[마취통증의학과] 수술 후 오심구토의 예방과 치료

김 동 희 단국대 의대 마취통증의학과 Dong-Hee Kim,M.D. & Ph.D. Dep. of Anesthesiology, Cheon An Hospital, Dankook University College of Medicine

서 론   수술 후 오심구토(postoperative nausea and vomiting: PONV)는 수술 후 통증자가조절(patient-controlled analgesia: PCA)을 받는 환자의 40%, 부인과 수술 환자의 72%, 소아 사시교정술 환자의 41~88%, 균형마취 환자의 38.1%, 복강경 수술 환자의 40~77%에서 발생된다.   그러나 PONV는 이렇게 높은 발생률에도 불구하고 의사의 무관심과 환자들의 인식부족으로 그 발생이 제대로 파악되지 못하고 있는 경우가 많고, 효과적인 치료 및 예방약이 있는데도 불구하고 그 사용에 대하여 인색하거나, 잘못된 선입견을 갖고 있는 경우도 많다.   따라서 아직 우리나라에서는 이에 대한 활발한 치료 및 예방이 이루어지지 못하고 있는 실정이다. 그러나 한 외국통계에 따르면 수술 후 환자의 31%가 구토를 호소하며, 수술 후 회복실에서 호소하는 첫번째 주요 증상 중의 하나가 오심이었다. 따라서 의료인들이 미처 알지 못하는 상태에서 많은 환자들이 PONV를 경험하고 있으며, 이에 대한 적절한 치료와 예방이 환자들의 수술 만족도 증진에 커다란 효과를 줄 수있다.                                  예 방    PONV의 유발요인으로는 환자 자신의 특성, 수술의 종류, 사용약물 등이 있는데, 이 중 환자의 특성상 비만, 불안, 젊은 연령, 여자, 평소 차멀미 증상, 수술 후 보행 등의 요건을 갖춘 경우 PONV의 발생률이 높아진다.   수술의 종류에 따른 요인으로는 복부수술, 뇌수술, 복강경 수술, 중이수술, 복식전자궁적출술, 안과수술(특히 사시수술)이 있으며, 사용약물로는 아편양제제, anticholinesterase, etomidate, 흡입마취제, N2O 등이 PONV 발생률을 높인다. 기타 저혈압, 저혈당, 만성 신부전, 장폐쇄, 위확장, 통증, 저산소증의 발생 시에도 PONV가 발생되고, 당일 수술 환자의 경우 조기 보행을 실시하므로 입원 환자에 비하여 발생률이 높다. 특히 당일 수술 시 PONV는 환자의 불쾌감을 증가시켜, 양질 의료에 대한 기대감을 감소시킬 뿐 아니라 음식의 섭취, 퇴원 및 정상활동으로의 복귀를 지연시킨다. 또한 경우에 따라서 원치 않는 입원을 하게되는 주된 요인이 될 수 있기 때문에 PONV의 예방이나 치료가 매우 중요하다.    PONV의 발생은 환자의 수술에 대한 만족도를 떨어뜨리고, 환자가 회복실에서 머무는 시간이 연장되어 이로 인한 처치 및 약물 투여가 증가되어 의료 경비가 상승된다. 따라서 이에 대한 치료보다는 예방이 더 중요하다고 볼 수 있다. PONV의 예방으로 의료의 질이 상승되어 병원에 대한 인지도가 상승되며, 의료진의 업무가 감소되고, 회복실의 정체 현상도 감소될 수 있다.   또한 최근 수술 후 통증치료의 목적으로 PCA 사용이 보편화되고, 그 효과와 환자의 만족도가 인지되고 있으나, 아편양제제의 지속 주입에 따른 PONV 발생율이 높아, 사용되는 아편양제제의 종류에 관계없이 PCA를 중단하게 되는 경우가 발생되는데, 이때 의사가 적절한 약물로써 PONV 발생을 예방하거나 치료해줄 수 있다면 PCA의 효과와 만족도가 더욱 증가될 것이다.     치 료   Ondansetron은 수술 후 및 암환자의 화학요법과 방사선 치료시 발생되는 오심구토를 억제할 뿐만 아니라, PCA시에도 morphine과 혼합정주하는 경우 morphine으로 인하여 발생되는 PONV를 효과적으로 감소시킬 수 있다. 이는 ondansetron이 5-hydroxytryptamine3(5-HT3) 수용체를 선택적으로 길항하는 serotonin 길항체로서 미주신경 말단, 위장관점막이나 화학수용체 유발영역에 작용하여 오심구토를 억제하기 때문이다(Fig. 1).   또한 ondansetron은 dopamine, histamine, cholinergic, adrenergic 수용체에 대한 활동력이 없어, 다른 항오심구토제에 비하여 약물사용에 따른 부작용 발생이 거의 없다는 장점을 지닌다. Ondansetron은 주로 간에서 대사되며, 반감기가 2.8 ± 0.6 시간으로 수술 후 4 mg의 투여가 PONV 예방에 적절하다고 보고되었다. Ondansetron의 작용지속 시간에 대한 보고에서 마취 유도전 정주한 ondansetron 4 mg이 복강경 또는 개복술을 이용한 부인과 수술이나 담도 수술 후 48시간 동안 droperidol 2.5 mg과 동등한 항오심 및 구토 효과를 보였으므로, 실제 ondansetron의 임상적 작용시간은 예상보다는 상당히 오래 지속된다는 것을 알 수 있으며, 많은 연구에서 24시간 정도의 효과지속을 보였다.    수술 후 ondansetron 4 mg을 PCA 시행전 투여하면, PONV 발생과 항오심구토제의 추가 사용량을 감소시킬 수 있으며, 수술 후 부하량으로 ondansetron 2 또는 4 mg 투여 후 동량을 PCA에 첨가하여 지속 주입하는 경우에도 PONV 효과가 우수하다고 보고되었다. 부인과 수술 환자의 마취유도 직전 ondansetron 4 mg을 정주함으로써 수술 후 24시간 동안의 PONV 발생이 42%에서 27%로 감소되었으며 일반외과 복부수술 환자의 경우에도 마취유도 직전 ondansetron 4 mg을 정주하여 수술 후 오심을 42.7%에서 23.9%로, 수술 후 구토를 35.2%에서 15.4%로 감소시킬 수 있었다.   뇌의 천막하 수술시 피부 봉합 1시간 전에 ondansetron 4 mg을 투여함으로써 술후 24시간 동안의 PONV 발생을 50%에서 10%로 감소시키고, 추가 항오심구토제 투여를 45%에서 10%로 감소시킬 수 있었다. 또한 개두술 경막봉합시 정주된 4 mg의 ondansetron은 술후 24시간 동안의 PONV 발생을 39%에서 11%로 감소시켰다는 보고도 있다. Butorphanol과 ketorolac을 이용한 PCA를 시작하기 직전 4 mg의 ondansetron을 정주하여 오심 발생을 75%에서 45%로, 구토 발생을 40%에서 10%로 감소시킬 수 있다. 또한 2% lidocaine과 fentanyl 50 ug을 이용한 경막외 마취시 분만 직후 예방적으로 투여한 ondansetron 4 mg은 수술 후 오심 발생을 45%에서 10%로, 구토 발생을 15%에서 5%로 감소시켰다.    Ondansetron의 일회 투여시 성인에서 4 mg, 소아에서 0.1 mg/kg 정주가 상용량이나, 과거력상 PONV나 멀미 증상이 있었던 경우에는 상기의 상용량만으로 수술 후 24시간 동안의 PONV를 예방할 수 없으므로, 필요에 따라 증량이 필요하다. 부인과 복강경 수술시 8 mg의 ondansetron 정주가 커다란 부작용없이 수술 후 오심을 67%에서 48%로, 수술 후 구토는 37%에서 18%로, 추가 항오심구토제 투여는 49%에서 34%로 감소시켰다는 보고가 있다.   또한 8 mg, 16 mg의 ondansetron 정주로 PONV를 71%에서 56%, 61%로 감소시킨 보고도 있는 만큼 일회 투여량을 8 mg으로 보고한 예도 상당수가 있다. 소아의 경우 사시수술에서 마취유도 직후 ondansetron을 0.075, 0.1 mg/kg 투여하여 PONV를 83%에서 30%로, 0.15 mg/kg 투여하여 27%로 감소시켰으며, 편도선 수술시 0.1 mg/kg의 ondansetron 투여로 수술후 구토 발생을 53%에서 40%로, 오심 발생을 49%에서 36%로 감소시켰다는 보고가 있으므로, 0.1 mg/kg을 전후로 한 범위 내에서의 투여가 적절하다고 본다.    저자의 경우에는 PONV 발생률이 높은 수술 환자를 대상으로 하여, 이중 PCA를 실시하지 않는 환자는 마취종료시 ondansetron 4 mg을 정주하고, PCA 시행 환자는 마취종료시 4 mg 정주후, 8 mg을 대략 2일간의 진통제 투여량이 포함된 PCA 약물에 혼합하여 투여함으로서 평소 40% 정도에 이르던 PONV 발생을 5% 미만으로 감소시켰다.    Ondansetron 투여시기에 대한 연구 발표 결과는 상당히 다양한데, 부인과 수술환자에게 마취전 전처치로 16 mg의 ondansetron을 복용시킨 결과 마취회복 후 1시간 이내의 PONV가 52%에서 17%로, 마취회복 후 24시간내의 PONV가 67%에서 29%로 감소되었으며, 4 mg의 복용시에도 PONV의 발생율이 50%에서 26%로 감소되었다. 소아환자에게도 0.1 mg/kg의 ondansetron을 전처치로 복용시켜 PONV를 감소시킬 수 있다고 보고되었고, 이비인후과 수술의 환자를 대상으로 ondansetron 투여시기에 따른 항오심효과를 관찰한 논문에서는 마취유도시 투여에 비하여 수술 종료시 투여에서 수술 후 추가 항구토제 투여 요구 빈도수가 64%에서 36%로 감소됨을 보였다. 그러나 ondansetron의 투여시기를 달리하여도 그 효과의 차이가 없다는 보고도 상당수 있어, 적절한 투여시기에 대한 결론은 아직 내리기 어렵다.    Ondansetron의 경막외 투여에 대해서는 아직 발표된 논문이 없는데, 저자의 경우에는 수술 후 경막외 통증자가조절을 실시할 환자에서는 경막외 마취 직후 ondansetron 4 mg을 일단 정주하여 경막외 마취로 인한 혈압저하 발생으로 나타날 수 있는 오심, 구토 증상을 경감시키고(제왕절개를 실시하는 산모의 경우에는 분만 직후에 투여), 8 mg은 경막외로 투여되는 PCA 약물에 혼합하여(대개 수술 후 2일간 용량) 투여한다.  Ondansetron 특징 중의 하나는 소아에서도 안전하게 사용할 수 있다는 점인데, 특히 PONV 발생률이 높은 편도선 수술, 사시 수술, 치과 수술시에는 0.1~0.15 mg/kg을 마취유도 직후 투여하여 PONV를 효과적으로 감소시킬 수 있다. 특히 편도선 수술 후 PCA를 실시하는 경우에는 PONV 발생률이 더욱 증가되기 때문에 ondansetron의 병용투여가 필수적이다.    그러나 PONV를 성공적으로 예방하기 위해서는 한가지 약물에 의존하기 보다는 ondansetron과 dexamethasone의 병용투여와 같이 적절한 약물들의 배합사용으로 약물의 장점을 최대한 살리면서, 부작용을 감소시키는 것이 유리하고, 수액공급을 적절히 하고, 가능한 아편양제제의 사용을 제한하며, 수술 후 통증치료를 적극적으로 실시하는 것이 중요하다. 또한 PONV의 발생 가능성이 높은 환자나 수술에서는 마취제의 선택을 신중히 하고, 적정량의 ondansetron을 마취유도시나 수술종료시 예방적으로 투여하도록 한다. 그러나 이러한  예방에도 불구하고 PONV가 발생 시에는 추가용량을 투여하여 적극적으로 이에 대처하는 자세가 필요하다. 나날이 높아만 가는 환자들의 의료에 대한 요구와 기대에 부응하기 위해서, 의사들은 환자들의 선호도와 기대가 무엇인지 인식하고 이에 따라 질 높은 적절한 의료행위를 제공하여야만 한다.   이를 위해서는 항상 환자의 관심사와 불편사항에 귀를 기울여야 하는데, 수술 후 환자의 가장 큰 관심사가 통증과 PONV인데도 불구하고, 현재까지 통증은 만족할만한 수준으로 조절되고 있으나 PONV는 완전히 해결되지 못하였다. 그러므로 외과의사와 마취과의사 모두 PONV의 예방과 치료에 관심을 기울여야 하겠다.   [출처 : DiaTreat Vol.3, No.1]