[소화기내과] 만성 B형 간염의 조기진단과 치료

이 헌주 영남대 의대 내과 Heon-Ju Lee, M.D.& Ph. D. Dept. of Internal Medicine, Yeungnam Medical Center, Yeungnam University College of Medicine

서 론   모든 질환에서 조기치료는 치료 효과를 결정하는 가장 중요한 사항 중의 하나이며 조기진단에 따라 각 질환에 해당되는 최선의 치료를 하게 된다. 만성 B형 간염(CHB:chronic hepatitis B)은 병의 경과가 다른 질환에 비해 상대적으로 다소 완만하고 대부분의 환자에서 병기가 평생에 걸쳐있으며 환자에 따라 병의 양상과 정도가 달라 예후가 다양하므로〈Table.1〉 조기진단과 치료가 절대적으로 요구되는 악성 등 일부 질환과는 달리 CHB의 조기진단 및 조기치료란 말이 다소 생소하게 느껴지지만 CHB 조기치료 역시 다른 질환과 마찬가지로 중요하다.    조기진단이란 간경변 진행이 시작되기 전, 증상이 없는 CHB의 초기에 이루어지는 것이라 할 수 있다. 그러나 현재까지의 B형 간염 바이러스(HBV:hepatitis B virus) 감염치료에는 약제적용과 효과에 한계가 있으며 때문에 진단이 된다하더라도 CHB의 자연경과에 비추어 질환의 상황에 따라 적절한 시점에서 선별적으로 치료를 해야하는 실정이다.   1965년 Blumberg 등에 의해 HBV의 존재가 밝혀지고 HBV의 만성적 감염으로 인한 간질환의 임상적 의의가 높이 인식됨에 따라 CHB 환자의 완치를 위한 치료도 간절히 요구되고 있으나 불행하게도 제한된 환자 대상에서 부분적 효과만이 있다고 인정된 항바이러스 치료제외에 아직 내세울 만한 근치법이 알려져 있지 않으며 역설적이지만 HBV의 감염 예방이 현재로서는 가장 완벽한 만성B형 간염 관리방법이라 할 수 있다.   그러나 이미 HBV에 만성적으로 감염된 환자들에 대한 관리 목표는 CHB을 조기에 진단하여 지속적이고 활발한 바이러스 증식과 간세포 손상으로 향후 간경변증, 나아가 간세포암 등의 합병증 발생의 위험요인이 있다고 판단되는 환자들에게 선별적으로 적응증에 따라 약물을 투여하여 HBV의 증식력 약화, 비증식화 및 그에 따른 HBV DNA의 숙주 간세포 유전자내의 통합과 간세포 손상의 감소나 정지 상태를 유지하는 것이며 현재 까지 공인된 약제로는 1989년경 부터 허용된 인터페론 주사와 경구용 약으로서 1997년 경부터의 라미뷰딘과  2002년 경의 아데포비어(adefovir dipivoxil)가 있다.     CHB의 조기진단   CHB의 진단은 혈청 검사상 HBV 양성이며 다른 간질환의 이유가 없이 6개월 이상 지속되는 생화학적 간검사의 이상이 있거나 반복되는 급성간염의 양상을 나타낼 때 내릴 수 있으며 간세포의 손상을 제한적으로 밖에 나타낼 수 없는 혈청 ALT치가 단편적인 혈청검사상 정상 범위 전후라 하더라도 간조직에서는 HBV에 의한 만성간염이나 관련된 조직병변이 이미 진행되고 있을 수 있으므로 임상적인 판단에 의해서 필요시는 CHB의 확진과 감별진단을 의해서 간조직검사를 시행할 수도 있다.   HBV의 감염빈도가 높은 우리나라에서는 1980년대 이후 B형간염 예방조치가 활성화되기 이전에 출생한 CHB 환자 50~70%의 대부분이 수직감염 또는 일부 영유아기의 가족감염의 원인이며 예외도 있지만 대부분 20~40세 사이에 면역제거기가 시작되어 생화학적 간검사에 이상을 나타내기 시작하므로 정기적인 추적검사 또는 환자의 자각증상에 대해 주의 깊게 관찰하고 수시 간검사로 확인하여 만성간염이 본격적으로 진행되는 시점을 놓지지 않도록 한다(Fig.1).     CHB의 조기치료와 한계   일단 HBV에 감염되거나 CHB로 진단되면 HBV를 사멸, 제거시키는 것이 가장 좋은 치료이지만 유감스럽게도 현재까지 알려진 공인된 치료제의 효과한계는 HBV 증식의 억제이며 그 효과로 혈청 HBV DNA의 감소, HBeAg의 소실과 anti-HBe형성을 기대하나 이나마 항바이러스제의 적응증에 의해 제한된 환자에게 적용되고 부분적인 환자에게만 도움이 되므로 이미 잘 알려진 CHB의 자연경과 과정을 염두에 두고 환자의 진행상태를 미루어 볼 때 지속적이며 활발한 간세포의 손상이 분명하거나 이미 간경변으로의 진행이 시작되었다고 판단되면 최선의 치료로써 항바이러스제를 투여하게 된다.   인터페론 치료 후의 바이러스 비증식화 효과는 자연경과 보다 유의하게 더 좋지는 않으며 장기 효과 역시 아직 확실치 않아 수십년의 관찰시간이 필요하고 그 이후 사용된 라미뷰딘 치료성적 역시 장기관찰이 필요하나 인터페론치료의 회의적인 효과 및 부작용과 적응증, 수직감염 환자를 포함한 여러 군의 환자가 제외된 점, 등의 문제를 보완하여 널리 사용되고 있으며 간이식 전, 후의 환자를 포함하여 대상성, 비대상성 간경변 환자의 치료에 적용되고 있으나 높은 재발율, 낮은 HBeAg 소실율과 anti-HBe 생성율, 장기투약에 따른 높은 변종 발생율 및 드물게 보고되는 간기능부전 등이 문제점으로 드러나 있는데 라미뷰딘으로 인한 변종과 관련된 치료상의 문제는 일부 환자를 대상으로 이미 사용되어 효과가 인정된 아데포비어〈Fig.2〉의 처방이 곧 가능하게 되어 해결될 것으로 보인다.     맺음말   현재까지는 약물치료효과의 한계성으로 인하여 CHB의 조기 진단 및 치료 여부와 시기는 각 환자 상태에 따라 상대적이고 가변적이다. HBV의 전파가 가능한 여러 전염경로에서 HBV감염을 차단할 효과적인 예방백신접종이 최우선적이지만 이미 감염되었다면 HBV 만성 보유자를 조기에 찾아야 하며 CHB로 진단된 후 치료 여부와 시기의 결정은 정확한 지식과 임상경험을 갖추고 신중히 결정한다.    CHB의 조기치료시점과 기준은 지속적인 HBV의 증식으로 인한 진행성 간세포 손상이 있을 때 항 바이러스 치료로써 불가역적인 간경변증 및 간세포암과 같은 CHB의 장기 합병증 발생의 위험 요인을 최소화 할 수 있는 조건의 혈청학적 소견과 조직학적 병변의 개선을 염두에 두고 자연경과 보다 호전시킬 수 있다는 근거를 가지고 최대한 빠른 시점에서 예방적인 치료를 결정해야 한다.   [출처 : DiaTreat Vol.3  No.2]