[소화기내과] 최근 증가하는 위장관 질환의 병태와 진단 및 치료

박 영 태 고려의대 구로병원 소화기내과 Young-Tae Bak, M.D. & Ph.D. Division of Gastroenterology, Dept. of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Medicine

여러 해 동안 진료를 하면서 어떤 종류의 환자가 많아지는 것을 느끼는 경우는 드물지 않다. 그러나 그 질환이 증가한다고 확실하게 결론짓는 것은 쉬운 일이 아니다. 발병률이나 유병률에 관한 객관적인 자료가 필요하기 때문이다.     위장관 질환 유병률의 변화   1. 외국 자료 1) 위장관 암 1943년부터 모든 암 환자와 사망환자가 등록되고 있으며 1977년부터는 모든 입원 환자들에 대한 자료가 등록되고 있는 덴마크 자료에 의하면, 최근 식도암과 대장암이 증가하고 있으며, 위암과 직장암은 감소하는 것으로 알려졌다. 미국 백인 남성의 경우 식도 선암은 확실히 증가하였는데, 1975년부터 20년 사이에 발병률이 4배 이상 급격히 증가하여 편평상피세포암의 발병률을 추월하였다. 다른 백인 국가들에서도 비슷한 경향이 관찰됨이 보고되었다. 식도 선암이 증가하는 이유로 위식도역류, 바렛식도, 흡연, 비만, 과일 및 채소 섭취 감소 등이 거론되고 있다.   2) 염증성 장질환 크론병은 덴마크에서 증가하는 것으로 알려졌고, 다른 유럽 국가들에서도 비슷하게 증가하는 추세를 보였다. 궤양성 대장염은 덴마크에서는 증가하는 경향은 없었으나, 노르웨이나 스웨덴에서는 증가하는 것으로 보고되었다. 이스라엘에서의 보고에 따르면, 크론병과 궤양성 대장염 모두 최근에 증가하고 있는 것으로 알려졌다.   2. 국내 자료 1) 위장관 암 한국중앙암등록사업 연례보고서에 따르면, 최근 20년 사이에 한국인의 10대 암 중 위암이 전체 암에서 차지하는 비율이 남자에서는 29.3%에서 24.5%, 여자에서는 27.1%에서 10.6%로 감소하는 추세를 보였으며, 대장암은 남자에서는 3.4%에서 10.2%, 여자에서는 3.5%에서 10.5%로 증가하는 추세를 보였다. 식도암은 별 차이가 없었다. 식도 선암은 식도암 중에서 3% 미만을 차지하여 아직 국내에서는 매우 드물게 발생하는 것으로 알려지고 있다.   2) 위식도역류질환 위식도역류질환은 과거에는 한국에서 매우 드문 질환인 것으로 인식되어 왔다. 최근 지역사회 주민을 대상으로 한 설문조사에서 2.7% 정도가 주 2회 이상 증상을 느끼는 것으로 보고되었다. 우리나라 건강검진자를 대상으로 조사한 바에 따르면, 주 1회 이상의 증상 발현을 기준으로 할 때 대상 예들의 8.5% 정도가 위식도역류질환을 가지고 있는 것으로 추정되며, 내시경검사 결과 2~7% 정도에서 역류성 식도염이 발견되는 것으로 보고되었다. 지난 10년간 역류성 식도염의 유병률은 증가하는 것으로 추정되었다.   3) 염증성 장질환 우리나라에 드문 것으로 알려졌던 궤양성 대장염이나 아주 드문 것으로 알려졌던 크론병 등 염증성 장질환도 아직 서양에 비해서는 드물기는 하지만 요즘은 임상에서 그리 어렵지 않게 만날 수 있다. 서울 강동구 및 송파구 지역 주민을 대상으로 조사한 보고에 따르면, 1997년을 기준으로 궤양성 대장염의 유병률은 10만명당 7.57명이었고, 년간 발병률은 9년 사이에 10만명당 0.20명에서 1.23명으로 증가하는 추세를 보였다. 크론병의 유병률이나 발병률에 관한 국내 자료는 아직 없으나, 최근 10여년 동안 새로 진단 받는 예들은 확실히 증가하고 있다.     위식도역류질환   1. 병태 위식도역류질환은 어느 하나의 특정 요인으로 인하여 발생하는 것이 아니고, 다양한 몇 가지 요인이 복합되어 유발된다. 위장으로부터 식도로 역류하는 내용물의 양과 횟수 및 역류된 내용물이 식도점막에 끼치는 손상의 정도를 결정하는 인자들은 다양하다. 역류관련 기전(하부식도괄약근의 압력 및 길이, 식도열공 탈장, 위 내용물 배출), 역류물 청소 기능(식도운동, 식도점액 분비, 침 분비), 역류물의 내용(위산, 펩신, 담즙, 췌장분비액), 역류물의 점막 손상 기전(산소유리기, 식도점막 저항성) 및 기타 인자들(호르몬, 약제, 음식, 비만, 자세)이 관련되어 있다.   1) 역류관련 기전 일과성 하부식도괄약근 이완은 삼킴과 상관없이 하부식도괄약근이 이완되는 경우인데 위식도역류질환의 가장 중요한 역류 기전으로 알려져 있다. 낮은 하부식도괄약근 압력, 식도열공 탈장, 복압 증가 등과 같은 병적인 상태에서 위산 역류의 동반 비율이 높다. 오른쪽 옆으로 누울 경우 왼편으로 누울 경우보다 역류가 더 잘 일어나는데 이는 일과성 하부식도괄약근 이완의 증가로 설명된다.   2) 역류물 청소 기능 위산의 식도내 역류는 정상인에서도 있다. 그러나 역류물은 식도의 청소 기능에 의하여 바로 제거된다. 식도 청소는 두 단계로 이루어지는데, 먼저 식도내로 역류된 역류물의 대부분은 연동에 의해 청소되며, 그 다음에는 삼킨 침에 의해 식도에 남아 있던 소량의 내용물이 화학적으로 중화된다. 식도의 청소 기능이 제대로 작동되지 않으면 식도 점막은 역류물의 손상 작용에 오랫 동안 노출되게 된다.   3) 역류물의 내용 위산은 직접적으로 세포와 세포 사이의 간극을 넓혀서 점막을 손상시키며, 또 이 손상으로 펩시노겐에서 위산에 의하여 활성화된 펩신 및 담즙에 의한 점막 손상을 보다 쉽게 한다. 위산이 위식도역류질환의 발생에 미치는 영향에 대한 가장 중요한 요점은, 위산이 얼마나 분비되는가 하는 데 있지 않고, 위산이 ‘잘못된 장소’(식도)에서 얼마나 많이 얼마 동안 머무느냐 하는 데 있다. 위액과 십이지장액은 식도점막의 손상을 일으키는데 서로 상승효과가 있다.   4) 위식도역류에 영향을 주는 다른 인자들 프로게스테론은 하부식도괄약근의 기저압을 저하시켜 위식도역류를 조장시킨다. 임신 기간 동안 역류증상이 새로 발생하거나 악화되는 경우는 이 호르몬 때문인 것으로 이해된다. 테오필린, 항콜린제, 도파민, 디아제팜, 모르핀, 칼슘경로 차단제, 질산염제제, 니코틴 등도 하부식도괄약근의 기저압을 저하시키므로 역류를 조장시킬 수 있다. 지방식, 초콜릿, 알코올, 박하, 등도 하부식도괄약근 기능을 약화시킨다.   복부 비만의 경우 복부 장기를 압박하여 복압을 상승시켜 위식도역류를 조장할 수 있다. 척추가 앞으로 꼬부라지는 기형이 있거나 주로 상체를 앞으로 구부려 일하는 경우 복압이 증가되어 위식도역류가 유발될 가능성이 있다.   2. 진단 흉부 작열감과 역류가 전형적 증상인데, 흉부 작열감은 보통 “가슴(또는 속)이 쓰리다, 따갑다, 뜨겁다, 화끈거린다” 등으로 표현되며, 역류는 먹었던 음식물이나 시거나 쓴 액체가 입으로 역류하는 증상이다. 이런 증상은 식후(특히 과식이나 기름진 음식)에 악화되며, 물을 마시거나 제산제를 복용하면 경감된다. 위식도역류질환의 비전형적 증상으로는, 흉통, 만성 기침, 기관지천식, 쉰 목소리, 딸꾹질, 법랑질 소실 등이 있다. 위식도역류질환을 진단하기 위한 방법들로, 위식도역류가 있다는 사실을 증명하는 방법(보행성 식도 pH 검사), 위식도역류에 의하여 식도에 염증이 발생하였는지 또 염증이 있으면 그 정도가 어느 정도인지 파악하는 방법(식도 내시경, Table 1, Fig. 1), 환자의 증상을 유발시켜서 위식도역류와 환자의 증상의 상관관계를 증명하는 방법(산주입 시험), 위식도역류질환의 직접 원인인 위산의 분비를 억제하여 증상이 소실되는지 보는 치료적 시도(omeprazole 시험), 그리고 위식도역류질환을 일으킬 수 있는 원인적인 기전들을 파악하는 방법(병력, 내압검사, 청소기능 검사) 등이 있다.     3. 치료 1) 치료 목표 ① 위식도역류 감소 ② 역류물 중화 ③ 식도 청소능 개선 ④ 식도 점막 보호 2) 치료 계획 ① 단계적으로 올라가는(Step-up) 접근 방법(Fig. 2)   잘 때에 오른편 옆으로 눕지 않으며, 과식을 하거나 지나치게 기름진 음식을 먹는 것을 피하고, 식사 후에는 적어도 두 시간 이상은 눕지 않으며, 금연 및 금주를 하며, 필요하면 제산제 등의 일반 의약품을 복용하는 방법 등이다. 이 방법으로 환자의 약 25%는 호전을 경험할 수 있다. 그러나 그 효과에 비해 환자의 생활에 너무 지나치게 많은 제약을 가한다는 문제점이 있다. 이러한 방법으로 효과가 불충분하면, H2 차단제나 운동촉진제를 투여한다. H2 차단제는 1일 4회 투여하며, 식도염이 가벼운 경우에 반응이 더 좋다. 환자의 약 50% 정도에서 호전을 경험한다. 여기에서도 효과가 충분하지 않으면, PPI를 장기적으로 투여한다. 대개의 경우 호전을 경험하지만, 통상 용량의 3배까지 필요한 경우도 있다. ② 단계적으로 내려가는(Step-down) 접근 방법(Fig. 3)   역류성 식도염의 치료를 시작함에 있어 약한 치료로부터 강한 치료로 단계적으로 올라가는 방법과는 반대 순서로 접근한다. 먼저 PPI 투여부터 시작하는데 이 방법의 장점은 반응이 신속하다는 것이다.   3) 치료후 장기적 치료 ① 유지요법 대부분의 위식도역류질환 환자들에서 치료 후 증상이 소실된 다음에 치료를 중단하거나 약제의 용량을 줄이면 금방 임상 증상이 재발하는 것이 보통이다. 따라서 치료의 가장 중요한 요점은 장기적 치료이며, 적절한 약제를 유효 용량으로 계속 투여하는 것이 필요하다. ② 필요시 투약(on-demand therapy) 장기적으로 매일 계속하여 PPI를 투여하지 않고 증상이 있을 때에만 투여하고 증상이 소실되면 중단하는 방법인데, 내시경적으로 미란이 발견되지 않는 경우 상당히 타당한 치료 방법으로 알려져 있다.    4) 수술 과거에는 개복 수술로 항역류 수술(fundoplication)을 시행하였으나 요즘은 거의 복강경 수술로 대치되고 있다. PPI 투여와 수술의 장기적 추적 관찰 결과를 비교하면 치료 효과는 서로 비슷하다. 그러나 숙련된 외과의사가 있는가 하는 점과 수술의 합병증(팽만감 10%, 연하곤란 3%, 위궤양 1%)에 대한 고려가 필요하다.     염증성 장질환   1. 병태 염증성 장질환은 아직 확실하게 알려지지 않았지만 유전적인 경향과 환경적 인자에 대한 부적절한 반응이 그 원인인 것으로 생각된다. 지금까지 이상이 있는 것으로 알려진 유전자 부위가 어떻게 염증성 장질환의 병태생리에 영향을 미치는지는 아직 확실하지 않다. 흡연은 크론병과 연관이 있고 비흡연은 궤양성 대장염과 연관이 있는 것으로 알려져 있다. 궤양성 대장염 환자의 5% 정도는 우유를 마시지 않으면 호전된다. 우유 이외에 염증성 장질환에 특별히 이롭거나 해로운 것으로 증명된 음식은 없다. 세균 감염이 염증성 장질환을 유발하는데 어떤 역할을 하는지에 대해서는 아직 연구가 더 필요하다. 장내 세균총이 염증성 장질환의 병인에 중요한 환경요인으로 작용할 것으로 생각된다. 충수돌기와 궤양성 대장염은 관련이 있는 것으로 보인다. 염증성 장질환의 유발요인은 확실히 밝혀지지는 않았지만, 면역조절기능에 변화가 오고 이로 인하여 점막에 지속적인 염증성 변화가 나타나는 것으로 생각되는데, 이는 장의 혈관으로부터 침윤되는 백혈구에 의해 증폭되고 지속된다. 궤양성 대장염의 경우 비 Th1 반응에 의하여 체액성 면역반응이 증폭되며, 크론병의 경우에는 Th1 반응에 의하여 세포성 면역반응이 증폭된다.   2. 진단 환자의 병력이나 증상 및 진찰 소견도 염증성 장질환은 진단하는데 도움이 되기는 하지만, 대장내시경(Fig. 4)은 대장점막의 소견을 관찰하고 필요할 경우 조직생검을 실시하여 염증성 장질환을 진단하는데 절대적인 역할을 한다.     1) 궤양성 대장염의 내시경 소견 궤양성 대장염은 염증 또는 궤양이 직장에서 시작하여 건너뛰기 없이 연속적, 대칭적으로 근위부로 진행한다. 병변의 범위는 직장의 원위부에만 침범한 경우부터 전 대장을 침범한 경우까지 다양하다. 내시경적으로 궤양성 대장염이라고 진단 내릴 수 있는 특이한 점막 병변은 없다. 다음 몇 가지 소견들이 보일 때 임상적 소견 및 조직학적 소견과 종합하여 진단을 내리게 된다. 점막 혈관상은 염증의 초기 단계부터 불분명하거나 소실될 수 있다. 점막 혈관상이 보이더라도 혈관 분지상이 불규칙하고 변형되어 나타날 수 있다. 발적된 점막은 조금만 자극을 받아도 쉽게 출혈하는 경향을 보이며 심하면 건드리지 않아도 저절로 출혈할 수도 있다. 과립상은 점막 표면이 고르지 못하고 불규칙하게 보이는 것을 가리키는데 미세하게 나타나기도 하고 거칠게 나타나기도 한다. 정상에서는 빛이 비췰 때 매끈한 반사를 보이나 이런 경우에는 이런 빛반사가 소실된다.   궤양은 대개 미세하며 표층에 국한되어 있지만 심해지면 크기가 커지고 깊은 궤양도 나타난다. 궤양이 커지면 모양이 다양하게 나타나 크론병과 비슷하게 보이기도 한다. 그러나 궤양성 대장염에서는 궤양 주위 점막 발적이나 쉽게 출혈하는 소견을 보이나 크론병의 경우 발적이 가볍거나 정상으로 보이는 경우도 있다. 궤양이 심하면 점막의 일부만 남고 광범위하게 탈락되었다가 궤양이 치유되면 창백한 반흔으로 대치되며 때로는 가성 용종을 만든다. 가성 용종은 대개 여러 개가 함께 나타나며 크기는 수 mm에서 1 cm 정도이지만 이보다 다소 큰 것도 나타날 수 있다.   2) 크론병의 내시경 소견 크론병의 주된 병변은 비출혈성 궤양이다. 크론병의 궤양의 특징적인 발전 과정은 첫째, 아프타형 궤양, 둘째, 주위 점막에 염증이 없는 독립된 궤양, 셋째, 장의 종축 방향에 평행하는 다발성 궤양, 넷째, 종주 궤양, 다섯째, 조약돌모양 점막이다. 아프타형 궤양은 평평하거나 약간 함몰된 작은 표재성 궤양으로 궤양 저부가 회백색 또는 황색 삼출물로 덮여 있으며 주위는 발적된 테두리가 있을 수 있다. 크론병 이외의 다른 염증에서도 나타날 수 있다.   종주 궤양은 장관 종축 방향에 평행하는 길고 주변에 염증을 동반하지 않는 뚜렷한 궤양을 말한다. 다른 질환에서도 관찰될 수 있으나 길면 길수록 또 다발성일수록 크론병에 가깝다고 할 수 있다. 조약돌모양이란 다발성 종주궤양과 그 궤양들 사이 점막의 결절상 융기가 합쳐져서 나타나는 모양이다.   3. 치료 치료는 일반적 고려사항, 보존적 치료, 특수 약물 치료, 수술적 치료 등으로 이루어 진다. 치료의 목표는 관해를 유도하고 유지하는 것이다. 염증성 장질환 치료의 원칙은 <Table 2>와 같다.   1) 궤양성 대장염 경도 또는 중등도의 급성 원위부 또는 광범위 궤양성 대장염의 경우, 경구 5-ASA 투여와 더불어 하루 두번 5-ASA 또는 steroid 관장을 시행한다. 필요에 따라 하루 20~60 mg의 경구 steroid를 2~3주 투여한다. 2주 이내에 이러한 치료에 반응하지 않으면 steroid 정맥내 투여를 포함한 집중적인 입원 치료가 필요하다. Steroid 치료에 반응하지 않는 환자 중에서 입원이 필요할 정도로 심하지 않으면서 약 4개월 정도를 견딜 수 있는 환자이면 적절한 검사로 감시하면서 azathioprine (2.0~2.5 mg/ kg/day) 또는 6-MP (1.0~1.5 mg/kg/ day)를 경구 투여할 수 있다. 활동성 직장염의 경우, 좌제 또는 관장제의 5-ASA나 steroid를 출혈이 멈춘 후 2주일 까지 하루에 한두번 투여한다. 자주 재발하는 환자의 경우 경구 5-ASA를 추가한다. 이러한 치료에 반응하지 않는 경우에는 최대량의 경구 또는 정맥내 steroid 투여나, azathioprine 또는 6-MP를 사용한다.   예외적으로 모든 내과적 치료가 실패하는 경우에는 전대장절제술이 필요할 수 있다. 일단 관해에 도달하여도 대부분 환자의 경우 재발 방지를 위해서 계속적으로 5-ASA를 복용할 필요가 있으며, 적정량의 5-ASA를 복용함에도 불구하고 자주 악화하는 환자에서는 경구 azathioprine이나 6-MP 투여가 효과적일 수 있다.   2) 크론병 활동성 회맹부 크론병의 경우 경구 steroid 투여를 한다. 하루 40~60 mg의 prednisolone을 사용하며 증상 완화 후 감량한다. 매우 심하거나 장폐쇄가 있어 금식이 필요한 경우 하루 300~400 mg의 hydrocortisone이나 40~60 mg의 methylprednisolone 등 streroid의 정맥투여가 필요하다. 중등도의 활동성 회맹부 크론병의 경우 대부분에서는 외래 치료가 가능하며 고용량의 경구 5-ASA를 시도할 수 있다. Steroid에 반응하지 않는 환자에서는 기존에 사용하는 약제에 추가하여 경구 azathioprine이나 6-MP를 투여할 수 있다. Steroid나 기존의 면역억제제에 반응하지 않는 크론병에서 TNF-α 항체인 infliximab을 사용해 볼 수 있다. 금연은 관해유지에 필요하다. 5-ASA나 steroid를 장기 투여하는 것은 재발 방지를 위한 예방적 효과가 없다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.3]