[비뇨기과] 다양해진 노인성 전립선의 치료요법

홍성준 연세대 의대 세브란스병원 비뇨기과 Sung-Joon Hong, M.D. & Ph.D. Dept. of Urology, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine

머리말   전립선질환은 중년 이후 남성에게서 많이 나타나는 고혈압, 당뇨병 등의 성인병과 더불어 가장 흔한 질환으로 방광 아래 요도를 감싸고 있는 살구만한 장기인 전립선의 비대, 염증 또는 종양 등이 대표적인 질병이다.   누구에게나 생길 수 있고, 전립선질환 중 대다수를 차지하는 전립선비대증은 일반적으로 50세 이후 증상을 나타내기 시작한다. 국내 통계청 자료에 의하면 우리나라 50세 이상 남자의 수는 1995년 약 380만명에서 2000년도에는 430만명으로 급격한 증가를 보이고 있다. 통상적으로 community-based study에서 전립선증상 빈도가 50% 선임을 감안하면 200만명 이상이 증상을 가지고 있을 것으로 보이며, 이중 약 20%인 40만명 정도는 치료를 요할 것으로 판단할 수 있다.   그러나 실제 관리를 받는 환자는 국내 병원진료 통계를 이용하면 이들 중 10%에 해당하는 4만명 정도일 것으로 추정되므로 아직 많은 이들이 상태에 따라 적절한 관리가 지속적으로 필요함에도 불구하고 자신의 증상을 단순한 노화현상으로 여기고 치료시기를 놓치는 경우가 많음을 알 수 있다.                                                            또한 선진국형 질환으로 알려진 전립선암의 경우도 발병률은 92년에 인구 10만명 당 3.99명의 환자가 발생했으나 증가추세가 계속 이어져 지난 99년도에는 전체 남성 암발생률 8위를 차지했고, 최근 수년간 남성암 중 가장 발병률 증가가 빠른 것을 볼 수 있다. 특히 전립선암은 서구화된 식단 및 생활환경과 밀접한 관계가 있는 것으로 알려져 있으며, 연령에 따라 위험도가 증가하는 만큼 이미 노령화사회에 진입한 한국사회에서 향후 대표적 질환으로 발현할 가능성이 높을 것으로 추정된다.   이 글에서는 향후 남성에서 건강 뿐만이 아니라 삶의 질적 측면에서 중요한 위치를 차지할 것으로 판단되는 전립선 질환 중 우선 전립선비대증에 대해 알아보고자 한다.     전립선비대증의 병태생리   전립선은 방광 바로 아래에 위치하는 작은 살구만한 크기의 장기로 정액 성분의 일부를 분비한다. 선조직과 간질로 이루어져 있으며 남성홀몬에 의해 성장 조절을 받는다. 구조는 중심대, 말초대, 이행대 및 전부섬유근간질로 나눌 수 있다.   전립선비대증은 이행대에서 발생하며, 전립선암은 주로 말초대에서 발견된다. 우리나라 50대 이상 남자의 전립선 평균 크기는 50세 이후 약 20 cc 정도이나 증상을 동반한 전립선비대증의 경우 대개 40 cc 내외인 경우가 가장 많고 드물게는 100 cc 이상을 보이기도 한다. 그러나 크기와 증상이 반드시 비례하지는 않는다.                                             1. 나이에 따른 배뇨관련 신체 변화 전립선에서 결절이 형성되는 조직학적 변화는 이미 30대 초반부터 나타나며 50대 이후에는 약 60% 이상에서 관찰된다. 또한 방광근육의 불안정성이 증가하고, 수축력의 저하를 보이게 되며, 신경반사에 의한 요도괄약근의 이완과 수축조절 기능도 감퇴된다. 연령증가로 인한 복압의 감소는 배뇨를 더욱 어렵게 만드는 요소가 될 수 있다.   2. 전립선비대에 의한 배뇨상태의 변화 나이가 들면서 전립선의 크기가 자꾸 커지는 현상을 의학적으로 ‘전립선비대증’이라 한다(Fig. 1).   그러나 전립선비대증은 임상적으로 전립선의 증대 외에 하부요로증상, 방광출구폐색이 동반된 경우를 가르킨다.   초기 변화로 과증식된 결절에 의해 요도가 압박을 받게 되고, 결절내 평활근은 교감신경에 의해 과도한 수축을 나타내게 된다. 방광배뇨근도 팽창력의 저하와 방광근육의 비후, 간질내 교원질의 침착을 보이게 되고, 이로 인한 수축력의 저하로 잔뇨가 증가한다. 이차적인 배뇨근불안정 현상을 동반하게 되고, 이로 인해 빈뇨, 급박뇨, 야간빈뇨를 나타낸다. 그러나 이같은 증상은 요로감염, 요로결핵, 방광상피내암, 방광결석으로도 일어날 수 있으므로 감별이 필요하다. 후기에는 지속적인 폐색으로 방광육주가 형성되고 만성적인 배뇨곤란이 일어나게 된다. 지속적인 요폐와 관련된 합병증은 방광결석, 방광게실, 요로감염, 신우신염, 및 신기능 저하를 들 수 있다.   3. 전립선비대증 환자에서의 급성요폐(표 1)      전립선비대증의 진단   1. 기본검사 1) 문진 :현재의 배뇨 상태, 과거 수술받은 경력, 일반 건강 상태, 치료에 대한 정신신체적 적합성, 증상이 나타난 기간 등이 포함된다. 파킨스씨병, 중풍, 당뇨나 울혈성심부전으로 인한 다뇨, 요도협착의 과거력, 항콜린성, 항우울증 치료제의 사용, 고혈압 동반여부 등도 반드시 확인해야 한다. 2) 증상 평가: 1997년 대한비뇨기종양학회에서 전립선비대증 진료지침을 발간하면서 제시한 국제전립선증상점수표의 한글번역본을 이용할 수 있다(표 2).     방광에 소변이 차 있는데도 갑자기 한방울도 나오지 않는 상태를 ‘급성요폐’라 한다. 전립선비대증을 가진 경우 급성요폐가 올 가능성은 5년내에 3∼5 %에 이른다.   4. 전립선비대증 발생에 영향을 미치는 요인 전립선비대증 발생요인 중 명확한 것은 나이와 정상기능을 가진 고환이 있어야 한다는 점이다. 이외 요인들로는 대표적으로 인종, 국적, 식생활 등을 들 수 있다. 야채, 콩, 두부, 녹차 등을 많이 섭취하는 것이 좋다.     전립선비대증 : 진단 및 치료   전립선비대증 환자 진료는 몇가지 특성을 가지고 있다. 우선 대상이 50세 이상의 남자로 한정되고, 많은 수에서 성인병 즉, 고혈압을 비롯한 심혈관계 질환과 당뇨병, 폐질환들을 동반하고 있으며 그리고 무엇보다도 치료의 목적이 생명보존보다는 환자들의 삶의 질에 기초를 두어야 한다는 점이다. 따라서 정확한 치료대상의 선정, 치료법의 적절한 선택, 그리고 지속적인 환자교육 및 장기적인 관리가 필요하다.     전립선비대증의 진단   1. 기본검사 1) 문진 :현재의 배뇨 상태, 과거 수술받은 경력, 일반 건강 상태, 치료에 대한 정신신체적 적합성, 증상이 나타난 기간 등이 포함된다. 파킨스씨병, 중풍, 당뇨나 울혈성심부전으로 인한 다뇨, 요도협착의 과거력, 항콜린성, 항우울증 치료제의 사용, 고혈압 동반여부 등도 반드시 확인해야 한다.   2) 증상 평가: 1997년 대한비뇨기종양학회에서 전립선비대증 진료지침을 발간하면서 제시한 국제전립선증상점수표의 한글번역본을 이용할 수 있다(표 2).   평가는 0∼7점 사이는 가벼운 증상, 8∼19점이면 중간정도, 20점 이상은 심한 증상으로 구분한다. 중요한 점은 IPSS가 증상의 정도를 나타내는 것이지 그 증상이 전립선비대증에 의한 것인지를 알아보는 검사는 아니라는 점이다.   3) 이학적검사: 직장수지검사는 반드시 시행해야 하며, 하복부를 촉지하여 요폐에 의한 복부팽만 여부를 확인해야 한다. 이외 신경학적 검사도 반드시 시행해야 한다   4) 일반소변검사: 요로감염 여부 감별과 비정상적 소견에 대한 추가적 진단을 결정한다.   5) 혈청 크레아티닌 측정: 전립선비대증 환자중 약 10%에서 신장기능저하가 발견된다. 내과적 질환 동반 가능성을 유의해야 한다.   6) 혈청 전립선특이항원(PSA) 측정: 전립선암의 지표로 측정방법에 따라 차이가 있으나 일반적으로 정상치를 4 ng/ml 이하로 잡고 있다. 전립선비대증 환자의 약 1/4 가량에서는 4 ng/ml 이상의 비정상적인 혈청 PSA 상승이 관찰되며, 이에 대한 전문적인 감별이 필요하다. 약물요법 중 5알파 환원효소억제제를 사용하는 경우 PSA의 변화를 가져올 수 있다.   7) 요속검사: 요속측정에서 가장 중요한 지표는 최대요속이며, 최소한 환자가 150 ml 이상의 소변량을 보인 경우에만 의의가 있다. 최대요속이 15 ml/초 이하면 폐색으로 생각할 수 있지만 대상이 고령(70·80대)이면 정상범위를 10∼15 ml/초로 판정하기도 한다.   8) 잔뇨 측정: 치료를 시행한 환자의 추적검사로 유용하다. 일반적으로 250 ml 이상의 잔뇨가 있는 경우 보존적 치료에 실패할 가능성과 급성요폐 가능성이 높다.   2. 전문검사 이외 전문검사로 1) 방광압력/요속검사 2) 경직장전립선초음파촬영술 3) 배설성요로조영술 및 복부초음파검사 4) 방광경검사가 있으며, 필요한 경우 선별적으로 시행한다.   전문적인 진료를 요하는 경우는 증상이 매우 심하거나 요속이 많이 감소된 경우, 혈뇨, 급성요폐, 반복적인 요로감염을 보일 때, 하복부에 촉지되는 방광팽만을 보일 때 등 전립선비대증의 합병증을 동반한 것으로 판단되는 경우와 또는 혈청 PSA가 4 ng/ml 이상이거나 직장수지검사에서 딱딱한 결절이 촉지될 때 등 전립선암의 감별이 필요한 경우로 구분할 수 있다.     전립선비대증의 치료   1. 치료전 고려 사항 1) 치료에 대한 이해와 관심도를 높이는 것은 환자의 장기적인 관리 측면에서 가장 중요한 부분이다. 2) 환자의 선호도는 치료법 선택의 중요한 결정요인이다. 3) 치료효과와 위험도의 관계를 고려한 선택이 필요하다.   2. 치료 방법 1) 대기요법 증상이 경한 환자와 일부 중등도의 증상을 보이나 별로 불편해 하지 않는 환자에서는 일명 대기요법이 적용될 수 있다. 대개 전립선의 비대가 있지만 증상점수가 7 이하인 경우가 해당된다. 이와 같은 환자는 다음의 사항들을 주지시켜야 한다. - 주기적인 관찰 계획 - 향후 예측되는 배뇨상태의 변화 - 적절한 생활자세 (저녁시간에 과다한 음료섭취를 피하는 등) - 연 1∼2회 증상평가, 문진, 혈액과 소변검사 시행 - 연 1회 혈청전립선특이항원 측정   2) 약물요법 약물요법은 기존의 치료방법 중 실제 효과에 비해 환자들의 상대적인 만족도가 가장 높은 방법이다. 약물요법의 일차적 대상으로는 ① 경도 또는 중등도의 증상을 동반한 전립선비대증 환자, ② 심신장애로 수술이 불가능한 환자, ③ 수술치료를 원하지 않는 경우, ④ 전립선의 크기가 정상범주라 하더라도 하부요로증상을 보이는 환자가 해당된다. 현재 임상에서 사용하는 중요한 약제로는 알파1-아드레날린성 수용체 차단제인 테라조신, 독사조신, 탐술로신과 5알파환원효소억제제인 피나스테라이드를 들 수 있다.   a. 알파차단제 알파차단제는 방광경부 및 전립선평활근의 수축을 억제하여 기능적 폐색을 이완시킴으로써 요도를 통한 소변의 배출이 잘 되도록 하고, 하부요로증상을 완화시킨다. 전체적인 호전 가능성은 75%에 이른다.   치료 2주 이내에 대개 호전이 있고, 3∼6개월 이상 복용후 최대 효과를 얻을 수 있다. 초기 치료에 효과를 보인다면 4년 이상의 장기 치료에도 효과가 유지됨을 볼 수 있다. 일부 알파차단제는 고혈압 치료제로도 사용이 가능하다. 국내에서도 전립선비대증 환자중 약 40%가 고혈압이 동반되어 있어서 치료에 이중 효과를 얻을 수 있다.   급성요폐가 있는 환자에서 도뇨관 유치후 일정기간 알파차단제를 사용하여 배뇨를 유도하는 수가 있으나, 환자의 상태에 따라서는 수술등 추가 조치를 요하는 경우가 많다.   알파차단제는 현재 전립선비대증에 대해 환자들을 가장 만족스럽게 치료할 수 있는 안정성이 높은 약품이다. 그러나 치료받은 환자중 13∼39%가 5년내에 실패를 경험하게 된다. 따라서 만일 초기 3∼4개월의 치료에서 환자가 만족을 하지 못하거나, 객관적으로 증세가 호전되지 않는 경우 다른 치료를 고려하는 것이 좋다. 부작용은 주로 알파차단제의 심혈관계 및 신경계에 대한 영향 때문이며 피로, 어지러움, 두통, 기립성 저혈압이 발견된다.   이 경우 약 용량을 줄이거나 취침전에 복용함으로써 빈도를 줄일 수 있으며, 대부분 복용기간이 경과함에 따라 부작용이 감소하는 경향을 볼 수 있다. 부작용은 용량에 비례하고, 치료효과 역시 용량과 비례한다. 테라조신과 독사조신 모두 1일 4 mg 정도가 가장 보편적인 용량으로 생각되고, 효과가 기대만큼 못 미치는 경우에만 개인적인 증량을 시도한다.   부작용을 줄이기 위해 대부분 처음 1주간은 1∼2 mg을 쓰고, 부작용이 없는 경우 4 mg으로 증량시키는 것을 원칙으로 한다. 복용시간은 부작용 경험을 줄이기 위해 취침 1시간전 복용을 권유하고 있다. 반면 탐술로신은 타약제와 달리 이론적으로 전립선에 선택적 효과를 보이므로 심혈관계 부작용을 최소화 할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 일일 0.2 mg 투여를 원칙으로 하나 경우에 따라 0.4 mg이 필요한 경우도 있다.   b. 5 알파 환원효소억제제 5 알파 환원효소를 억제하면 남성홀몬에 의해 증식된 전립선조직을 퇴화시킬 수 있다. 대표적 약물인 피나스테라이드의 효과는 6개월 이상 복용시 전립선비대증 환자의 2/3 이상에서 전립선 크기를 평균 20∼30% 정도 감소시킨다. 피나스테라이드의 효과는 일반적으로 치료후 12개월에 가장 크며, 일단 효과가 있는 환자에서는 4년 이상 지속된다. PSA도 치료 6∼12개월후 50% 정도 감소한다.   따라서 이 치료를 받는 환자는 PSA치를 2배로 생각해야 한다. 최근 전립선의 크기가 큰 환자들에서는 급성요폐의 가능성을 줄이기 위한 예방적 투여가 시도되고 있다. PSA가 정상치보다 높은 경우 동반된 암가능성 등 원인을 감별한 후 사용하도록 한다. 부작용은 3∼5%에서 성욕감퇴, 발기저하가 나타나며 약물복용을 중단하면 회복된다. 일부에서는 사정액의 양이 감소할 수 있으며, 복용후 정액으로 배출되므로 임신가능성이 있는 경우에는 콘돔을 사용하고 임산부는 이 약물을 피해야 한다.   c. 식물추출물 다양한 식물추출물들이 특히 독일 등 유럽국가와 일본, 중국에서 개발이 되어 전립선비대증 치료에 사용되고 있으나 뚜렸한 실험적 근거가 제시되지 못하고 있다는 점과 상대적으로 미약한 치료효과 때문에 전문 치료제로서는 별로 사용되지 않는다. 그러나 상대적으로 부작용은 다른 약물에 비해 적은 것으로 알려져 있다. 대개 이 계통의 약물들은 완전히 규명되지 않은 복합적인 작용기전을 가지고 있다.   3) 최소침습적 치료법 최소침습적치료법은 약물과 수술적 치료의 단점을 보완하는 방향으로 개발이 활발하게 이루어지고 있으며, 종래의 수술적 방법보다 안전하고, 효과면에서는 최소한 전립선절제술과 유사한 결과를 얻는것을 목적으로 한다. 그러나 아직까지 비용-효과면에서 볼 때 뚜렷한 장점이 없으며, 장기적인 효과의 지속성 여부도 미지수이다. 최근 이용 또는 개발되는 종류에는 풍선확장술, 전립선부요도 스텐트유치, 열치료법, 레이저 전립선소작술, 전기기화술, 경요도적침소작술, 고강도집속형초음파술 등이 있다.            4) 수술요법 경요도전립선절제술을 비롯한 수술적 요법은 아직까지 전립선비대증의 치료에 가장 표준적인 치료이다. 필요한 경우라면 이를 시행하는 것을 주저할 필요가 없으며, 1차 진료에서 수술적 치료의 적응증이 된다고 판단되면 즉시 전문의에게 의뢰해야 함은 두말할 필요가 없다. 치료시기가 늦어지면 방광기능의 저하로 어떠한 수술적 방법도 환자에게 도움을 줄 수 없기 때문이다.   증상 그 자체나 전립선의 크기가 수술을 결정하는 선택의 기준이 되지는 않는다. 수술적 치료의 적응증으로는 급성요폐가 재발된 경우, 상부요로계의 확장 소견, 방광 결석 또는 게실, 반복적인 요로감염, 전립선부위의 출혈 동반, 매우 심한 하부요로 자극증상 및 일정 기간의 약물요법에 반응을 하지 않을 때가 해당된다. 대표적인 수술 방법으로는 경요도절개술(TUIP), 경요도절제술(TURP) 및 개복적출술을 들 수 있다.   5) 주의점 무엇보다 50세 이상의 남자라면 정기적인 검진을 통해 자신의 상태를 살피는 것이 전제되어야 하며 지나친 이뇨제 복용 또는 음주는 과도한 방광팽창에 인한 급성요폐로 이어지는 만큼 주의해야 한다. 또한 특히 요즘과 같은 경우 기관지계통 감기약의 복용과 추운 날씨에 갑자기 노출이 되는 것은 피해야 한다.   또한 전립선비대증은 기름지고 육류중심의 서구식 식단도 관련이 있는 것으로 보고 있어 평소 야채나 콩류 및 녹차 등을 즐겨 먹는 것이 좋으며 지나친 스트레스를 피하는 것도 방광기능의 보존을 위한 좋은 예방법이다. 아울러 고혈압과 전립선비대증의 연관성은 아직 확실히 밝혀진바 없지만 고혈압을 동반한 환자의 증상이 정상 혈압의 환자보다 병세의 심각도가 높은 것으로 보이며, 당뇨는 방광수축력의 저하로 배뇨가 더욱 어렵게 되는 요인이 되므로 철저한 관리를 요한다.   결 론   과거 전립선비대증의 치료는 경요도전립선 절제술을 비롯한 수술적 치료가 주를 이루어 왔으나 최근의 다양한 약물요법의 개발과 최소침습적 치료법의 개발로 환자들의 선호도와 치료방법의 적정성, 환자의 상태 등 다양한 결정요소를 이해하고 적용해야 할 입장이 되었다. 따라서 환자의 객관적인 향상 뿐만이 아니라 더 나아가 삶의 질적 측면도 고려되어야 한다.   그동안 진단법의 발달로 환자들에게서 보다 많은 중요한 정보를 얻을 수 있었으나 아직까지도 애매모호한 부분이 많으며, 전립선비대증의 치료에 대한 발전은 속도가 상대적으로 빨라 검증되지 않은 많은 부분을 남겨놓고 있어서 이에 대한 전문가의 철저한 검증이 요구된다고 하겠다. 앞으로 배뇨장애에 대한 프로그램을 더욱 강화하고, 진료대상자의 선별적, 단계적치료를 시행함으로써 보다 많은 남성에서 중년 이후 삶의 질적인 면을 향상시켜줄 수 있다면 환자 개인뿐만 아니라 사회-경제적 측면에서도 상당히 중요한 일이 아닐 수 없다.   [출처 : DiaTreat Vol.2 No.2]