[산부인과] 요실금의 비수술적 치료의 최신지견

배 동 한 순천향대 의대 천안병원 산부인과 Dong-Han, Bae, M.D. & Ph.D. Dept of Obstetrics & Gynecology, Soon Chun Hyang Chunan University Hospital, Soon Chun Hyang University College of Medicine

서 론 일반적으로 요실금은 일상 사회 생활에 지장을 줄 정도나 흔히 위생적 문제를 야기시키는 불수의적인 배뇨현상으로서 그 원인에 따라 Urge, Stress, Mixed, Overflow, Functional type등이 있다.   이중 긴장성 요실금(Urinary Stress incontinence : STI)은 요도 괄약근의 부적합에 의해 기침, 재채기, 폭소등 급작스런 복강내 압력 상승시 detrusor muscle 수축 없이 방광내 압력이 최대 요도 압력보다 초과할때 초래된다. 요실금의 원인은 골반저 지지 기능 약화를 유발하는 다인성 요인으로 유전적 요인, 부인과 수술력, 질식분만. 신경손상, 흡연. 비만. 내과적 요인 및 요도괄약근의 내적 결함등이 원인이 되고 있다. 이러한 요도 괄약근 부적합의 원인은 젊은 여성에서는 방광경부의 과운동성(hypermobility)때문에 생기며 노년층이나 반복적으로 방광경부 수술을 받았던 여성에서는 내적인 요도 괄약근의 결함때문에 발생된다.   건강한 중년여성에서 요실금의 유병율은 30∼48%이며 환자의 1/3 정도에서 평균 38세로 보고되고 있으며 환자의 30∼55%에서 증상을 호소해 의사를 찾고 있다. 실제로 수술을 받아야 되는 경우는 중년 여성의 5∼10%정도를 차지하고 있으며 여성들의 사회활동이 다양해지고 노령화되면서 치료해야 되는 긴장성 요실금 환자의 수는 점차 지속적으로 늘어나고 있다.   1948년 Kegel은 대부분의 요실금에서 골반저 근육훈련으로 84%의 회복율을 보인다 했지만 이후 수술적 요법이 일차적 치료로서 선호되다가 1980년대에 이르러서야 비수술적 물리치료 요법이 각광을 받기 시작했다. 미국보건국(The Agency of Health Care Policy and Research.(AHCPR))에서는 임상적 치료지침에 의한 긴장성 요실금의 관리는 요실금의 호전률과 회복률을 수술적 치료와 비수술적 치료 방법에서의 결과를 비교하여 비수술적 치료 방법이 수술적인 방법보다 합병증과 부작용이 적으며 또한 치료의 성공률에서 비슷하다는 결론을 내렸다. 그러나 비수술적인 방법이 모든 환자에게 적용되는 것은 아니며 어떠한 환자가 비수술적 요법의 적응증이 되는지 다음에 경우에 적용되고 있다.   비수술적 치료방법의 적응증은 1) Mild to moderate incontinence 2) Refuse for surgery 3) Medical disease 4) Prepare for postpone or Prevent surgery 5) Wish to have further pregnancies 6) Improving incontinence without taking time off from work or families 등이 있다. 요실금 치료시 증상을 호전시키기 위한 긍정적인 예후 인자로는 동기(motivation), 젊은 연령(youth), 단기간의 증상, 골반저 근육을 수축시키는 능력 등이 있으며 비만, 자궁탈출, 만성기침 증상 등은 음성의 예후인자로 인정되고 있다.   요실금의 비수술적 치료방법에는 회피요법, 방광훈련, 호르몬 대체 요법, 약물요법, 골반저 근육 훈련법, 전기적 자극요법과 질원추 사용과 같은 Biofeedback 요법, 페사리, 요도주위주사법 등으로 분류되고 있다. 이런 여러 요법의 효과에 대한 비교는 아직 논란이 많으나 가장 중요한 치료 성공요인은 장기간의 지속적인 치료에 대한 환자의 순응도이므로 치료의 선택은 환자 개개인에 맞게 개별화되어 선택되어 지속적으로 치료되어야 한다.     Behavior Modification   1. 회피요법(Avoidance therapy) 회피요법은 긴장성 요실금을 예방하는 가장 간편한 방법으로 조금만 신경을 쓰면 능히 긴장성 요실금을 방지할 수 있다.   1) 일단 신체활동을 시작하기에 앞서 방광내 소변을 다 비운다. 2) 요실금 원인이 될만한 phenothiazine, antihypertensive drug등의 약물을 사용하지 않는다. 3) 요실금을 더욱 조장시킬 수 있는 청량음료나 카페인이 포함된 음료를 마시지 않는다. 4) 복압을 상승시킬 수 있는 너무 꼭 조이는 옷은 피해야 한다. 5) 기관지천식의 치료, 금연, 알레르기 유발환경은 가능한 피하여 기침을 발생시키지 말아야 한다. 6) 무거운 물건을 자주 드는 직업은 복압을 상승시키므로 다른 직업으로 전환해야 한다 7) 수영, 사이클링, 크로스 컨츄리, 스키와 같이 신체적 건강을 증진시키면서 관절과 골반저에 무리가 덜 가는 운동이 요실금 증상완화에 좋다.   2. Prompt voiding or Timed voiding 일정 간격으로 정해놓은 시간에 주기적으로 자주 배뇨를 하여     요실금 수를 미리 줄일 수 있다.   3. 방광 훈련(Bladder Drill) 절박 요실금의 치료에 이용되던 방광 훈련이 있었느나 최근 임상 실험에서 긴장성 요실금의 치료에도 똑같은 효과가 있는 것으로 알려졌다. 방광 훈련후 6주후 주당 요실금 평균 횟수가 50%이상 감소되며 또한 Pad 검사상에도 평균 소변 소실량이 낮아진다고 한다.   방광훈련 방법은 우선 3일간의 배뇨 기록을 작성하는데 먹는 물의 양, 종류, 시간과 배뇨시간 수, 요실금 수를 기록하여 훈련 시작시부터는 배뇨기록에 나타난 것보다 짧은 fixed voiding interval을 주당 맞추어 놓고 시작한다. 만일 환자 치료 전에 1시간 이하의 voiding interval을 갖고 있는 사람이라면 initial voiding interval을 30∼45분으로 고정시켜 놓고, 1시간 이상이라면 1시간 전에 고정시켜 놓은 다음 깨어 있는 동안에는 약속된 시간에만 소변을 보도록 훈련을 시킨다. 모든 배뇨 및 실금은 방광훈련 차트에 기록하여 매주 방광훈련 책임자와 만나 interval을 주기적으로 변화시킨다. 요실금 방광훈련에 의한 치료의 효과는 6주간의 훈련후 평가한다.     약물요법 (Drug Therapy) 1. Estrogen 치료법 질이나 자궁에서와 같이 요도와 방광에는 estrogen receptor가 존재하며 요도의 점막 및 혈관들은 estrogen의 영향을 받는다. 폐경후 하부 비뇨생식기의 기능 저하가 hypoestrogenism과 관계가 있다는 점이 보고되면서 갱년기 긴장성 요실금에 대한 estrogen 사용이 적극 권장되고 있다. estrogen 사용시 요도점막하층의 두께 증가와 혈관 증식의 작용에 의해 요도를 폐쇄 시키는 압력이 증가하여 요실금을 방지하게 된다. 효과는 주로 주관적인 증상의 호전에 있으며 폐경기 이후 경증과 중등도의 증상은 30∼80%의 증상 호전이 보고되고 있으며 중증 경우에는 효과가 적다고 한다.   임상적으로 보편적인 경구요법과 함께 estrogen 연고를 질내에 주입시키는 방법이 가장 효과가 있으며 처음 4주동안은 매일밤 0.5∼1g을 주입하고 그 뒤 주당 1∼2회 정도 유지요법으로 사용된다. 질내 estrogen 투여에 사용되는 약제로는 dienestol vaginal cream, premarin vaginal cream, estrace등이 있으며, 질내 estrogen 사용시 국소적 효과는 있지만 골다공증, 신체적 폐경증상에는 효과가 적다.   2. Alpha-adrenergic agonist 요실금 약물 치료는 장기간의 지속적인 복용이 필요하며 부작용 때문에 행동요법으로 치료가 어려울 때 사용한다. 가장 많이 사용되는 약제는 α-adrenergic agonist로서 투여시 방광경부와 요도의 압력을 증가시켜 20∼60%의 증세의 호전을 보인다. 요도의 평활근은 α-adrenergic agonist의 자극에 따라 그 긴장도가 좌우되기 때문에 이러한 약제들을 사용할 경우 경증에서 중등도의 긴장성 요실금은 상당한 개선을 경험할 수 있다. 운동시 요실금이 있는 여성은 활동을 시작하기 1시간전 이러한 약제를 복용해야 하며, 대부분의 사람들이 밤에는 요실금을 경험하지 않기 때문에 저녁에는 이러한 약제들을 복용하지 않아도 된다. 대표적인 약제로는 phenylpropanol(Omade spansules), ephedrine(Dexatrin), psduoephedrine(Sudafed. Entepex)등이 있다. alpha-adrenergic agonist의 부작용으로는 불안, 진전, 졸음. 빈맥 등이 나타날 수있고 고혈압 환자에서는 α-agonist를 피해야 한다.   환자가 우울증과 같은 증상을 동반할 경우 anticholinergic antidpressant 가 동시에 투여될 수 있다. imipramine( Tofranil)은 anticholinergic효과를 갖고 있으므로 절박성과 혼합성 요실금에 효과적이지만, 방광수축을 억제하는 효과가 크므로 진성 긴장성 요실금과 방광근의 부적합에 기인한 요실금이 합병된 경우에 아주 유용하게 사용된다. 부작용으로는 구갈, 저혈압, 빈맥, 불안감, 진전 등이 나타날 수있다.   3. 혼합 약물 요법 약제의 작용 기전이 서로 다를 경우 혼합하여 사용하면 상승효과가 있으며, 고용량 투여를 피하므로서 부작용을 줄일 수 있다. estrogen 은 alpha adrenergic agonist에 대한 수용체를 증가시켜 동시에 같이 투여시 요실금에 상승효과를 지닌다. 또한 삼환계 약물도 같은 역할을 하므로  estrogen과 삼환계 약물을 동시 투여시에도 상승 효과를 지닌다. 이러한 약물 요법이 행동요법의 효과를 증대시킨다는 여러 연구 보고도 있다.     골반저 근육 훈련법 (Pelvic floor muscle re-education : PFM exercise)   Arnold Kegel에 의해 1940년대에 처음 제안된 골반저 근육의 강도와 조절을 증진시켜 긴장성 요실금증을 치료하는 비수술적인 방법이다. 이 운동의 목적은 Levator ani muscle을 강화시켜 골반내 장기를 상승시키며 평활 요도괄약근을 강화시켜 요도내 압력을 올린다. 따라서 근육 수축시 치골을 향해 질과 요도가 당겨지고 복압상승시엔 반사적으로 수축하여 방광경부의 위치를 안정되게 하여 과운동형 (hypermobility)을 개선시킨다. 요도괄약기전에 작용하는 조직은 pubococcygeal muscle을 포함한 levator ani muscle과 periurethral striate sphincter등 괄약근 조직이다.   levator ani muscle은 70%의 slow-twitch muscle fiber 와 30%의 fast-twitch musle fiber로 구성되며 전자는 주로 근긴장도를 유지하고 중력에 반하여 작용하며, 후자는 급격한 복압상승시 활성화된다.   임신시나 나이가 들수록, 또 비만해 질수록 이러한 효과들은 점점 감소되며, 인공적인 타격을 받았을 경우에 요실금이 더욱 더 잘 발생하게 된다. 골반저근육훈련법은 약해진 이 근육들을 강화시키는 훈련인데 성공여부는 levator ani muscle 의 정확한 인식이다. 골반저 근육의 수지 평가방법(digital assessment)은 근육들이 수축하는 것을 환자들에게 가르칠 수 있는 방법이며, Pubococcygeus 근육은 introitus 안쪽 수 센티메터 되는 곳의 3시와 5시, 7시와 9시 방향으로부터 촉지할 수 있다.   환자가 성실하게 운동에 임해야 치료의 극대화를 기대할 수 있으며 치료자가 환자의 운동상태를 점검하고 교정해주는 것이 필요하다. 구체적인 방법으로는 치료자가 perineometer를 사용하여 환자가 pubococcygeus 근육을 수축시킬 때 압력이 어느 정도 되는지 눈금으로 직접 확인하고, 손가락을 질내에 삽입하여 근육수축을 확인하여 다른 한손으로는 환자 복부근육의 수축 없이 골반저 근육들만 사용하게 하여 긴장성 요실금을 치료할 수 있게 도와주는 것이다.   이런 방법으로 환자는 6∼12주동안 가정에서 연습하고 2주에 한번씩 정기적으로 치료자의 도움을 받아 긴장성 요실금의 향상 정도 및 훈련법 교정을 받아 치료율을 향상시키며 이 운동이 도움이 되었는지 여부의 결정은 3∼4개월 후 동안의 계속적인 운동이 필요하다는 것을 알아야 한다. 환자 스스로는 그가 행한 운동횟수를 매일 기록하고 또한 요실금 발생횟수(속옷이 젖은 횟수)를 날마다 기록하여 치료에 도움을 주는 자료로 활용한다.   이러한 방법으로 치료했을 경우 22편의 발표 논문중 8편의 논문에서 31%∼73%의 완치율을 보고하였고 또한 약 70%에서 많은 효과(완치 내지는 향상)을 보였다는 연구보고도 있으며, 효과는 평균 3∼4개월 후에 나타난다고 하였다. 1991년 Mouritsen(1991년)은 골반저훈련의 장기간 동안의 효과를 분석한 결과 3개월 운동을 한 76명의 여성들에서 1년의 추적결과 30%에서 치료되었고 17%에서 개선되었음을 보고하였고, 중증의 요실금증 여성에서는 의의 있는 효과를 보지 못한 반면 경증의 요실금증 여성에서는 72%에서 치료 효과를 보고하였다.    따라서 골반저 운동으로 긴장성 요실금증의 효과를 보지 못한 경우는 주의 깊게 pubococcygeus 근육의 올바른 사용에 대해서 평가해야 한다. 1999년 kari et al은 107명의 요실금(27세∼70세)을 대상으로 골반저 근육 훈련법, 전기 자극법, vaginal cone을 이용한 근육훈련의 6개월 간의 임상적 효과를 비교하여 발표하였는데 그 결과 오디오 테이프를 이용한 골반저 근육훈련이 나머지 군보다 치료효과및 순응도가 더 높았으며 나머지 두 군은 서로 비슷하였다.   1. Kegel’s exercise 12초동안 pubococcygeus muscle을 수축시키고 다음 15초간은 이완시키는 것을 하루에 15회 반복하는 것이 1단계이며, 하루에 3단계(즉 45회) 근육의 수축과 이완을 반복해서 효과를 극대화시킨다.   치료자는 perineometer를 사용하여 환자가 pubococcygeus  muscle을 수축시킬 때 압력이 어느 정도 되는지 눈금으로 직접 확인하고 손가락을 질내에 삽입해 근육의 수축을 확인한다. 다른 한손으로는 환자 복부 근육의 수축 없이 골반 저 근육만 사용해서 긴장성 요실금을 치료하게 도와주는 것이다.  6∼12주간은 가정에서 연습하고 2주에 한번씩 정기적으로 치료자의 도움을 받아서 긴장성 요실금의 향상정도, 훈련법의 교정을 받아 치료율 을 향상시킬 수 있다. 3∼4개월 동안 계속적인 운동이 필요하다(Fig 1).      2. Conventional Kegel perineal exercise 분만이나 연령에 의한 질근육의 이완을 회복할 때 어느 곳의 근육을 자기 의사로 어떻게 긴장시키며 또 어떻게 늦추어야 좋은가를 계속 반복 물리치료에 의해 본인이 느끼고 되풀이 하는 것이다.   환자는 천장을 보고 누워서 원통 고무테가 외음부에 밀착되도록 질속으로 삽입한 후에 질벽에 삽입용 고무가 밀착되도록 공기를 넣고 눈금을 읽은 후 다시 본인의 의지로 항문을 엉덩이 안 쪽으로 밀어 넣는 동작과 설사를 참을 때처럼 항문을 조이는 요령으로 힘을 6∼10초간 가해서 측정기의 지침이 운동의 정도를 나타낸다.   자연 상태의 질압과 긴장 상태의 질압의 차가 30m/MHG 이상이면 회복되었다고 판정한다. 하루에 20회 3∼4개월간 치료를 필요한다.     Biofeedback 기구를 이용하여 단순 골반저 운동효과를 증대시킴으로써 biofeedback 치료가 개발되어 왔는데 biofeedback 치료란 신체에 신호를 주고 받아서 치료의 객관적인 자가 평가와 순응도를 높이는 장점을 가지고 있다. 요실금에 있어서는 Kegel이 처음 perineometer를 사용한 이래 electromyogram 등과 biofeedback원리를 이용한 여러 기구들이 개발되어 왔다. Kegel이 고안한 방법을 요약하면, 환자는 천장을 보고 누워서 원통 고무태가 외음부에 밀착되도록 질속으로 삽입후 질벽에 삽입용 고무가 밀착되도록 공기를 넣어 보낸다.   이때 회음부질부에 긴장력을 가하지 아니하면 자연 질내압이 눈금에 나타난다. 다시 본인의 지속적인 운동성 의지로 항문을 엉덩이 안쪽으로 밀어넣는 동작과 설사를 참을때와 같이 항문을 조이는 요령으로 근육이 긴장되도록 힘을 6∼10초동안 가하면 측정기의 지침이 운동정도를 나타낸다.    이와같이 자연상태의 질압과 의지적으로 긴장한 상태에서의 질압 차이가 20m/MHG이상으로 되면 회복되었다고 판정한다. 이러한 물리치료는 매일 계속해서 반복 시행하는 것이 효과적이며 한번에 행하는 수축이완의 횟수는 20회 정도가 좋으며 약 3∼4개월의 치료에 의해서 회음질부의 근육이 회복될 수 있다. perineometer를 이용한 biofeedback 치료는 환자 스스로 수축, 이완 과정을 알 수있게 하여 진행의 객관적인 자가 평가 뿐만 아니라 정확하게 근육을 훈련하는데 도와주는 자가 교육용 바이오피드백 신호로 이용할 수 있다.     Vaginal cones Vaginal cones을 이용한 골반저 근육훈련법은 1985년 Plevnik에 의해 환자가 집에서 긴장성 요실금을 스스로 치료할 목적으로 골반저 근육의 강도를 시험하고 훈련 시키는 수단으로 고안되었다. 1993년 Nygaard는 수축시킬 정확한 근육을 식별하는데 어려움이 있는 환자에서 특별히 vaginal cone의 사용이 되어야 한다고 하였다. Vaginal cones는 20∼100g의 무게로 구성되며 진성 긴장성 요실금 환자의 골반저 근육 운동에 도움을 주도록 고안되었다.   Cone을 질내에 삽입하여 하루 두 번 15분 동안 삽입하여 골반저 근육을 수축시키도록 하며 점차적으로 추의 무게를 증량시켜 골반저 근육의 수축하는 강도를 높여주도록 하는 방법인데 3개월간의 기간이 권장된다. 이러한 방식으로 치료를 하였을 경우, 약 70%에서 요실금이 감소되었다는 보고가 있다. 훈련방법은 환자는 우선 어떻게 골반저 근육을 수축하는가를 알기 위해 가장 가벼운 콘을 사용한다.    콘을 삽입 후 실이 연결된 콘의 끈부분이 손가락에 닿는 연습을 하고 콘주위의 골반저 근육이 수축하도록 연습한다. 골반저 근육의 수축하는 방법을 터득한 환자는 1번콘을 삽입한 상태로 그것을 빠뜨리지 않고 유지할 수 있으면 콘의 무게를 올려서 훈련한다. 가장 무거운 콘을 골반저 근육 수축상태로 1분이상 유지할 수 있으면 골반 근력이 표준치라고 판단한다. 1997년 Fischer와 Linde는 요실금증 환자와 건강한 부인에서 vaginal cone 훈련 후 골반저 근육기능을 평가하기 위해 질수지검사와 질압측정, 질경거상검사를 시행하여 훈련 후 완치가 57%, 개선이 23%로 전체적으로 약 80%의 긴장성 요실금증 환자에서 치료효과를 보고하였다(Fig. 2).        Mechenical support and device 환자중에서 genital prolapse가 introitus에 까지 도달하여 있을때는 다른 치료법에 반응하지 않으므로 기계적인 수단에 의한 지지의 필요성이 있다. 사용되는 기구로는 pessary, contraceptive diaphragm, moistened tampon이 있으며 이들은 스트레스 동안에 요도와 오도방광 연결부의 이완을 방지하여 요실금을 일으키지 않도록 하는 작용을 한다.   Pessary는 방광루의 형태로 골반내 구조가 상당히 이완되어 있는 경우 사용하는데 도너스 모양이나 ring-diaphragm형의 pessary가 주로 사용되고 있으며 질 윤활제나 estrogen 크림을 사용하여 건강한 질내조직들이 손상당하지 않도록 해야 한다.   현재 긴장성 요실금에 이용되는 pessary의 종류는 서너개의 기구들이 개발되어 있는데 이중에는 최근 개발된 요도의 양쪽편을 바쳐드는 두손가락 효과를 모방한 bladder neck support prothesis(INTROL BNSP)와 바깥쪽에서 요도위에 patch를 붙이는 방법들이 있다. 최근에는 ring pessary를 변형하여 요실금증에만 사용되는 Milex사의 incontinence ring pesaary가 현재 많이 이용되고 있다(Fig. 3∼4). 1997년 H.H.Thyssen은 19명의 요실금 여성에서 device 삽입후 1년간 추적검사상 부작용 및 요역동학적 검사상 별다른 이상 변화는 보이지 않으면서 94%에서 현저한 증상의 호전을 보고하였다.                 전기자극요법 (Functional electrical simulation) 현재 미국에서 흔히 시도되는 방법으로 적은양(15∼50Hz)의 전류를 하루에 두차레 15∼30분씩 vaginal 혹은 rectal probe에 보내 pudendal nerve를 자극하여 무의식적으로 골반저 근육과 요도주위 근육의 강도를 증진시킴으로써 괄약근을 폐쇄시키는 것이 이 치료방식의 궁극적 목표이다.  장기적으로 전기자극요법을 사용함으로써 근육량을 증가시키고, 탈신경을 개선하고, 방광수축을 억제시키는 효과가 있어 긴장성과 절박성 요실금에 사용되는데 약 70%에서 증상의 호전을 하고 있다.   다른 요법보다도 전기자극요법이 추천되는 환자는 levator ani muscle을 혼자 확인하지 못하고 수축시키지 못하는 환자이다. 전기적 자극 치료요법은 오로지 골반저 근육의 수축을 일으켜 긴장성 요실금을 억제시키는데 목적이 있으므로 낮은 전류를 사용하는 것이 원칙이며, pacemaker 착용자, 요로감염이 있는자, 생리중이거나 임신중, 질내감염이 있거나 방광 수축이 없는 환자에서는 사용할 수 없다. Bent 등의 연구에 의하면 대개 6∼12주 동안 약 70%에서 요실금 치료에 효과가 있으나 이러한 치료를 얼마나 오랜기간 사용해야 하는지는 아직도 논란의 대상으로 남아 있다.      요도주위 주사법 (Periurethral injections)   요도주위로 이물질을 삽입하여 긴장성 요실금을 치료하는 방법으로서 1900년도 Gersuny가 방광 질 누공의 치료로 파라핀을 주입했던 요로의 밖에서 압력을 가하게 되고 따라서 내강이 좁아지는 효과를 노린 것으로 소변의 흐름을 제어할 수 있다는 기전을 이용한 것이다. 이러한 방법은 정상적인 해부구조와 삽입할 장소에 정상 조직이 있어야 하며 요로가 과운동성형(hypermobility)이 아니어야 하고 요로-방광 인접부위가 정상 조직으로 구성되어 있어야 하며 방광목(bladder neck)이 고정되어 있어야 이 치료의 적응증이 된다. 노인환자 특히  여러 가지 약제를 복용하고 있는 환자는 이러한 방법이 전혀 해를 주지 않으므로 치료의 좋은 적응증이 되며 긴장성 요실금이 아주 심각해서 어떠한 자세를 취하든 긴장성 요실금이 발생하는 환자에서도 좋은 적응이 된다.   삽입하는 물질로는 Teflon paste, Collagen(contigen) 등의 물질이 있고 환자 자신의 지방을 사용할 수도 있다. 글리세린과 폴리솔페이트(polysorbate)로 구성되어 있는 Teflon은  FDA의 공인을 받은 약제로 먼저 한곳에 3∼5ml를 주입하고 총 10∼15ml를 주변에 주입하는데 몇몇 임상가들은 주위 조직들이 섬유화 되거나 막(encapsulation)이 형성되어 효과가 발현되는지 4∼6개월동안 지켜보고 만일 효과가 없으면 다시 반복하여 주입을 하도록 권장하고 있다. 주입후 항생제 사용과 좌욕을 하도록 시키고 처음 1∼2일간은 환자 스스로 폴리 카테터를 이용해 자가도뇨를 할 수 있도록 교육하는 것이 중요하다. Collagen(Contigen) 역시 같은 방법으로 사용되며 효과가 입증될 때까지 필요하면 1주일동안 매일 10∼20ml를 주입할 수 있다.    이러한 물질들은 생체 조직과는 다른 이물질로서 이물질반응이 나타나거나 또는 다른 곳으로 옮겨가는 현상인 전위 현상을 나타내기도 하며, 또한 가격이 비싸서 수술비가 많이 드는 결점이 있다. 그러나 최근에는 자신의 지방세포를 추출하여 방광경부에 주사하여 요실금을 방지해 주는 방법 즉 내시경하 요도주위 자가지방 주입술은 이물주입이 아닌 본인의 지방세포를 주입하므로 안전하고 또한 시술비용을 줄일 수 있다. 이 방법은 환자 아랫배의 피부밑 지방층에서 음압흡입기로 지방을 제거하고 이 지방조직으로부터 지방세포를 추출한 후 요도내시경으로 요도를 관찰하면서 방광과 요도 사이의 점막 아래에 이 지방세포를 주입하므로써 평상시에 요도와 방광경부의 저항을 높여주어 요실금을 치료하는 방법이다.   요도는 혈액순환이 매우 좋은 곳이기 때문에 이곳에서 지방세포는 충분히 정착하여 살게 된다. 시술후 이러한 방법의 성공률은 약 85%로 다른 치료방법에 비하여 매우 높은 성공률을 보이고 있지만, 1년 이상의 추적검사시에 삽입된 물질의 분해로 재삽입이 필요한 문제가 제기되고 있으며 최근에는 지방주입후 폐전색(Pulmonary embolus)으로 인한 사망예가 보고되고있어 논란의 여지가 되고 있다.     결 론