[감염내과] 여름철 나타나기 쉬운 식품 매개 질병과 그 치료

박 승 철 고려의대 안암병원 감염내과 Seung-Chul Park, M.D. & Ph.D. Division of Infectious disease, Dept. of Internal Medicine, Anam Hospital, Korea Universiry College of Medicine

서 론   무더운 여름이다. 더위를 피해 산으로 바다로 여행을 다니다가 한두 번쯤은 갑자기 찾아오는 배앓이에 고생했던, 그리고 더군다나 온가족이 배를 움켜쥐고 길가에 세운 차 옆에서 동동거리는 모습은 즐거워야 할 피서에 좋지 않은 기억의 절편을 남기고는 한다. 또한 오랜만에 잔치집에서 만난 친지들이 복통과 설사로 응급실에 단체로 몰려들어 잔치가 난장판이 되는 일도 아직까지 우리나라에서 드문 일이 아니다. 맞선 나간 호텔에서 우아하게 이탈리아식 리조또를 먹고 나서 정장 차림으로 화장실을 왕래하는 선남선녀의 괴로운 표정이 생각날 때 쯔음이면 이젠 장난이 아니다.   흔히 음식물을 먹은 뒤 발생한 복통과 설사 등의 증상을 통칭하여 식중독이라고 일컫는 경우가 많다. 하지만 이를 보다 정확하게 표현하여 ‘식품 매개 질병’이라고 한다. 이 ‘식품 매개 질병’은 식품매개 중독증(food borne poisoning)과 식품매개 감염증(food borne infection)으로 나누어 볼 수 있다. 식품 매개 중독증은 여러 균에 의해 발생한 독소에 의해 나타나는 복통과 설사, 구토 등을 특징으로 하는 질환군이며 주변의 사람에게 2차적인 전파를 일으키지 않는다.    식품 매개 감염증은 음식물 속에 들어있던 균이 우리의 장 속에 들어가 증식하면서 독소를 만들거나 염증을 일으켜 생기는 질환으로, 장 내 증식한 균이 생성하는 독소에 의해 설사 등의 증상이 나타나거나 직접 장에서 전신으로 침입하는 균에 의해 나타나는 발열 등을 특징으로 하며 장내 증식으로 인한 2차적인 전파를 특징으로 한다. 하지만 그 임상 양상은 매우 비슷하여 실제적으로 이를 정확히 나누기는 쉽지 않다.   음식과의 연관성을 명확히 증명하기 어려운 경우가 많으므로 설사 환자를 접근할 때에는 고열, 혈성설사, 탈수가 동반된 경우, 집단 식중독, 최근 여행력, 면역저하, 동성연애, 항생제사용 등에 대해 반드시 조사해야 한다. 이러한 사항이 없을 경우에는 대개 저절로 호전되는 경우가 대부분으로 경험적 치료가 가능하며 특별한 원인균을 찾을 필요는 없으나 일반인에서 발생한 발열과 동반된 염증성 설사는 Salmonella, Shigella, Campylobacter에 대한 검사를 시행하여야 한다.   임상적으로 검사실에서는 Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter 및 C. difficile (배양, 독소)과 대장균 O157 검사가 기본검사로 이뤄지고 있으며 Aeromonas, Cryptosporidium, Vibrio species는 특별한 배양기와 염색방법이 필요하여 일반적 검사로는 검출할 수 없어 일선 병원에서 시행하기는 어렵다.   최근 우리나라는 식생활의 변화에 따라 비브리오균과 포도상구균에 의한 식품매개 질병이 감소하고, 살모넬라에 의한 식품매개 질병이 증가하고 있는 추세이다. 지금부터는 이 여름 설사와 복통 등을 주소로 병원을 찾아올 수 있는 여러 가지 질환들에 대해 살펴보기로 하자.     식품매개 중독증   1. 포도상구균 식중독(staphylococcal food intoxication) 독소에 의한 식중독으로 흔히 음식을 먹고 나서 즉시 생기는 심한 구역과 구토, 산통성 복통, 발한, 허탈로 발현하며 때때로 설사를 일으키고 발열은 드물며 오히려 저체온, 저혈압 등을 동반할 수 있다. 사망에까지 이른 예는 드물고 보통 12시간 내 증상이 호전되지만 2일까지 증상이 지속될 수 있으며 심한 환자는 입원이 필요하다.    원인 음식으로는 마요네즈나 샐러드, 소풍에 가져간 크림빵 등이 자주 거론된다. 포도상구균균은 매우 다양한 온도범위에서 자랄 수 있으며, 균의 성장과 동시에 생성된 외독소가 음식 내에 축적되었다가 음식과 함께 섭취되어 2~4시간의 짧은 잠복기를 거쳐 증상을 나타낸다.   장독소는 끓는 물에서도 30분 이상 파괴되지 않는다. 진단은 대개 같은 음식을 먹은 집단에서 짧은 잠복기 후 발생하는 것으로 유추할 수 있으며 원인식품에 대한 배양검사나 원인 독소를 검출하면 진단할 수 있지만 실제 행하여지는 경우는 드물다. 예방을 위해서는 식품종사자의 개인적 위생 이외에도 음식물 보관법이 중요하며 부패하기 쉬운 음식을 2시간 이상 보존해야 할 경우 60도 이상 혹은 10도 이하, 가능하다면 4도 이하에서 보존하는 것이 좋다. 균에 의한 감염증이 아니고 장관내 흡수된 독소에 의한 질환이므로 항생제 투약은 필요하지 않으며 수액보충이 가장 중요하고 여러 가지 증상에 대해 대증치료를 시행한다.    2. 클로스트리디움 식중독(Clostridium perfringens food intoxication) 갑작스런 산통성 복통과 설사, 오심으로 발현하며 발열이나 구토는 거의 없는 식품 매개 중독증이다. Clostridium perfringens가 생성한 장독소에 의해 발생하며 대부분 충분하게 가열하지 않거나 재가열된 스튜, 미트 파이 등의 육류와 관계된다. 클로스트리디움의 아포(spore)는 보통의 조리열에서는 살균되지 않으므로 냉장고에 넣었다가 꺼내어 상온에 보관하는 사이 또는 부적절한 온도로 재가열하는 경우 발아하여 아포의 수를 늘린다.    집단발생으로 나타나는 경우는 보통 레스토랑, 뷔페, 학교급식 등 큰 시설에서 적절한 식품보관시설이나 위생시설을 갖추지 않았을 때 일어난다. 잠복기는 6~24시간이며 세균독소의 검출이나 음식물 혹은 대변에서 균을 검출하여 진단할 수 있다. 예방으로서 조리한 육류는 빨리 처리하며 보존시에는 급속 냉동하고 재가열시 가급적 센 불에서 75도 이상으로 가열해야 한다. 치료로서는 수액요법과 대증치료를 하며 지사제는 사용하지 않는 것이 좋다.   3. 세레우스균 식중독(Bacillus cereus food intoxication) 흔히 볶음밥을 먹고 난 뒤 갑자기 시작하는 구역, 구토로 발현하거나 산통성 복통과 설사로 발현하는 두가지 형태의 감염증이 있다. 증상은 보통 24시간 이상 지속되지 않는다.  Bacillus cereus는 호기성 세균으로 두 종류의 장독소를 생성하는데 열안정성독소는 구토를 일으키며 열불안정성 독소는 설사를 일으킨다. 병원균은 토양 어느 곳에나 존재하며 날음식이나 건조, 가공식품에서 발견된다. 대개 조리후 실온보관하여 세레우스균이 증식한 식품을 섭취함으로써 발생하고 일반적으로 볶음밥과 관련 있다고 알려진 구토형은 재가열되기 전(볶기 전) 실온에 있었던 밥을 먹을 때 주로 발생한다. 구토형은 주로 1~6시간, 설사형은 6~24시간정도의 잠복기를 가진다. 의심되는 식품에서 균을 검출하면 진단할 수 있으나 일반적이지 않으며 예방을 위해서는 조리한 식품을 실온에 보관해서는 안된다. 치료로서는 수액요법과 대증치료를 실시하며 항생제 치료는 권장되지 않는다.   4. 에어로모나스균 식중독(Aeromonas food intoxication)억제제 동남아시아에 많으며, 태국에서는 균이 정상인 분변의 25%에서 발견된다. 여름에 주로 발생하며 갑작스런 수양성 설사를 초래하고 대변에서 백혈구가 발견되지 않는다. 급성의 일과성 설사를 일으키거나 때로는 2주까지 지속되는 설사를 일으킬 수도 있으며 중증도도 다양해 콜레라와 비슷하게 발현할 수도 있다.   균은 비브리오와 같은 속에 속하며 설사는 이들에 의해 생성된 열불안정성 장독소에 의해 발생한다. 대개 물과 토양, 하천이나 못, 강의 어귀에 서식하는 것으로 알려져 있어 주로 에어로모나스균에 의해 오염된 음료수를 마셔서 감염되는 것으로 추정된다. 잠복기는 10시간 정도로 알려져 있으며 균은 대변(설사) 배양으로 검출할 수 있다.   가벼운 증상의 환자라면 특별히 치료할 필요는 없지만 중증감염의 경우 항생제 치료를 요한다. Trimethoprim-sulfomethoxazole(이하 TMP-SMX), quinolone, 3세대 cephalosporin에 감수성을 나타내어 투약할 수 있지만 penicillin계에는 내성을 나타낸다.     식품매개성 감염증   1. 장염비브리오 장염 Vibrio parahemolyticus에 의해 발생하는 수양성 설사와 산통성 복통을 주증상으로 하며 때로 구역, 구토와 발열, 두통 등이 발생하기도 하는 위장관계 감염이다. 일본에서는 전체 식중독의 24%정도를 차지한다고 하며 여름철에 해산물 생식, 해수로 오염된 해산물 섭취 후 발생하는 급성 설사시 의심할 수 있다. 수양성 설사로 대개 복통, 오심, 구토, 고열 등이 동반되며 12~24시간의 잠복기를 가진다. 때로는 Dysentery를 나타내어 심한 복통, 오심, 구토가 있고 드물게 고열, 점액성 또는 혈변을 동반할 수도 있으며 창상 감염, 중이염, 패혈증 등을 일으킬 수도 있다.    병원균은 주로 해안지역에 서식하며 추울 때는 바닷속의 침전물 속에 존재하고, 따뜻해지면 해수 중에서 자유생활을 하거나 어패류 중에 서식한다. 진단은 환자의 대변으로부터 균을 배양하거나 원인식품에서 균이 발견되면 가능하다. 대개 자연치유되며 일주일 내 회복되는 것으로 되어있어 특별히 항생제로 치료를 할 필요는 없다.    예방으로써 여름철에는 해산물의 생식을 피하는 것이 중요하며 60℃, 15분 이상 가열시 균이 소멸되므로 충분히 조리하여 먹는 것이 중요하다. 게다가 만성 간질환이나 신장질환아 있는 환자에서 치명적일 수 있는 Vibrio vulnificus에 의한 패혈증도 마찬가지로 덜 익히거나 조리하지 않은 어패류에 의해 발생할 수 있으므로 특별히 주의를 요한다.   2. 기타 비브리오에 의한 감염증 장에 병원성을 나타내는 비브리오는 여러 가지가 있으나 그 중 Vibrio vulnificus가 가장 중증의 검염증을 일으키며 만성 간질환, 만성 알코올 중독자에서 패혈증이 발생한다. 생선 및 조개류를 날로 혹은 덜익혀 먹은지 12시간~3일 후 갑작스런 오한이 발생하면서 쇼크에 빠진다. 75%의 환자에서는 감염 후 36시간 내에 피부에 출혈성 수포가 형성되며, 혈소판 감소나 범발성 혈관내 응고증 등이 초래된다. 균혈증을 보인 환자의 50% 이상, 저혈압이 나타난 환자의 90% 이상은 사망한다.   항생제로 Tetracyclin과 aminoglycoside 또는 3세대 cephalosporin을 사용할 수 있으나 예후가 극히 불량하여 의심되는 경우 수액요법 및 shock에 대한 치료를 하면서 종합병원으로 전원하는 것이 바람직하다.   3. 콜레라(Cholera) 콜레라균은 해변가나 강어귀가 자연서식지이다. 오염된 물이나 해산물을 통해 감염되거나 환자의 대변에 오염된 물, 음식등을 통해 감염되고 전파된다. 국내에서는 해외여행객의 급증과 해외근로자의 국내 취업 증가에 따라 유입이 증가하고 있다. 주 감염국으로는 태국, 인도네시아, 필리핀, 홍콩, 싱가폴, 베트남 순이고 유입균의 수는 계절에 관계가 없다.    콜레라는 독소매개성 질환이며 콜레라독소는 소장에서 증식하여 생성되는 장독소로 소디움흡수장애와 클로라이드 배설촉진으로 장관내 NaCl을 축적시켜 등장성 분비성 설사를 유발시킨다.   치료로 대개의 경우 pedira solution 같은 Oral Rehydration Solution(ORS)이 권장되고 있다. 그러나, 중증 탈수 환자는 정맥주사를 통한 수액공급이 필요하다. 이러한 경우 심한 저칼륨혈증도 동반하므로 부족량을 공급한다. 항생제의 투여는 설사와 균배설기간을 단축시킬 수 있다. Tetracycline(2.0 g)이나 Doxycycline(300 mg)을 일회 투여할 수 있으나 8세미만의 소아는 금기이다.    Tetracycline 내성인 경우는 Ciprofloxacin(30 mg/kg #OD×1day, or 15 mg/kg #bid×3days)이나 Erythromycin(40 mg/kg #tid×3days), TMP-SMX을 고려할 수 있다. 소아에서는 quinolone이 금기이므로 TMP-SMX을 권장한다.   4. 대장균 O157 감염 대장균 O157은 장출혈성 대장균의 일종으로 Verotoxin이나 Shiga-like toxin (SLT)을 분비한다. 1982년 미국 설사병 환자에서 처음 분리되어 현재 전세계적으로 집단 발병이 보고되나 아직 정확한 유병율은 모르며 미국이나 캐나다 경우 혈성 설사의 15~39%에서 보고되고 국내의 경우 집단 발생에 대한 보고는 아직 없고, 몇몇 산발적인 발생만이 보고되고 있다.   균은 정상적으로 인체내에는 존재하지 않으나 건강한 소의 장내에 1% 존재하며 소나 양, 돼지 등의 대변에 의해 오염된 음식물, 특히 소고기로 가공된 햄버거 등의 음식물과 우유, 샌드위치 등을 섭취하였을 경우 발생한다. 사람간 전파가 가능하며 3~4일의 잠복기를 거친 후 환자의 18%에서는 비출혈성 설사를 일으키나 36~61%에서는 특징적인 출혈성 대장염 (hemorrhagic colitis)를 일으켜 설사가 시작된지 2~3일후 혈변, 복통, 구토, 미열 등이 동반될 수 있다. 대부분 일주일 내 자연 호전되며 아주 심한 경우 용혈성 요독증(Hemolytic uremic syndrome)를 일으킬 수 있다.   용혈성 요독증은 출혈성 설사 환자의 6~10%에서 발생하며 용혈성 빈혈, 혈소판 감소증, 급성 신부전의 3대 징후를 특징으로 한다. 이는 설사 시작 후 2~14일에도 발생할 수 있으며  30~50%에서 의식저하, 경련 등의 신경학적 증상이 동반될 수 있고 주로 10세 미만 소아나 노인에서 발생한다. 대부분 자연 회복되나 소아에서 3~5%가 사망할 수 있으며 30%에서는 고혈압, 신부전 등의 합병증이 동반된다. 진단은 혈성 설사인 경우 일단 임상적 추정이 중요하다. 대변 배양 검사로 균을 검출하거나 환자의 혈청 항체검사로 진단할 수 있다.   현재까지 증명된 치료법이나 약물은 없으며 항생제 사용은 아직 논란이 많다. 지금까지 제시된 여러 치료지침에 따르면 수액 공급과 대증요법만으로 치료하며 치료 중 적절한 수분을 공급하며 전해질 이상을 교정한다. 용혈성 요독증 발생유무를 관찰하며 급성 신부전이 발생할 경우 투석 등의 치료가 필요하므로 의심되는 경우 큰 병원으로의 전원을 고려한다.   5. 살모넬라 장염 살모넬라 균은 말린 음식이나 얼린 음식에서도 생존이 가능하여 선진국에서 더욱 문제가 되고 있다. 대개 1~2일의 잠복기를 가지며 오염된 우유나 계란 등의 음식이나 물을 섭취한지 48시간 이내에 오심, 구역 및 구토와 함께 설사가 나타난다.    처음 묽은 변으로 시작되어 심한 수양성 설사 및 혈변이 나타나며 대변에서는 호중구가 관찰된다. 고열, 오한, 복통이 나타나며 간혹 두통 및 근육통등 전신 증상이 동반되며 대부분 발열은 48~72시간 이내, 그리고 설사는 10일 이내 호전된다.   국내에선 주로 여름철에 계란이나 우유, 관혼상제 음식이나 외식 후 호발하는 것으로 알려져 있다. 균혈증, 패혈증이 5% 미만에서 발생하며 장열(enteric fever)의 형태로 나타나기도 해서 이러한 경우 혈액 배양 양성이면서 비교적 발열기간이 길어지는 임상적 특징이 있다. 전형적인 장티푸스 소견은 드물며 대개 좀더 급성 경과를 밟는다. 대부분 자연 치유되므로 일반적으로 수액의 보충과 전해질 교정만으로 호전되는 경우가 많고 항생제 치료는 내성균을 유발하며, 증상경감이나 임상경과에는 도움이 안되고 재발빈도를 높이는 결과를 초래하므로 상용처방은 피한다. 하지만 발열이 동반된 살모넬라 위장염이 의심되는 경우, 면역억제 환자나 신생아, 심폐기능의 심각한 장애가 있거나 인공구조물을 삽입한 환자, 50세 이상의 동맥경화가 심한 환자들에서는 항생제를 사용한다.    경증이거나 혈관 침범이 없으면 7일간, 균혈증이 증명된 혈관 내 감염인 경우 1~2주간 항균제의 정맥 내 투여가 필요하다. amoxacillin (4~6g/일), ampicillin, bactrim등이 일차적으로 권유되며 ceftriaxone (3~4g/일, 5일)은 가장 효과가 빠르고 효과적이다. quinolone(17세이상)으로서 ciprofloxacin, ofloxacin도 사용할 수 있다.   균이 가축 등 자연계에 널리 분포하므로 예방이 힘들며 효과적인 vaccine은 아직 없으며 특히 면역저하자들은 불완전한 요리를 한 계란을 피할 것을 권유하는 정도이다.   6. 이질(Shigellosis) 이질이란 shigella에 의한 급성 염증성 장염을 의미하며 S. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei등의 균에 의해 발생한다. S. dysenteriae는 후진국의 주된 균으로 중증의 세균성 이질의 유행과 관련이 있으며 우리나라는 과거 중등도의 질환을 나타내는 S. flexneri에 의한 감염이 많았다. 하지만 근래에는 선진국의 주된 균이며 경한 임상경과를 나타내는 S. sonnei에 의한 감염으로 전환되었으나 최근 다시 S. flexneri의 빈도가 약간 상승하고 있는 추세를 보인다고 한다.   급성기 환자나 무증상 보균자 등이 주 감염원으로 대변이나 오염된 식품, 물 및 손과 접촉이 주된 전파 경로이나 파리나 곤충에 의해 전달이 가능하다고 알려져 있으며  집단 발생은 음식물이나 물에 의한 경우가 많다. 다른 위장관 감염과는 달리 200마리 정도의 소수의 균만으로 감염이 성립되어 손에 묻은 균만으로도 감염이 가능하다.   접촉 후 대개 1~3일의 잠복기를 가지며, 그 중 dysentery 형은 S. dysenteriae type 1 및 S. flexneri에 의해 발생하고 하루 10~30회의 잦은 소량의 혈성, 점액성의 설사와 복통, 후증(tenesmus)등의 dysentery와 신경증상을 일으킬 수 있으며 독성거대결장 및 천공 등의 합병증이 발생할 수 있다. 콜레라형은 콜레라와 증상이 유사하여 갑작스런 심한 설사로 심한 탈수 및 전해질 이상을 초래할 수 있고 설사형은 가장 흔하며 단순한 설사가 주요 증상이며 드물게 균혈증이나 용혈성 요독 증후군이 발생할 수 있다.    혈성 설사가 있는 모든 환자에서 일단 이질과 대장균 O157을 의심해야 하며 우리나라의 경우는 아직 대장균 O157에 의한 혈성설사의 보고가 흔하지 않으므로 이질을 먼저 생각하여야 한다. 확진은 대변이나 직장도말에서 균을 분리하는 것으로 검체를 채취한 뒤 즉시 배양해야 검출율이 높으며 양성률이 낮으므로 3일 연속으로 배양해야 한다. 선택배지인 shigella-salmonella배지를 이용한다.    치료로서 일단 충분한 수분 공급을 공급하며 항생제는 중증의 환자들에게만 투여한다. 미국의 경우 ampicillin이나 Bactrin 5일간 치료가 권유되나 근래 내성균이 출현하여 amoxacillin은 효과가 없다고 보고되고 있고 한국에서는 ampicillin에 내성인 균주가 많다. ciprofloxacin등의 fluroquinolone은 매우 효과적인 치료제이나 소아에선 금기이며 ceftriaxone을 대체약제로 사용할 수 있다. dysentery형에서는 위장관 운동 길항제는 권장되지 않는다. 사람간의 전파가 용이하며 2차 발병율이 높아 집단 발생의 경우 관리가 매우 어려워 집단유행의 경우 손씻기, 보건상의 조처, 음식물 취급과 준비의 관리, 감시 등이 예방의 첫단계이다.   7. 여행자 설사 여행력이 중요하며 아시아나 아프리카, 중앙/남아메리카 여행객의 20~50%가 설사를 경험한다. 대개 위험지역 도착 3일에서 2주 사이에 발생하나 대개 발병 1~5일 후 저절로 소실되는 경우가 많다. 이는 장독소생성 대장균(ETEC)에 의한 경우가 많으며 장독소 생성 대장균이 전형적인 분비성 설사를 일으키는 환자들에서 가장 흔하게 분리되는 균주이다.   대부분의 여행자 설사의 장독소 생성 대장균은 적절한 수액공급과 bismuth제제나 위장관운동 길항제로 효과적으로 치료할 수 있으나 항생제 사용으로 유병기간을 3~4일에서 24시간~36시간 정도로 줄일 수 있다. 대개 fluoroquinolone인 ciprofloxacin을 경구로 하루 500~750mg씩 1회 투여로 충분하며 dysentery증상을 보이는 심한 경우 3일간 투여하면 비싼 해외 여행을 냄새나는 시골 화장실에서 보내는 비극을 단축할 수 있다.     결 론   대개 급성 설사를 동반하여 병·의원을 찾거나 응급실을 찾는 사람들을 마주하면 빠른 증상의 완화를 위해 무슨 치료라도 해 주고 싶은 것이 인지상정이고 더군다나 의사라면 더욱 그러하리라. 하지만 무분별한 항생제의 사용은 전혀 환자의 경과를 단축시키지 못할뿐더러 오히려 내성균주의 출현으로 장차 모든 항생제에 듣지 않는 위장관계 감염을 만들어 내는 결과를 초래할 지도 모른다. 더군다나 전혀 적응증이 되지 않는 병에 대해 항생제를 투여할 경우 정상적인 위장관의 상재균이 몰락하면서 더욱 심한 설사를 초래할 수 있으며, 갑작스러운 균의 파괴로 지나친 독소가 한꺼번에 몰려나와 환자를 사망에 이르게 할 수도 있다.     장독소에 의해 일어나는 식품 매개 중독증의 경우 대부분의 섭취된 균은 위에서 위산에 의해 제거된다고 한다. 혹시 약에 의해 행여 위궤양이라도 생길까봐 세심하게 배려를 하고 있다면. 어찌보면 환자를 치료하는 것보다는 자기만족에 사로잡힌 것이 아닐까 싶다. 또 생각해 보면 어린 시절 소풍에서 화장실을 들락날락하던 것 또한 즐거운 유년시절의 추억 아니던가.   [출처 : DiaTreat Vol.3  No.3]