[안과] 안내염의 진단과 치료의 최신지견

김 종 우 건양의대 김안과병원 망막센터 Jong-Woo Kim, M.D. & Ph.D.                     Division of Retina, Dept. of Ophthalmology, Kim’s eye Hospital, Konyang University College of Medicine

서 론 안내염이란 안구내에 병원균이 침입하여 증식함으로써 발생하는 염증반응으로 결국 안내 모든 조직을 파괴시켜 실명을 초래하는 병이다. 크게 외인성과 내인성으로 나눌 수 있고, 외인성은 다시 수술 후에 발생하는 경우와 수상 후에 발생하는 경우로 나눠볼 수 있다. 현재 대부분의 안내염은 수술 후에 발생하는 수술 후 안내염(postoperative endophthalmitis)이며, 이 중 90%이상은 bacteria에 의해 발생하는 것으로 되어 있으나 fungi, protozoa, parasites, viruses 등에 의해서도 발생 가능하다.   수술 후 안내염은 거의 모든 종류의 수술 후에 발생할 수 있다고 보고되고 있으나 개원의 입장에서 본다면 단연 백내장 수술 후에 발생하는 안내염이 문제가 될 것이라 생각한다. 백내장 수술 후의 안내염의 발생률은 발표마다 차이는 있으나 0.057%에서 0.1%까지 발표되고 있고, 김안과 병원에서 지난 2년간의 통계를 보면 0.098%의 발생률을 보였다. 평균적으로 약 1,000건 마다 1안에서 안내염이 발생한다는 것이다. 드물기는 하지만 일단 발생하면 환자에게나 의사에게 모두 치명적인 질환이기에, 적절한 진단 및 치료, 그리고 더욱 중요한 예방법에 대한 최신지견을 소개하고자 한다.     진 단 수술 후 환자의 증상이나 소견이 예상했던 것보다 더 심하다면 일단 안내염을 염두에 두고 주의깊게 문진 및 검사를 해보아야 한다.   1. 임상양상 가장 중요한 증상은 시력이 감소하는 것이고 그 외에 충혈, 통증, 안검의 부종 등의 증상이 있다. slit lamp 검사상 결막 및 각막의 부종, 전방의 염증 반응, 전방축농, 인공수정체 위에는 염증막이 덮혀있는 모습을 관찰할 수 있다. 안저검사상 유리체 혼탁, red reflex의 소실, 망막출혈, 망막 정맥주위염 등의 소견이 관찰될 수 있다. 전체의 1/4 이 수술 후 3일 이내에 증상이 나타나고, 2/3 에서 1주일 이내에 증상이 나타나지만, 독성이 약한 균주(예를 들면 propionibacterium, fungus 등)에 의한 감염이거나 steroid의 사용시에는 증상 발현이 늦을 수 있다.   2. 감별진단 postoperative endophthalmitis의 30%는 sterile endophthalmitis로 이와 감별하는 것이 중요하다. 다음은 sterile endophthalmitis의 주요 원인들이다. 1) Retained lens material 2) Phacoanaphylaxis 3) Excessive surgical trauma 4) Virgin silk sutures in the cataract wound 5) Intraocular blood 6) Reaction to the IOL and associated materials   3. 검체수집 감염성 안내염이라고 생각이 되면 균 동정에 필요한 검체를 수집해야 한다.   1) Anterior chamber tap 30gauge needle로 윤부에서 전방천자를 시행하여 0.1 ml 정도의 방수액을 채취한다. 방수에서의 균 동정이 유리체에서 하는 것보다 더 정확하고 높은 동정율을 보인다.   2) Vitreous biopsy ① Trans pars plana needle aspiration 각막윤부에서 3~3.5mm 거리에서 30gauge needle로 vitreous tapping을 하여 0.2~0.3ml의 검체를 채취한다. 유리체가 액화되어 있지 않다면 잘 나오지 않을 수도 있다. inravitreal antibiotics injection을 동시에 해준다.   ② Limited anterior vitrectomy needle tapping으로 유리체액을 얻지 못했을 경우 검체를 채취할 목적으로 sclerotomy를 하고 ocutom을 넣은 후 aspiration line에다 주사기를 연결하고 vitreous cutting을 하면서 manual suction을 하여 검체를 얻는다.   ③ Full posterior vitrectomy 직접 유리체 절제술을 하면서 나온 검체를 이용하기도 한다.   4. 균배양 및 동정   1) 도말 검사 기본적으로 Gram’s stain, Giemsa’s stain을 하고 Fungus 가 의심될 경우에는 Gomori’s methanamine silver, cellufluor 또는 calcofluor white stain 등을 추가한다.   2) 배양 검사 얻어진 검체를 기본 배지(blood agar, chocolate agar, sabouraud agar, thioglycollate agar)에 접종한다. 유리체절제술을 하여 얻어진 검체는 직접 접종하기에 너무 희석이 되어 있으므로 membrane filter 등을 사용하여 농축시키거나 blood culture bottle 에 접종 후 배양한다. 혐기성 균에 의한 감염으로 의심될 경우에는 thioglycollate broth나 BHI broth, anaerobic blood agar, anaerobic blood culture bottle을 사용한다. <Table 1>은 수술후 안내염에서 동정된 균의 빈도이다. staphylococcus epidermidis가 가장 많은 원인임을 알 수 있다.      5. 새로운 검사법 최근에 더욱 빠르고 정확한 방법들이 감염성 안내염의 세균 동정에 사용되고 있다.   1) Polymerase chain reaction (PCR) PCR은 검체에 포함된 병원균의 DNA를 PCR primer, DNA polymerase, nucleotide triphosphate를 이용하여 증폭시켜 동정함으로써 검사의 sensitivity를 높인 것이다. 결과가 나오기까지 4시간가량 소요되므로 빠른 진단과 치료에 유용하게 쓰일 수 있다. 실제로 일반 배양이 어려운 진균성 안내염에서 90%의 진단률을 보였으며 일반 배양에서 균이 자라지 않았던 경우의 44%에서 병원균을 동정해냈다. 하지만 실제 임상에서 사용하기는 아직  문제가 있는데, 세균일 경우 고식적 배양에 걸리는 시간이 하루정도이므로 시간상의 이점이 적고 어느 균일지 모르는 상황에서 균을 동정하기 위해 여러가지 균과 PCR을 돌려보아야 하므로 비용상의 문제도 있다. 현재는 주로 진균성이나 바이러스성 안내염의 진단에 사용되고 있다.      2) Rapid direct antibiotic susceptibility test (RAST) 고식적 방법(24~48시간)보다 빠른 시간(6~10시간)내에 항생제 감수성검사를 비교적 정확하게 할 수 있는 방법이다. 검체를 배지에 도말함과 동시에 disk diffusion testing을 같이하는 것으로, 검체내에 세균이 많은 수 포함되어 있어야 하며 한가지 세균에 의한 감염이라는 전제조건 하에 행하는 검사이다. 그리고 반드시 고식적 감수성 검사를 같이 시행하여 RAST의 결과를 확인해주는 것이 필요하다.     치 료  치료의 첫번째 목표는 항생제를 사용해 안구 내를 멸균상태로 만드는 것이며, 두번째 목표는 steroid 를 이용해 염증 반응을 감소시키는 것이고, 세번째 목표는 수술을 이용해 안구내의 독성 물질을 제거하고 약물의 확산을 용이하게 하는 것이다.   1. Medical therapy 약물적 치료는 크게 항생제의 안구내 주사, 그 외의 보조적인 방법, 스테로이드의 사용으로 나누어 볼 수 있다.   1) Intravitreal therapy 불가역적인 조직변화가 일어나기 전에 (일반적으로 24시간 이내) 항생제의 안구내 주사를 해주어야 하며 아직 균 동정이 안된 상태이므로 사용하는 항생제는 경험적으로 광범위 항생제를 사용한다.   그 외에도 이상적인 항생제가 갖추어야 할 성질은 안내 조직에 독성이 적어야 하며, 유리체내에서 유효한 반감기를 가져야 한다. 보통 유리체에서 검체를 채취하면서 같이 시행하며 임상양상에 호전이 없거나 독성이 강한 균이 동정이 된 경우에는 첫번째 주사 후 48시간 후에 한번 더 주사를 할 수도 있다. 하지만 주사를 거듭할수록 망막에 대한 독성은 심해지므로 특별한 주의를 요한다. <Table 2>는 권장되고 있는 약물치료의 예이다.      2) Adjunctive therapy ① systemic therapy Blood-eye barrier가 정상적인 상태에서는 항생제를 전신투여하여도 안구내로 들어가는 항생제의 양은 극히 미미하다. 하지만 안내염과 같이 blood-eye barrier의 손상이 있는 상황에서는 vancomycin, cephalosporin, quinolone 계열의 항생제는 전신투여로도 유리체내에 MIC 이상의 농도에 도달할 수 있다. aminoglycoside, penicilline 계열의 항생제는 안구내로의 투과가 매우 어렵다. ② local therapy 항생제 점안액의 사용이나 결막하 주사는 전방내 항생제 농도는 유효농도에 도달할 수 있으나 유리체내에는 도달하지 못한다.   3) Steroid therapy 염증반응을 줄여서 망막의 손상을 줄일 목적으로 사용하며, 최근에 점차로 사용의 정당성이 받아들여지고 있으나 세균의 박멸에 나쁜 영향을 미칠 수 있다.   2. Vitrectomy 1) 유리체절제술의 장점은 다음과 같다. ① 균배양에 필요한 검체를 얻기쉽다. ② vitreous cavity를 쉽게 clear하게 할 수 있다. ③ vitreous cavity 내의 sterilization을 쉽게 한다. ④ 눈 속 항생제의 확산을 쉽게 한다.   2) Endophthalmitis viterctomy study(EVS) 에서는 초기 시력이 LP 이하일 경우에는 바로 수술적 치료를 하는 것이 intravitreal injection을 하는것 보다 시력 예후가 좋았다고 발표했다. surgeon 들마다 수술적응증에 차이가 있겠지만 일반적으로 초기시력 LP 이하, red reflex가 없을 때, 초기치료에 48시간이상 호전되는 양상이 보이지 않을 때, 독성이 강한 균이 동정이 됐을때 등이 유리체 절제술의 적응증이 되겠다.   3) 수술시 인공수정체를 제거해주어야 하는가 하는 문제는 아직 논란이 있다. 인공수정체를 제거하면 수술이 용이하고 인공수정체에 붙어 있는 균을 제거해주는 이점이 있으나, 인공수정체를 제거하는 과정 자체가 쉽지는 않고 유리체절제술시 주변부까지 완전히 해줄 필요가 없으며, 회복 후 다시 시력교정의 어려움이 따르므로 요즘에는 꼭 필요한 경우가 아니면 인공수정체는 남겨 놓는 추세이다. Filamentous fungus에 의한 안내염일 경우는 fungus가 아주 단단히 인공수정체에 부착하기 때문에 인공수정체를 꼭 제거해주는 것이 좋다.     예 방  치료에 못지않게 안내염을 예방하는 것이 중요하다. 수술 전후와 수술시에 안내염을 예방하기 위한 방법들을 숙지하고 만전을 기하는 자세가 필요하다.   1. Preoperative 1) 수술전 환자상태에 대해 주의깊게 살펴보고 결막이나 안검에 감염이나 염증소견이 있으면 항생제 등으로 적절히 치료를 해주며, 비루관 감염이나 폐쇄가 있으면 lacrimal system에 대한 irrigation을 해주던지 아니면 이상을 교정한 후 수술을 한다. 몸의 다른 곳에 감염이 있다면 치료후에 수술하는 것이 안전하다.   2) 수술 24시간전부터 항생제 안약을 점안하도록 한다   3) secondary IOL implantation, 당뇨환자, 면역능력이 떨어져있는 고위험군 환자의 수술 시에는 술전에 항생제 전신투여도 고려해 보아야한다.   2. Intraoperative 1) 대부분 안내염의 원인균은 안검과 눈썹에 상존하는 균과 일치한다. 그러므로 drap 시에 안검과 눈썹을 수술 field와 닿지 않도록 해주는 것이 좋다. 2) 5% 포비돈을 점안해주고, 10% 포비돈은 주위 피부의 preparation 시에 사용한다. 닦아내기 전에 충분히 말려준다.   3) 인공수정체를 넣기 전에 반드시 irrigation을 한다.   4) wound closure는 세심히 신경써서 시행한다   5) 관류액에 항생제를 섞는 것은 전방 내의 균의 수를 감소시키고 안내염 발생을 줄인다는 발표들이 있으나, 반대로 내성균을 만들 위험이 있으므로 피해야 한다는 발표도 있다.   6) 수술 종료시 결막하로 항생제 주사를 하는 것도 안내염 발생을 줄인다는 발표와  안내염의 지연 발생을 초래했다는 발표가 있다.   3. Postoperative 1) 수술후 5% 포비돈이나 항생제를 점안시키거나, 항생제 연고를 처방한다 2) 수술 시간이 길었던 환자, 수술중 문제가 있었던 환자, 당뇨가 심한 환자는 수술후 특히 주의해서 경과 관찰을 한다. 3) 봉합사를 제거할 때도 주의를 요한다.   [출처 : DiaTreat Vol.2 No.4]