‘모든 질병 보장’에 현혹…보험 피해 급증

상당수 질병 보장 대상 제외 ‘보험금 미지급’

민간 건강보험 관련 상당수 질병이 보장대상에 해당되지 않아 보험금을 지급 받지 못하는 피해 사례가 빈발한 것으로 조사됐다.
 
한국소비자보호원은 2003년 1월부터 2006년 3월까지 접수된 질병보험 관련 피해 구제 121건을 분석한 ‘질병 관련 보험 소비자 피해 실태 조사’를 통해 이 같은 결과를 발표했다.
 
조사결과와 관련, 피해구제 121건 가운데 ‘진단 받은 질병이 약관 보장대상에서 제외돼 보험금 지급이 거절된 사례’가 40.5%(49건)로 가장 많은 것으로 파악됐다.
 
아울러 ‘수술 후 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절된 사례’가 32.2%(39건)로 나타났으며, ‘직접적인 치료를 목적으로 한 입원·수술이 아니라며 보험금 지급이 거절된 사례’가 13.2%(16건), ‘담당의사의 진단내용을 불인정한 사례’ 5.7%(7건)이 각각 그 뒤를 이었다.  
 
[표1] 질병보험 관련 소비자 피해 유형(2003.1~2006.3)
(단위:건, %)





구  분

생명보험

손해보험

공제

계


진단받은 질병이 약관 보장대상에서 제외

41(46.6%)

4(15.4%)

4(57.1%)

49(40.5%))


수술에 대한 보험금 지급 거절

26(29.5%)

12(46.2%)

1(14.3%)

39(32.2%)


직접적인 치료목적의 입원․수술이 아니라며 보험금 지급 거절

8(9.1%)

7(26.9%)

1(14.3%)

16(13.2%)


담당의사의 진단내용 불인정

6(6.8%)

1(3.9%)

-

7(5.7%)


기   타

7(8.0%)

2(7.6%)

1(14.3%)

10(8.3%)


합   계

88(100.0%)

26(100.0%)

7(100.0%)

121(100.0%)
 
특히 이번 조사결과에서는 수술을 받고서도 수술로 인정 받지 못하는 데 따르면 분쟁이 빈발한 것으로 분석됐다.
  
소보원의 이번 조사결과에 의하면 보험회사가 ‘수술’에 대한 해석을 지나치게 좁게 해석하거나, 의료기술의 발달을 반영하지 못한 비현실적인 기준을 적용해 보험금을 지급 받지 못하는 사례가 많은 것으로 나타났다.
 
가령 ‘용종절제술’ 등 의료기술의 발달로 입원을 필요로 하지 않은 수술이 늘어나고 있음에도 불구하고, 입원을 전제로 한 수술만을 보험금 지급대상으로 하는 경우 등이다.
 
또한 ‘제왕절개술’, ‘편도선 적출술’과 같이 보다 대중적인 수술은 보험금 지급 대상에서 제외시키고 있는 경우가 많아, 수술 후 보험금을 지급 받지 못하는 사례가 많은 것으로 보고됐다.
 
소보원은 “일부 보험회사의 경우 마치 모든 질병을 보장하는 듯한 상품명을 사용하거나 상품안내서에 ‘뇌혈관 질환’, ‘부인과 질환’, ‘여성만성질환’ 등 마치 관련 질환 모두가 보장되는 것처럼 표시하고 있어 오인의 소지가 있다”고 지적했다.
 
실제로도 대부분의 보험사가 상당수 질병을 보장대상에서 제외시키고 있고 질병 진단 요건을 지나치게 까다롭게 규정해, 질환으로 보험금을 청구할 시 보험금을 지급 받지 못하는 사례가 많은 것으로 파악됐다.
 
한편 이번 조사결과와 관련, 소보원은 금융감독원 등 관련 기관에 *보험모집안내자료에 소비자 오인 소지가 있는 포괄적인 병명 대신 구체적인 병명으로 기재 *뇌혈관질환 등 중대한 질병에 대한 보험회사의 진단요건 완화 *의료기술의 발달을 반영한 보험금 지급기준 개선 및 약관 개정 등을 건의할 방침이다.

 
최지현 기자([e-mail])