriosis 등이 있다.   2. 대사 및 유전성 질환 galactosemia, glycogen storage disease 등 탄수화물대사 장애, tyrosinemia, 지방대사 장애 등이 있으며 α-1-antitrypsin deficiency, cystic fibrosis, 갑상선 기능저하증, 윌슨병 등도 간 손상을 일으킨다.   3. 약물 소아에서 흔히 사용하는 약물로는 해열 진통제(아스피린, 아세트 아미노펜 등), 항경련제(valproic acid, phenobarbital, phenitoin, carbamazepine 등), 항생제(INH, rifampicin, sulfonamide, tetracycline, macrolides 등), 각종 항암제 및 경구용 피임약을 비롯한 호르몬제 등이 있다.     병리기전   원인에 따라 차이가 있으나 기본적으로 간세포와 담도에 손상을 주어 간기능의 저하를 초래한다.  간세포의 손상으로 인하여 주요 간 효소인 ALT와 AST를 혈액으로 방출시켜 혈청내 효소치의 상승을 보이며, 담도의 손상은 담즙의 정체를 초래하여 빌리루빈이나 alkaline-phosphatase, γ-glutamyl transpeptidase(GGT) 등이 상승하게 된다.   아울러 탄수화물과 암모니아 대사장애를 일으켜 저혈당과 고암모니아 혈증을 유발하고 손상이 심해지면서 저알부민혈증과 혈액응고장애, 출혈 등을 보인다.  특히 prothrombin 시간의 과도한 지연이나 간효소치의 현저한 상승, 저혈당, 고암모니아 혈증 및 호흡성 알카리혈증이 있으면 전격성 간염으로의 진행을 고려해야 한다.  이때 간손상이 심해지면 AST, ALT 등 간효소치는 오히려 감소하게 된다.     임상증상 및 진단   바이러스성 간염은 감염시기와 원인 바이러스 및 개인에 따라 잠복기가 수일에서 수개월까지 차이가 나며, 임상증상도 무증상에서부터 가벼운 감기 증상, 발열, 식욕부진, 구역, 구토등으로 다양하게 나타나며 심하면 황달, 출혈 등이 오기도 한다.   황달은 눈이나 피부에서 쉽게 알아 볼 수있으며 일반적으로 황달과 함께 소변색깔도 담황색으로 변하고 심하면  피부 가려움증이 동반 되기도 한다.    A형 간염은 영·유아에서는 대부분 감기 비슷하게 가볍게 앓고 지나 가지만 나이가 많을수록 증세가 심하고 사망률도 증가한다.  일반적으로 황달이나 간효소치 증가는 2~6주 정도  지속된다.   B형 간염은 A형과 달리 소아 연령에서 증상이 심하고 예후가 나쁘다.  성인에서는 대부분 무증상 감염이며 25%에서 급성 간염 소견을 보이고 감염자의 10%가 만성 보유자(HBsAg이 6개월이상 양성인 환자)가 된다.  반면 주산기 감염에 의한 신생아 B형 간염은 90% 이상에서 만성 보유자가 되며 드물게 전격성 간염을 일으키기도 한다.  B형 간염은 면역복합체에 의해 혈청병 증상이나 관절염, 사구체 신염, 두드러기 등 간외 증상이 동반되기도 하며 만성 환자의 일부는 간경화나 간암으로 진행되기도 한다. 간염의 진단은 임상증상과 함께 병력 및 진찰소견, 혈액이나 소변 검사 등으로 쉽게 할 수 있다.  간세포의 손상은 간효소치의 측정으로 쉽게 알 수 있으며, 진찰소견상 간 및 비장비대와 압통이 올 수 있으며, 눈과 피부에서 황달을 볼 수 있다.   간 효소치의 상승은 수주 혹은 수개월 지속되며 만성 활동성 환자에서는 평생 지속되기도 한다.  간염의 정확한 원인을 규명하기 위해서는 혈액이나 대변, 소변 및 조직에서 원인 병원체를 분리하거나 혈청학적 또는 면역조직학적 및 분자생물학적 검사를 시행해야 한다.  초음파 검사나 방사선 검사 및 조직학적 검사도 원인 규명이나 질병의 진행상태를 이해하는데 도움이 된다.     치  료   간염의 치료는 원인에 따라 많은 차이가 있다.  유전 및 대사장애는 해당 질환에 따라 식이요법과 약물치료를 해준다(예: 윌슨병, galactosemia, 갑상선기능저하증, 지방대사 장애 등).  약물에 의한 간 손상인 경우에는 약물사용이 꼭 필요한지 살펴보고, 약물사용을 중단하거나 용량 조절 또는 다른 대체 약물을 사용한다.  그러나 급성 바이러스성 간염에 대해서는 아직까지 특별한 치료약제는 없으며 대부분 시간이 경과하면서 자연치유되고 일부는 만성간염으로 진행된다.    근래 B형 및 C형 만성 간염에 대해 인터페론이나 항바이러스 제제(라미부딘)의 효과가 인정되고 있다.  인터페론은 HBsAg은 물론 HBeAg 과 HBV DNA가 양성이고 간효소치도 장기간 증가되어있는 경우에 한해 투여해주며 치료에 대한 기대는 HBeAg 과 DNA가 음성 전환되고 간효소치가 정상이 되는 정도로 생각하는 것이 좋다.  용량은 500~1000만 단위/m2를 주 3회, 6~12개월간 투여해 주며 치료 3개월후에도 효과가 없으면 중단한다.     라미부딘은 성인에서는 B형 만성간염의 치료에 그 효과가 인정되어 적극적으로 사용되고 있으나 소아에서는 사용경험이 별로 많지 않은 실정이다. 그러나 최근 소아에서도 그 효과와 안전성에 대해 긍적적인 연구결과가 보고되고 있다.       합병증 및 예후   감염성 간염인 경우에는 주산기 감염을 제외하고는 대부분 별다른 후유증 없이 회복되며 B형 및 C형 간염 일부에서 만성간염이나 간경화 또는 전격성 간염으로 진행되는 경우가 있다.  특히 급성 전격성 간염은 B형이나 D형은 물론 A, C, E형에서도 올 수 있으므로 주의해야 한다.    간염 환자에서 황달이 점차 심해지고 출혈이나 의식장애, 복수 등이 나타나고, 간의 크기가 갑자기 줄어들 때에는 반드시 전격성 간염을 생각해야 한다.  유전·대사 질환에서는 지속적인 식이요법과 약물투여에 따른 부작용이 생길 수 있으며 간 경화로 진행되기도  한다.     예 방   바이러스성 간염의 예방은 기본적으로 환자와의 접촉이나 전파경로를 차단하는 것이 중요하다.  특히 분변-경구 전파경로를 가진 A형과 E형 간염은 손씻기 등 개인위생이 중요하며 환자와의 밀접한 접촉을 피하고 환자의 가검물 관리를 철저히 해야한다.  경피 전파경로를 가진 B, C, D, G형 간염은 수혈이나 주사침 사용시 조심해야 하며 마약투여나 무분별한 성접촉도 금해야 한다.     특히 수직감염이 우려되는 경우에는 신생아에 대한 철저한 조치를 취해야 한다.  또한 원인질환에 따라서 특정식품이나 영양소의 제한 등 철저한 식이요법을 해야 하는 경우도 있다. 바이러스성 간염인 경우 A형과 B형은 효과적인 백신이 개발되어 있어 적극적인 예방접종도 중요하다.   1. A형 간염 예방접종 불활화 백신이 사용되고 있으며 항체 생성효과도 높은 것으로 알려져 있다.  접종방법은 6~12개월 간격으로 2회 접종한다.  접종대상은 아직까지 A형 간염이 발생하기 쉬운 위험군 즉, 유행지역을 여행하거나 상주하는 사람, 남성 동성연애자, 약물 투여자, 혈액응고질환자, 만성간염환자, 연구실 종사자 등으로 한정되어 있다.    그러나 우리나라에서도 근래 소아연령에서의 감염이 줄어들고 성인 환자가 점차 많아지고 있으며, 따라서 심하게 앓거나 사망한 환자도 보고되고 있어 소아 연령에서의 적극적인 예방접종의 필요성이 논의되고 있는 실정이다.   2. B형 간염 예방접종 B형 간염의 예방접종은 능동면역과 수동면역으로 구분할 수 있으며 접종대상자에 따라 각각 또는 동시에 실시해준다. 백신의 종류는 크게 혈장백신과 유전자 재조합백신, Pre-S 포함 백신이 있으며 우리나라에서는 모든 종류의 백신을 자체 개발하여 사용하고 있다.  예방접종의 항체 생성 효과는 제품에 따라 약간의 차이는 있으나 90%이상으로 인정되고 있으며 특히 Pre-S 포함 백신은 Pre-S1, Pre-S2 항체 생성으로 인해 보다 효과적인 것으로 알려져 있다.  Pre-S 포함 백신으로는 혈장백신과 일부 유전자 재조합백신이 있다.     접종대상은 신생아와 과거 감염이나 백신 접종력이 없는 모든 소아와 성인이며 제품에 따라 0, 1, 2 또는 0, 1, 6개월에 접종한다.  산모가 B형 간염 보유자이거나 보유 여부를 모르는 경우에는 출생 직후(12시간 이내)  능동면역과 수동면역(HBIG)을 동시에, 주사부위를 달리하여 실시해준다.   HBsAg 양성 혈액에 노출된 사람이나 오염된 주사침에 찔린 경우, 성접촉을 한 경우, B형 간염 환자가 돌보는 영아 등은 면역 상태를 확인한 후 감수성이 있는 경우에는 수동면역을 실시해준다(0.06 mL/Kg, 최대용량 5 mL, 영아 0.5 mL).   접종이 연기된 경우에는 3회 접종횟수만 채워주고 다시 접종하거나 추가 접종은 하지 않는다.  다만 2 kg 미만의 미숙아에서 접종한 경우에는 기본접종에 포함시키지 않는다.  가능하면 동일제품을 접종하는 것이 바람직하나 서로 다른 제품을 접종해도 무방하다.  일반적으로 예방접종 후 항체 생성 여부를 검사할 필요는 없으나 B형 간염의 가족력이 있거나 노출의 위험이 있는 경우에는 검사를 할 필요가 있다.  항체 검사는 3회 접종 후 1~3개월에 하며 산모가 HBsAg 양성인 경우에는 출생시 접종한 HBIG의 영향과 일부 환자에서 생후 1년 경에 수직감염이 나타날 수 있어 9~15개월에 실시하는 것이 바람직하다.     예방접종 후 항체가 생성되지 않은 경우에는 다시 3회 접종을 하고(일반적으로 제조방법이 다른 제품을 사용) 1~2 개월 후 항체 생성 여부를 확인하며, 이때도 항체 생성이 되지 않은 경우에는 2배 용량으로 접종해주기도 하나 효과를 기대하기는 어렵고 노출시 적극적인 수동면역을 추천해준다.  3회의 기초접종 후 추가접종은 필요하지 않다.  B형 간염 백신은 DTaP나 폴리오, MMR 및 BCG와 동시 접종이 가능하며 혼합백신도 사용되고 있다.  동시 접종시에는 반드시 다른 주사기를 사용해야 하며 접종부위도 1인치 이상 간격을 두어야 한다.  예방접종 후 미열이나 접종 부위의 발적, 동통, 종창 등이 올 수 있으며 대부분 24시간 이내에 소실된다.   [출처 : DiaTreat Vol.2 No.4]