[소화기내과] 급성 바이러스성 간염의 최신 진단·치료요법

이 창 홍 고려의대 구로병원 간질환센터 Chang-Hong Lee, M.D. & Ph.D. Division of Gastroenterology, Dept. of Internal Medicine, Guro Hospital, Korea University College of Madicine.

바이러스성 간염은 A형, B형, C형, D형, E형 등 다섯 종류가 있고 이들 중 만성간염으로 진행하지 않는 형태는 A형과 E형이며 국내에서 주로 문제가 되고 있는 형태는 A형, B형, C형이다. 급성 바이러스 간염은 개인 및 공중위생의 개선, 교육 및 홍보, 백신 보급률 등의 차이에 의해서 국가나 지역에 따라 발생빈도에 큰 차이가 있다.     국내 급성 바이러스성 간염의 발생 추세   우리나라의 B형 간염바이러스 보유자(HBV Carrier)는 과거 1980년대에 연령, 성별 차이가 거의 없이 전 인구의 8%를 상회하였으나 전 신생아 예방 접종 실시 및 HBsAg 양성 여성의 출산아동에 대한 예방법(백신 및 HBIG접종)이 실시되고 B형 간염에 대한 국민적인 인식이 확산되어 최근에는 취학기전 아동을 대상으로 경인지역에서 B형 간염 표면항원 양성율이 0.6% 정도로 조사되어 현저히 감소된 것으로 나타났다(1998년)(Fig. 1).   당연한 결과이지만 이러한 예방 정책으로 과거에는 청소년에서 흔히 볼 수 있었던 급성 B형 간염도 현재는 20대 미만에서는 거의 볼 수 없으며 근래의 조사(1999~2001년)를 보면 현증 급성 B형 간염은 30대 이상에서 67%가 발생하고 있는 성인병으로 변화하고 있다.   A형 간염은 생활환경이 개선되고 위생상태가 호전되면 간염의 발생이 급격히 감소되므로 지역적, 사회적, 경제적인 발전 정도에 따라 그 지역 인구의 항체(anti-HAV) 보유율이 크게 차이를 보이게 된다. 우리나라에서도 생활환경이 낙후되고 위생상태가 좋지 않던 1980년 말 까지 현증 A형 간염을 거의 경험할 수 없었다. 그러나 나라의 경제 발전과 더불어 30대 이하의 청소년 및 소아는 어릴때 A형 간염에 이환될 기회가 아주 적어짐에 따라 A형 간염 항체 보유율이 현저히 낮아져 최근 10년간 경인지역 및 대전에서 산발적으로 현증 A형 간염 발생이 보고되어 왔고 특히 1998년 상반기에는 전국적인 확산 조짐을 보였으며, 근래에도 A형 간염 환자를 꾸준히 볼 수 있다. A형 간염과 B형 간염을 연령별로 대조하여 보면 25세 미만의 급성 바이러스 간염의 대부분이 A형 간염이며 B형 간염의 약 70%는 30세 이상에서 발생되고 있다고 하겠다(Fig. 1~2).   급성 C형 간염은 특징적인 증세가 없고 진단할 수 있는 표지자가 없어 진단이 매우 어려운 질환이다. 급성 C형 간염의 약 20%는 발병 2개월 내에는 anti-HCV가 검출되지 않는다. 따라서 의심되는 경우는 HCV-RNA를 검사하여 바이러스가 나오면 진단을 붙일 수 있지만 HCV-RNA는 위양성도 적지 않아 2개월 후에 anti-HCV가 혈액에서 출현하는 것을 기다려야 할 경우도 있다. 급성 D형 및 E형 간염은 우리나라에서는 case report를 제외하고는 아직 거의 찾을 수 없는 질환이므로 여기서는 언급치 않는다.       급성 바이러스 간염의 진단 방법   국내에서 문제가 되는 것은 A, B, C형 3종의 간염이므로 HBsAg, IgM anti-HAV, anti-HCV 3종의 대표적인 간염 혈액검사를 동시에 의뢰하는 것이 가장 편리한 방법이다. 이중 급성 B형 간염일 경우 몇 가지 유의사항이 있어 이를 요약한다. 급성간염 환자가 HBsAg(+)으로 밝혀진 경우라도 이들이 모두 급성 B형 간염은 아니다. 국내 B형 간염바이러스 보유자가 300~400백만명이나 되므로 만성 HBsAg 보유자가 우연히 다른 원인의 급성간염에 걸린 경우도 적지 않게 경험한다.   이러한 경우 IgM anti-HBc 검사를 하여 이 검사가 양성인 경우[HBsAg(+), IgM anti-HBc(+)] 현증 B형 간염임을 진단할 수 있고, 음성인 경우[HBsAg(+), IgM anti-HBc(-)]의 환자는 만성 B형 간염 바이러스 보유자에 다른 원인의 급성간염이 발생한 것으로 진단할 수 있다. 그러므로 급성 및 만성 간염의 원인검사로서 간염바이러스 검사를 시행할 때 위에 언급한 HBsAg, IgM anti-HAV, anti-HCV 검사에 IgM anti-HBc 검사를 포함하여 4가지 검사를 동시에 실시하면 편리하다(이 중 anti-HCV는 보험 안됨). 특히 환자가 IgM anti-HBc가 양성인 경우 HBsAg 양성 여부에 관계없이 급성 B형 간염으로 진단할 수 있다[HBsAg(-), IgM anti-HBc(+)도 급성 B형 간염임]. 최근 필자가 조사한 국내 급성 B형 간염의 13% 정도는 내원당시 [HBsAg(-), IgM anti-HBc(+)]의 형태로 나타나며 이 경우 anti-HBs (HBsAb)는 있을 수도 있고 없을 수도 있다. 전격성 B형 간염의 경우 [HBsAg(-), IgM anti-HBc(+)]의 형태가 적지 않다.   이러한 경우 원인검사시 [HBsAg(-), anti-HBs(+), IgM anti-HAV(-)]라고 A형이나 B형이 아니라고 하면 오진을 할 수 있으므로 반드시 IgM anti-HBc를 측정한 후, 결과를 포함하여 급성 B형 간염 여부를 감별하는 습관이 중요하다. [HBsAg(+), IgM anti-HBc(-)]의 경우는 만성 B형 간염으로 쉽사리 급성 B형간염과 감별되나 [HBsAg(+), IgM anti-HBc(+)]의 경우는 항상 급성 B형 간염 환자만이 아니라 만성 B형 간염에서도 이러한 검사결과가 자주 나타나므로 주의가 요망된다. 결론적으로 급성 바이러스 간염 여부를 진단하는데는 HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV, anti-HCV 네가지 검사가 필요하다(C형급성간염의 일부는 예외).  [HBsAg(+), IgM anti-HBc(-), anti-HCV(-), IgM anti-HAV(+)]는 만성 B형 간염에 급성 A형 간염이 발생했음을 나타내는 것이고 필자의 국내조사에 의하면 A형 간염 중 3% 정도는 이러한 결과를 나타낸다. [HBsAg(+), IgM anti-HBc(-), anti-HCV(+), IgM anti-HAV(-)]는 만성 B형 간염에 만성 C형 간염이 병발되어 있음을 나타내는 것이고 필자의 국내조사에 의하면 만성 B형 간염 중 5% 정도는 이러한 결과를 나타낸다.     급성간염 진단을 내릴때 유의할 사항   근래에는 급성 바이러스 간염은 개인 및 공중위생의 개선, 교육 및 홍보, 백신 보급 등으로 그 빈도나 심각성이 수많은 다른 원인의 급성 간염에 비해 감소하는 추세이다. 그러므로 급성 바이러스 간염의 진단에 있어서, 증상이나 검사성적, 경과는 유사하지만 바이러스가 원인이 아닌 급성간염과의 감별진단의 중요성이 점차로 커지고 있다. 원인이 무엇이던 간에 급성간염은 문자 그대로 간 질환의 기왕력이 없는 사람에서 새롭게 발생된 간염을 총칭하는 용어이다. 급성간염 진단시에는 다음사항을 유의해야 한다.   진단시 가장 조심할 사항은 진단이 지연되면 심각해 질 수도 있는 타기관의 질병을 단지 혈액검사성적에서 ALT/AST가 상승된 것 때문에 급성간염으로 착각하는 경우이다. 전신감염증, 패혈증, 장티푸스, 속립성 결핵 등 발열을 동반하는 질환은 검사성적만으로는 급성간염과 감별치 못할 경우도 적지 않게 있으며 전신성 홍반성 낭창(SLE)등 교원성 질환, 갑상선 질환 등 내분비 질환도 흔히 마주치는 경우이나 이들은 본 질환 특유의 증상을 대부분 동반하므로 진단이 그리 어렵지 않고 큰 문제는 없다. 그러나 빈도는 적지만 증상이나 검사성적이 급성간염과 구별할 수 없는 심부전증이나 원발성 심근장애군(idiopathic cardiomyopathy)등 중증질환을 만나는 경우가 종종 있으므로 주의를 요한다.     검사소견 판독에서 유의할 점   전형적인 현증 급성 바이러스 간염의 경과는 약 2주정도의 전구기(구역, 구토, 식욕감퇴, 피로감 등)를 거쳐 2~3주의 황달기(없는 사람도 있음)가 오고 그 다음 2~3주의 회복기를 거치는 것인데 근래에는 혈액검사의 발달로 간염을 입증하는 것은 어려운 일이 아니다. A형은 sALT/sAST가 거의 10,000 unit 내외로 많이 올라가는 경향이 있으며 C형은 전격성 간염을 거의 초래하지 않는다는 것 정도의 차이는 있지만 원인에 따른 혈청검사의 차이는 거의 없으므로 간기능검사결과를 가지고 원인을 감별할 수는 없다.   그러나 급성간염은 극히 드물지만 전격성 간염으로 진행할 수가 있으므로 초진 간염환자의 경우 예후를 알 수 있는 검사에 유의하는 것이 가장 중요하다. 이 경우에 사용되는 것이 혈청 albumin, total bilirubin, platelet, prothrombin time 등인데 이상의 검사치가 비정상적인 경우 급성간염이 아닌, 심각한 경과를 밟을 가능성이 있는 급성간염일 경우가 있다. 특히 prothrombin time이 지속해서 연장되는 급성간염은 현재의 증상은 특별한 것이 없다 하더라도 조만간 전격성 간염으로의 진행 가능성이 있음을 표현하는 것이므로 입원 가료토록 하여야 한다. 급성간염의 복부 초음파소견은 담석이 없는 담낭벽 비후소견 정도이지만 급성간염의 형태를 보이는 만성간질환을 감별하기 위해 복부 초음파검사를 한번은 반드시 시행하는 습관을 가지는 것도 중요하다.       치료시 유의사항   급성 B형 간염은 진단만 정확하다면 거의 모두 3개월 내외에 완치되는 질환이고 전격성 경과를 취하는 경우는 1% 미만이므로 급성 바이러스 간염의 치료는 환자가 회복기에 진입할 때까지 환자의 경과를 관찰하는 것 이외에 특이약물치료는 존재하지 않고 또 그러할 필요도 없다. 전구기의 각종 위장장애는 단기간 대증요법을 시행하면 대부분 사라지며 특히 황달기에 진입하면 각종 소화기 증상은 오히려 경감되는 것이 전형적인 경과이다. 그러나 증상이 심하면 위내시경을 시행하여 궤양 등과 감별해야할 경우도 있다. 소양증이 심하면 단기간 antihistamine 제제, cholestyramine, Naltrexone 투여등을 고려하면 큰 문제가 없다. 급성간염임이 확실하고 환자의 예상경과가 나쁘지 않을 경우는 입원보다는 통원가료가 원칙이다. 음식은 환자가 평소 즐겨먹던 음식에서 영양가 있는 음식을 투여하는 것이 최선이고 담즙정체성 간염의 경우가 아니면 지방질도 무관하다.   그러나 식욕감퇴가 심할 때 지방질이 많은 음식을 보면 더욱 느끼해져서 다른 음식까지 먹지 못하게 되는 경우도 있으므로 이러한 사람은 지방을 제외시킨다. 물론 필요이상의 간장약, 한약, 생약, 민간식품 등은 철저히 교육시켜 섭취하지 못하도록 한다. 비록 환자의 황달 치수가 아직 높고 sALT/sAST치가 높더라도 점차로 회복기에 들어서면서 이들 검사치가 하강하는 경향을 보이면 활동범위를 넓혀가며, 환자의 발병직전의 건강상태가 양호했다면 혈액검사가 정상화되기 전에라도 일반활동을 시키는 것은 무관하다. 그러나 전통적으로 6개월간 금주를 시키고 통원검사를 하여 적어도 6개월 내에는 치유되는가를 확인하는 것이 중요하다. A형 간염은 회복기에 너무 무리하면 간염이 다시 악화될 경우가 있는데 이러한 경우도 다시 휴식을 취하면 회복되는 것이 상례이다. B형 간염은 6개월 내에 HBsAg가 소실되는가를 확인할 필요가 있다. 모든 것이 다 회복되었을 경우라도 6개월 이상 HBsAg(+)인 경우는 만성간염을 급성간염으로 잘못 진단하였던지 급성간염이 만성화된 것을 의미하는데 실제로 후자의 경우는 드물다. 급성 B형 간염은 HBsAg가 음전되었더라도 항체가 나오려면 6~12개월 이상이 걸리는 경우가 많으며 설사 항체형성이 없더라도 예방주사 해당자는 아니므로 항체의 발현시기까지 검사를 계속할 필요는 없다.   급성 C형 간염은 70~85%가 만성화하므로 급성간염일지라도 항바이러스치료를 시행할 것을 권하는 사람이 적지 않다. 근래 만성 C형 간염의 치료가 pegylated interferon/ribavirin으로 변화되어 있으나 이를 급성 C형 간염에서도 시행하여야 하는지 interferon 단독치료로 충분한지 판단하기에는 아직 자료가 부족하다. 전격성 간염은 세심한 대증요법과 적기의 간이식술이 가장 좋은 치료방법이고 바이러스 간염이라도 술후 바이러스 재감염이 적고 경과는 양호하다는 것이 아직까지의 경험이다. 본문에서는 전격성간염의 약물치료 및 이식술에 관한 상세한 언급은 피하겠다.   [출처 : DiaTreat Vol.4 No.2]