[소화기내과] 의식하 진정내시경검사 - 유의사항·대책요령·문제점 -

심 찬 섭 순천향대병원 소화기병센터 Chan - Sup Shim , M.D. & Ph.D. Digestive Disease Center, Soonchunhyang University College of Medicine

최근 몇년 전부터 국내에는 진통제, 진정제, 마취제 등을 사용하여 내시경 검사를 하는 소위 ‘수면내시경’과 ‘수면유발내시경’에 이어 최근에는 ‘의식하 진정내시경’이라는 검사법이 도입·개발되어 임상에 적용되기 시작하였다. 이러한 내시경 검사의 목적은 궁극적으로 안전하고 편안하고, 정확하면서도 완전한 검사를 하는데 있다. 이를 위해서는 공포심과 두려움 없는 환자의 마음가짐, 숙련된 내시경의와 보조자 역할이 조화를 이루어야 한다.     약물 투여에 대한 유의사항   내시경 검사 이전과 검사중에 행해지는 약물 투여는 위장관 분비물이나 운동을 줄이고 환자의 불안감과 불쾌감을 감소시키면서 기억상실의 효과를 기대한다. 이들 사용되는 약물들에 대해서는 원칙적으로 환자를 편하고 안전하게 하는데 사용되어야 하므로 특수한 경우에서는 전신마취나 마취과 의사가 필요하기도 하다. 진정제나 진통제 투여량은 환자의 나이, 기존의 약물복용 상태, 동반 질환, 불안 정도, 시행되는 검사의 종류, 시간에 따라 다르며 원하는 효과를 얻을 정도의 최소한의 용량을 투여해야 한다. 정맥주사로 진정제와 진통제가 대게 흔하게 사용되고, 정맥용 수액과 특수한 길항제의 투여를 위해서는 정맥용 도관이 장치되어 있어야 한다. 검사에 있어 의사와 간호사는 투여된 약물로 인한 부작용이 나타나지 않는지 주의 깊게 살펴야 한다.   내시경 검사팀은 심폐소생술에 대한 교육을 받아 필요시에 적절히 대처하도록 해야 하며, 또한 숙련자가 내시경 검사후에 회복단계의 환자들을 보살펴 적절한 회복시기에 귀가할 수 있도록 해야 한다.   1. Propofol 최근 관심이 모아지는 약물로 신속하게 작용하는 마취제이다. 뛰어난 진정작용과 기억 상실 효과, 회복속도가 빠른 것은 지금까지의 진정제, 진통제와 비교해 우수하다고 되어 있으나 아직까지는 그 치료 범위가 좁고 투여 방법 상의 문제가 논란 중이다. Propofol은 투여 후 30~60초 이내에 뇌혈관 장벽(Brain blood barrier)을 통과해 GABA 수용체에 작용해 의식저하를 유도하고 반감기는 약 1~4분이다. 심장질환이 있거나 노인의 경우는 그 청소율이 떨어지므로 감량 투여해야 한다. 투여 부위에 국소적인 통증을 호소하는 경우가 약 5%에서 보이고, 가장 중대한 위험은 호흡저하로, 검사 동안에 호흡상태를 볼 수 있는 장치가 필요하며 응급 시에는 기도를 유지하는 처치가 필요하다.   Propofol을 사용하면 안되거나 주의를 요하는 경우는 다음과 같다. propofol에 과민반응이 있거나, 임신 혹은 수유부 그리고 QT 연장을 초래할 수 있는 심부전, 서맥, 심장비대증, 저칼륨혈증이나 고마그네슘혈증 등이다.   2. Benzodiazepine 내시경 검사에 주로 이용되는 약물로 진정작용과 근육이완 기억상실 작용을 나타낸다. 호흡 저하가 나타날 수 있으므로 나이, 기존 질환, 추가적인 약물투여와 검사 종류에 따라 용량 조절이 필요하다. 또한 정맥 투여되는 마약성 진통제와 병용시 상승작용이 있다.   흔히 사용되는 약물로 diazepam과 midazolam이 있고, midazolam이 더 약물효과가 크고 빠르게 작용하면서, 국소적으로는 수용성이어서 정맥투여시 혈관염과 같은 부작용을 일으킬 가능성이 떨어져서 diazepam에 비해 우위에 있다. 이들은 GABA 수용체에 작용하여 진정작용을 유도하며 2~5분 내로 작용을 나타내어 20분 정도 지속된다. 간에서 대사되어 반 이상에서 소변으로 배출되고, 반감기는 약 2시간 정도이다. 수면 용량에서는 정상인에서 호흡에 아무런 작용을 나타내지 않으나, 내시경을 시행하는 정도의 용량에서 약간 폐포환기를 저하시키면서 호흡성산증을 초래할 수 있으므로 만성폐쇄성 호흡기 질환자의 경우 폐포 저산소증과 이산화탄소 중독증을 악화시킬 수 있다. 또한 폐쇄성 무호흡증 환자의 경우에도 금기시되고 있다. 심혈관계에 대한 영향은 치명적 용량이 아닌 이상 부수적이고 약간 혈압을 떨어뜨리고 심박수를 늘릴 수 있는데, 이는 말초혈관의 저항력을 떨어뜨리는 것에 기인한다.   3. Opiates 진통제와 진정제의 목적으로 투여하게 된다. 특히 benzodiazepine과의 병용 시에는 상승작용이 있으므로 감량해야 하고 투여 전에 충분한 상승작용시간이 소요되었는지 주의해야 한다. 단독으로 혹은 다른 진정제와의 병용투여로 호흡저하를 초래할 수 있으며, 길항제로  naloxone이 있어 검사 도중이나 검사 후에 opiates로 인한 부작용을 줄임으로써 검사를 원활하게 마칠 수 있다.   4. 예방적 항생제 투여 대부분의 내시경 검사에서 예방적 항생제 투여는 심장질환이 있는 경우에도 불필요하나 식도확장술과 같은 특수한 내시경검사에 있어서는 고위험군(예; 심장판막대치술을 받은 환자)의 환자들에 대해서는 예방적 항생제 투여가 필요하다.   5. 항응고제 대부분의 내시경 검사에서는 항응고제, 아스피린, 비스테로이드성 소염진통제의 중단을 필요로 하지 않으나 용종절제술과 같은 출혈의 위험성이 있는 고위험 검사에 대해서는 검사 시행 이전에 일시적으로 중단하도록 한다.   6. 항고혈압제나 필수적인 심장약 내시경검사시 금식하여야 하지만 항고혈압제나 필수적인 심장약은 검사 당일에도 소량의 물과 함께 복용하도록 한다.   7. 혈당강하제 혈당강하제에 대해서는 아직 지침이 없고 개별적 접근을 해야 한다. 하지만 대략적으로 살펴보면 경구용 혈당강하제는 검사 전에 복용하지 않도록 하고, 검사후 식사와 함께 하도록 해야 한다. 인슐린 투여는 검사 당일 아침에 평상시 용량의 반을 투여하고 빨리 검사가 이루어지도록 하면서 나머지 용량은 검사 후 식사와 함께 투여 되도록 해야 한다.     의식하 진정내시경의 부작용 및 문제점   1. 부작용의 결정요소 1) 검사의 종류 오랜 시간동안 깊은 수준의 진정이 요구되는 대장내시경검사나 내시경적 역행성담췌관 조영술시 부작용이 흔하며, 진단보다는 치료내시경시·응급내시경시에 흔하며 대장내시경검사가 부작용 발생의 많은 부분을 차지한다.   2) 환자의 건강상태 고령자이거나 다른 내과적 문제가 동반된 환자에서 부작용이 증가하며 환자가 다른 종류의 약물을 복용중인 경우, 특히 안정제나 수면제의 종류인 경우는 과도한 진정을 유발할 가능성이 아주 높다.   3) 팀원과 장비 내시경실, 회복실의 장비 및 팀원들의 능력에 따라서도 부작용 발생에 영향을 주며 검사실 및 회복실에서 환자 감시의 차이도 부작용의 발생에 영향을 준다.   4) 내시경 굵기의 영향 식도내의 물리적인 내시경의 존재는 약간의 저산소증을 유발하는 것으로 알려져 있고 일부보고에 의하면 내시경시 부정맥(대부분 동빈맥)의 발생은 내시경의 굵기에 비례하는 것으로 알려져 있다3).   5) 안정제의 영향 내시경검사시 산소 포화도가 90% 이하로 저하하는 경우는 안정제를 투여받은 환자에서 더 흔하며 진정제의 종류·투여량에 영향을 받으며, 일부보고에서는 특히 심폐계의 부작용은 94%이상에서 opiates를 투여받은 환자에서 발생하였다4).   6) 여러 종류의 안정제의 사용 benzodiazepines과 opiates를 함께 사용하는 경우 각각 약을 따로 사용한 경우보다 깊은 진정과 호흡의 저하를 유발하는 것으로 알려져 있다.   2. 부작용의 종류 1) 역설반응(paradoxical reaction) 안정제에 대한 역설반응은 감정적 불안정, 격앙(agitation), 경련(clamping) 등의 반응을 보이는 것으로, 일부 보고에서는 benzodiazepine을 투여한 환자의 29%에서 발생한 것으로 알려져 있다. 이들중 7%에서는 심한 역설반응을 보였으며, 이런 경우 더이상의 benzodiazepine의 투여는 하지 말아야 한다. 환자의 상태에 따라 길항제인 flumazenile의 투여를 고려하여야 한다5).   2) 심혈관계 합병증 심각한 부정맥은 기왕에 심혈관계 질환이 있었던 경우는 30%에서, 없었던 경우는 6%에서 발생하였다6). 내시경 도중의 심전도의 변화는 상대적으로 흔하며 대부분 일시적이고 심각한 경우는 적다. 심각한 부정맥이나 협심증의 발생은 흔하지 않으며 심정지나 심근경색은 드물다. 하지만 발생시는 치명적인 경우가 많다. benzodiazepine은 혈압을 약간 떨어뜨리고 맥박의 증가를 일으키지만 문제를 일으킬 정도는 아니며 이는 투여약물의 양에 비례한다. 내시경 삽입후 약 3~5분간은 오히려 수축기 혈압이 증가하기 때문에 고혈압환자에 있어서는  검사중 혈압의 측정이 필요하다.   3) 호흡기 합병증 저산증, 과탄산증(hypercapnia), 호흡정지 등 다양한 정도의 호흡억제가 나타난다. 위내용물의 폐로의 흡입은 방어반사(protective reflexes)의 소실로 발생한다. 내시경검사중 심각한 저산소증의 발생도 육안적 판단은 쉽지 않다. 호흡저하의 원인은 진정제의 영향에 의한 것으로 설명되며 benzodiazepine과 opiate는 일호흡량(tidal volume)을 감소시키고 opiate는 호흡수를 감소시키고 benzodiazepine은 호흡수를 증가시킬 수 있다. 그러므로 호흡수는 심각한 호흡저하에서도 정상일 수 있다. 환자의 의식상태나 불편함의 호소에 의해 호흡저하를 잘못 판단하는 경우도 생길 수 있으며 이런 경우 내시경검사를 마칠 동안 저산소증의 지속이 있을 수 있다.   4) 사망 일부 보고에 의하며 내시경검사 7,500~11,000예 당 1예의 사망률의 보고가 있고, 다른 보고에서는 10,000당 1예의 사망률의 보고가 있다6).   5) 정맥 합병증 정맥의 합병증은 midazolam보다 diazepam에서 흔히 발생한다. 정맥염은 23%와 2%, 주사부위 통증은 35%와 7%로 diazepam에서 모두 높다. 그리고 젊은 환자에 비해 60세 이상 노령에서 benzodiazepine 주사후 정맥염의 발생이 적다5,6).      의식하 진정 내시경검사시 유의 해야 할 대책요령   의식하 진정내시경 검사시 팀원은 검사전 환자의 평가 및 시술에 대한 충분한 설명, 검사중 환자의 감시, 검사후 환자의 감시 및 평가가 무엇보다도 중요하다. 특히 검사자의 전신질환 유무를 파악하고 문제가 있는 경우 사전에 준비하고, 예기치 않은 우발증 발생시 능동적으로 대처하는 것이 중요하다.   1. 검사전 준비와 평가 검사를 시행하기 전에 내시경팀원은 검사에 필요한 내시경장비 및 심폐소생장비를 점검·확인하는 습관을 반드시 가져야 하며, 만약에 문제가 발생한 경우 혼자만 알 것이 아니라 검사 책임자에게 보고한 후 문제가 해결된 후 검사를 시행하여야 한다. 또한 환자의 병력, 최근의 약물 투여력, 약물의 과민반응, 심폐기능에 대한 상태, 과거 의식하 진정내시경 경험 유무, 보호자 동반 유무 등을  확인· 파악하여야 한다. 환자의 병력은 체계적으로 흐름도를 만들어 두는 것이 좋다. 예를 들어 흐름도에는 선천성 질환, 뇌혈관 질환, 심폐 질환, 당뇨, 혈액응고 질환, 알러지 질환, 정신 질환으로 구분하여 만일 어떤 질환이 있는 환자에서 부작용 또는 우발증 발생시 사전에 예상하고 있던 부작용 및 우발증을 먼저 생각한 후 우선적으로 대처 함으로써 조기회복의 가능성을 높일 수 있다 (Table 1)7,8).   2. 검사중 환자의 감시 검사에 있어서는 내시경의와 보조자는 투여된 약물로 인한 부작용이 나타나지 않는지 주의 깊게 살펴야 한다. 내시경 검사팀은 심폐소생술에 대한 교육을 받아 필요시에 적절히 대처하도록 해야 하며, 또한 숙련자가 내시경 검사 후에 회복단계의 환자들을 보살펴 적절한 회복시기에 귀가할 수 있도록 해야 한다. 혈압, 맥박, 산소포화도, 심전도 감시는 기본으로 시행하여야 한다. 그러나 맥박, 산소측정을 이용한 산소포화도의 측정은 국내외의 보고를 통하여 포화도의 저하가 8%미만이며 일시적 현상으로 보고되고 있다. 대부분 예방적 산소의 공급은 필요하지 않으며 내시경에 의한 종합적인 결과에도 영향을 미치지 않는 것으로 보고되고 있다. 하지만 이는 보통의 위험을 지닌 환자를 대상으로 한 연구이며 혈중 산소농도가 60mmHg 이하의 환자는 내시경 자체에 의한 기도압박과 진정제에 의한 호흡억제가 산소불포화를 가중시킬 수 있으므로 맥박 산소측정을 이용한 감시가 도움이 된다. 혈압과 심전도의 감시는 내시경을 시행하는 고위험도의 환자에서 필수적이며 수면내시경을 시행치 않는 경우에도 시행하여야 한다.   3. 검사 환자의 감시 회복 단계에서 약물 작용이 완전히 사라질 때까지는 주의를 요하는 활동은 삼가도록 주지되어야 한다. 따라서 운전이나 위험스러울 수 있는 기계를 다루거나 논리적으로 결정을 요하는 일들을 하지 않도록 하며 술이나 다른 약물 복용을 삼가도록 해야 한다. 이런 주지 사항들은 검사 후에는 환자가 진정되어 있거나 기억 상실의 효과가 있으므로 검사 전에 정보를 주고, 귀가 시에는 주지사항이 적힌 안내문을 제공하면서 동반한 보호자와 함께 갈 수 있도록 하는 것이 도움이 된다.   4. 해독제의 사용 naloxone과 flumazenil은 opiates와 benzodiazepines의 길항제로 모든 내시경실에서 사용이 가능하다. naloxone은 쉽게 opiates에 의해 야기된 호흡억제, 진정, 저혈압을 교정 가능하지만 건강한 환자의 opioid마취의 회복을 위해 naloxone투여 후 갑작스런 예상외 사망의 보고도 있다.   flumazenile은 benzodiazepine 수용체에 benzodiazepine계 약물과 경쟁적으로 작용하여 약물의 중추작용을 차단하여 진정효과를 소실시킨다. 약물 투여후 30~60초면 benzodiazepine의 약물효과가 소실되고 약 5분에서 혈중 농도가 최고치를 이룬다. flumazenile의 용량은 0.2~1mg까지 이며 투여 방법은 5%의 포도당이나 0.9% 생리식염수에 희석하여 0.2~0.3mg을 처음 투여하고 1분 후에도 의식이 회복되지 않으면 0.1mg을 추가로 투여 할 수 있으며 1분마다 0.1mg씩 총 1mg까지 투여가 가능하다. 대부분의 환자에서 정신운동기능이 30분내 회복이 가능한 것으로 보고되고 있다. flumazenile에 과민한 환자는 절대 투여하여서는 안되며, 간질 등의 질환으로 만성으로 benzodiazepine을 복용중인 환자에 있어 flumazenile의 복용은 항경련작용의 저하로 경련을 유발할 수 있다.   또한 flumazenile은 opiate와 benzodiazepines을 함께 복용한 환자에 있어서는 호흡억제의 교정을 하지 못하고 이러한 길항제도 기도유지나 호흡의 보조(respiratory support)는 되지 못한다. 이러한 길항제의 사용의 적응증은 부적절한 진정제의 사용에 의한 과도한 진정, 기도반사의 억제, 호흡억제, 산소포화도가 90%이하로 유지되는 저산소증의 환자이다.     결 론   의식하 진정내시경 검사는 내시경 검사에 대해 두려움을 가지고 있는 환자에 있어 훨씬 편안히 검사를 받을 수 있다는 것은 사실이다. 그러나 약물과 시술자체에 의한 부작용 및 우발증을 사전에 예방하기 위해서는 완벽한 검사전 준비와 평가, 검사중 환자의 감시, 검사후 환자의 주의사항의 숙지가 필요하다.   [출처 : DiaTreat Vol.3 No.4]